Alkoholideliriumin tunnistaminen ja hoito

1. Alkoholideliriumin tunnistaminen ja hoito Antti Mikkonen Psykiatrian erikoislääkäri Päihdelääketieteen erityispätevyys Ylilääkäri, Kaarinan Mielenterveys- ja päihdeyksikkö

2. Delirium tremens = “trembling madness” = komplisoitunut alkoholivieroitusoireyhtymä = kansanomaisesti juoppohulluus

3. Tilastotietoa • Alkoholin suurkuluttajia (henkilöitä, joille alkoholinkäyttö on terveysriski) on Suomessa noin 500 000. • Tuoreimman arvion mukaan noin 8 % suomalaisista miehistä ja noin 2 % naisista täyttää alkoholiriippuvuuden kriteerit (Terveys 2000). • Suomessa on viime vuosina tilastoitu vuosittain 1500–2000 sairaanhoitojaksoa (Stakes) ja 3–8 kuolemansyytä (Tilastokeskus) ensisijaisenadiagnoosinaalkoholidelirium (F10.4).

4. Alkoholiriippuvaisilla alkoholideliriumin esiintyvyys on arviolta 5–8 %. • Etenkin hoitamattomana tila saattaa olla hengenvaarallinen, jolloin kuolleisuus on noin 15–20 %. • Hoidettunakin alkoholideliriumin liittyvä kuolleisuus on 2–5 % tasolla.

5. Alkoholideliriumin neurobiologia • AlkoholilamauttaahermosolujatehostamallainhibitorisenvälittäjäaineenGABAnvaikutustaGABA‑A‑reseptoreidentoimintaanja • VähentämälläeksitatorisenvälittäjäaineenglutamaatinvaikutustaNMDA‑reseptoreissa (Kiianmaa 2003) • Pitkäaikainenalkoholinkäyttöjohtaatoleranssinkehittymiseenalkoholinlamauttavillevaikutuksille GABA-A-reseptoritväheneeja NMDA reseptoreidenherkkyyslisääntyy

6. Alkoholinkäytönäkillinen lopettaminen aiheuttaa tällöin hermoston »yliaktiivisuustilan», jonkakliinisinämerkkeinäovat • Vieroitusoireet • Kouristelut • Toistuvat vieroitusoireetjohtavat ns. kindling‑ilmiöön(lisääntynyt alttius sairausjaksoille), jonka seurauksena • juomishimojavieroitusoireetvaikeutuvat • alttius kouristuksille sekä alkoholideliriumille lisääntyy

7. Kliininen kuva • Alkoholideliriuminoirekuvalletyypillistä on keskushermostonhyperaktiiviseentilaanliittyen • Sekavuusja levottomuus • elävät ja todentuntuiset näkö- jaääniharhat • psyykkisen voinnin ja tajunnan tasonfluktuointi • Joskusaggressiivinenkäyttäytyminen • Autonomisenhermostonhyperaktiivisuuteenliittyen • huomattavaahikoilua • Vapinaa • Takykardiaa • kuumeilua.

8. Alkoholideliriumoireistokehittyy yleensä 1 – 6 vuorokauden kuluessa runsaan ja pitkittyneen alkoholin käytönvähentämisen tai lopettamisenjälkeen • Henkilöillä, joille on korkea toleranssi, voialkoholivieroitus- tai -deliriumoireitaesiintyämyösverenalkoholipitoisuudenollessavielähuomattavastikoholla • Oireistokestää yleensä 48–72 tuntia, mutta saattaahankalimmillaanpitkittyäjopamuutamanviikonmittaiseksi • Pitkittyneessä deliriumissa pitää erityisesti epäillä muita somaattisia syitä sekavuudelle

9. Niemelä S. Alkoholideliriumin hoito.Erikoislääkäri 2006;16:114-9

10. Potilaan tutkiminen

11. Tilan tunnistaminen • Yleensäalkoholideliriumintunnistamineneituota ongelmia • Vieroitusoireita ja deliriumia kuitenkin komplisoi usein jokin somaattinen sairaus  diagnoosi voi viivästyä • Monet lääkkeet, muut päihteet tai niiden vieroitusoireet voivatvaikeuttaaalkoholideliriumintunnistamista • Vanhuksillaalkoholideliriuminmahdollisuus saattaa jäädä huomioimatta tai sen oireet ovat epätyypillisiä

12. Kliiniset löydökset (Burns ym. 2006) • Sekavuus /desorientaatio (aika, paikka, henkilöt, tilanne) • tietoisuus itsestä ja ympäristöstä on häiriintynyt • ei kykene valikoimaan tai ylläpitämään tarkkaavuutta • puhe on järjestymätöntä • Levottomuus • Hallusinaatiot • harhaluulot • Unettomuus • Ärtyisyys • Kuumeilu • Takykardia (yli100/min) • Verenpaineennousu • Asentonystagmus • Vapina • Hikoilu • Pahoinvointi ja oksentelu • Psykokomotorinenaktiivisuus on yleensälisääntynyt

13. Alkoholideliriumin riskitekijöitä ja anamnestisiatai kliinisiä ennusmerkkejä vieroitusoirepotilailla

14. Oireiden voimakkuudeen arviointi • Alkoholivieroitusoireiden vaikeusasteen arviointiin voidaan käyttää CIWA‑Ar‑asteikkoa • kymmenen arvioitavaa oiretta • täyttämiseen menee lääkäriltä tai hoitajalta aikaa vain 2–5 minuuttia • Arviointiasteikon maksimipistemäärä on 67 • Pistemäärä yli 25 viittaa vaikeisiin vieroitusoireisiin (uhkaava delirium), jolloin tulisi viimeistään aloittaa bentsodiatsepiinihoito

15. Tärkeät esitiedot • Esitietojen saaminen voi jäädä omaisen tai tuttavan varaan • Tärkeitä esitietoja ovat mm. • alkoholinkäytön kesto ja määrä (deliriumpotilailla usein viinapullo päivässä) • viimeinen nauttimisajankohta • aikaisemmat vieroitusoireet ja niihin mahdollisesti liittyneet kouristelut ja sekavuustilat • aikaisemmat katkaisuhoidot • somaattiset ja psykiatriset oheissairaudet • lääkkeiden ja muiden päihteiden kuinalkoholinkäyttö

16. Tärkeät tutkimukset

17. Alkoholideliriumin hoito

18. Hoitopaikan valinta • Lievätjakeskivaikeatvieroitusoireetvoidaanyleensähoitaaavohoidossa tai päihdeongelmaistenlaitoshoidossa • Sairaalaanotetaan potilaat, joilla on • vaikea vieroitusoireisto (uhkaava delirium) • erityisesti jos hoitoa vaativa oheissairaus • Alkoholi deliriumin hoito tulee toteuttaa yleissairaalassa, jossa on mahdollisuudetpäivystysaikaisiintutkimuksiinjaelvytysvalmius(Niemelä 2006, Leppävuori ja Alho 2007, MIELI 2009 – Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma STM)

19. Yleishoito ja seuranta • Somaattiseenyleishoitoonkuuluvat mm. deliriumiin liittyvien nestetasapainohäiriöiden, oheissairauksienjakomplikaatioidenhoito • Tyypillisiäpiirteitäovatdehydraatio (jopa 4–10 litraaensimmäisenvuorokaudenaikana) • Hyponatremia, hypokalemia • Hypomagnesemiajahypofosfatemia • Hypoglykemian ja kuumeen hoitoon on varauduttava

20. Tiamiinin puutteen takia alkoholisti on vaarassa sairastuaWernicke–Korsakovinoireyhtymään • tiamiinia 100 mg lihakseen tai laskimoon kolmena peräkkäisenä päivänä • Tulee antaa ennen annettavaa suonensisäistä glukoosiliuosta • enkefalopatianriskikasvaa, jos potilas saa hiilihydraattipitoista ravintoa tai laskimoon glukoosia ennen tiamiinin aloittamista

21. Lääkehoito • Bentsodiatsepiinit ja niistä erityisesti pitkän puoliintumisajan (20–100 tuntia) omaava diatsepaami soveltuueriasteistenalkoholivieroitusoireidenhoitoon • Deliriumialievempienkinvieroitusoireidenhoidossa on viime vuosina käytetty eniten oireiden mukaista oraalista diatsepaamikyllästyshoitoa • Verrattuna antoon kiintein aikavälein (esim. 4–6 tunnin välein ja lisäksi tarvittaessa) kyllästyshoitoasaaneillaesiintyy • vähemmän deliriumepisodeja • hoitoajat ovat lyhyempiä • Kyllästyslääkitysvoidaantoteuttaa vain valvotussaosastohoidossa.

23. Oma käytäntöni • 20 mg diatsepamimikstuuraa tunnin välein • Kun on saavutettu 100 mg (4-5 tuntia kyllästyshoidon aloittamisesta)  hoitolinjan tarkastus • Potilas rauhoittunut ja nukkuu  kyllästyshoitoa ei jatketa • Potilas rauhoittunut, mutta ei nuku  jatketaan em. ohjeella ad. 200 mg • Potilas rauhaton, oireet voimakkaita  jatketaan 20 mg diatsepaamimikstuuraa + 5 mg haloperidolimikstuuraa tunnin väleinad. 200 mg / 25 mg

24. Jälkihoito • Deliriumkokemuksen läpikäynti potilaan kanssa (PTSD:n kehittymisen mahdollisuus) • Psykoedukaatio • ”Motivoivan kriisin” hyväksikäyttö tilanteeseen havahduttamiseksi ja hoitomotivaation herättämiseksi / vahvistamiseksi • Tarkennettu päihdediagnostiikka • Alkoholiriippuvuuden lääkehoidon aloittaminen • Jatkohoitoon ja seurantaan ohjaaminen