Pr LAFFOSSE Jean-Michel laffosse.jm@chu-toulouse.fr

1. N° 238 – Fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulteDiagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulte Pr LAFFOSSE Jean-Michel laffosse.jm@chu-toulouse.fr Cours Module 13 – Appareil Locomoteur Mardi 11 Septembre 2012

2. Items référence ENC • N° 238Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte • N° 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres

3. Définition • Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet 4 cm

4. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Introduction • Fréquence +++ (les 1ères en fréquence) • Deux tableaux ≠ • Sujets âgés et +++ femmes ménopausées • Traumatisme à basse énergie: chute de leur hauteur • Os fragile • Traitement au cas par cas • Sujet jeune: • Traumatisme à haute énergie (AVP, sport…) • Comminutive et articulaire • Traitement chirurgical +++

5. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Introduction: ATTENTION • À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) • Fracture décollement épiphysaire (Salter II) • Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras

6. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Introduction: ATTENTION • À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237) • Fracture décollement épiphysaire (Salter II) • Fracture du quart distal des deux os de l’avant-bras • Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles

7. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Anatomie descriptive • Glène radiale : • Inclinaison: 25 ° • Antéversion: 10 ° • Radio-ulnaire distale: • Index radio-ulnaire (IRU) distal: - 2 mm • Ligne bi-styloïdienne oblique profil face IRU < 0

8. Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Physiopathologie • Mécanismes lésionnels • Facteurs favorisants (ostéoporose, chute à répétition, haute énergie…) • Types lésionnels: fonction • Mécanismes • Énergie traumatique • Qualité osseuse

9. Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Mécanismes lésionnels • Position lors du traumatismeLors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius  différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme. • Schématiquement :- en hyperextension ou flexion dorsale, les fractures sont à déplacement postérieur.- en hyperflexion ou flexion palmaire les fractures sont à déplacement antérieur.- en inclinaison radiale, les fractures intéressent davantage la styloïde radiale.- en inclinaison ulnaire, les lésions ulnaires sont dominantes.En fait, aucun de ces mécanismes n’est pur  différentes formes cliniques démembrées par CASTAING (1964) : classification radiographique.

10. Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Mécanismes lésionnels • Indirect +++ (95 %) • Chute sur la paume de la main • Mécanisme en compression-extension • Déplacement postérieur • Direct (5 %) • Chute sur le dos du poignet • Mécanisme en compression-flexion • Déplacement antérieur • Inclinaison radiale ou cubitale variable

11. Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Compression-extensionDéplacement POSTERIEUR 95% Rétroversion de la glène Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Inversion de l’index radio-ulnaire distal

12. Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications

13. Introduction/RappelPhysiopathologie Diagnostic Traitement Complications Compression-flexionDéplacement ANTERIEUR 5% Antéversion exagérée de la glène Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne Inversion de l’index radio-ulnaire distal

14. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications CAT devant un traumatisme du poignetcas typique: F de Pouteau Colles • Interrogatoire: • ATCD – main dominante – heure du dernier repas • Notion d’accident de travail • Anamnèse: chute, craquement • Mécanismes lésionnels • SF: douleur et impotence fonctionnelle • Examen clinique • Diagnostic + et ≠ • Complications immédiates

15. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Inspection • Attitude traumatisé du mb > • Déformation: • Dos de fourchette • Main botte radiale • Lésions cutanées (bord cubital) Déformation en dos de fourchette Déformation en main botte radiale

16. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Palpation • Complications immédiates : • Troubles de la sensibilité • Troubles vasculaires: prise des pouls, coloration des doigts … • Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne (signe de Laugier) • Mobilités articulaires - - - Pouls radial Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial

17. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications AVANT tout bilan d’imagerie • IMMOBILISER la fracture ++++ • Glace • Antalgique : • Per os • IV • Surélever le membre • Laisser à jeun • Retirer bagues, montres, bracelets…

18. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Radiographies du poignet

19. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Radiographies du poignet

20. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Radiographies du poignet normales

21. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Arcs de Gilula

22. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Classification (Castaing 1964) Sans déplacement Pas de comminution post. Commin. Post + 3ème fragt Fract en T frontal ou bimarginale Fract en T sagittal Fract cunéenne externe Marginale post Marginale ant Goyrand Fract en croix Fract des 2 os

23. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Type de fracture • Repérer le déplacement principal • Repérer le trait de fracture principal • Rechercher un trait de refend articulaire • Grands groupes de fracture • Fractures extra-articulaires • Fractures à déplacement postérieur • Fracture à déplacement antérieur • Fractures articulaires • Fracture articulaires simple (ex: Fracture cunéenne externe) • Fractures sus-articulaires à refend articulaire • Fractures comminutives • Fractures-luxation marginales

24. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Direction du déplacement Pisiforme en avant du carpe Le pouce est dirigé vers l’avant Concavité palmaire De l’arche métacarpienne

25. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Analyse des traits de fracture • Trait principal: • Métaphysaire transversal (2 cm de l’articulation) • Cunéen externe • Épiphysaire • Traits de refend = trait de fracture propagé à partir du trait principal: • Soit vers l’articulation: trait de refend articulaire • Soit vers la diaphyse

26. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications

27. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure F de Pouteau - Colles Bascule postérieure F de Gérard Marchand

28. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure Fracture de Goyrand Smith

29. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure Fracture cunéenne externe

30. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure

31. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure

32. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure

33. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Grands groupes de fracture Fractures extra-articulaires Fractures à déplacement postérieur Fracture à déplacement antérieur Fractures articulaires Fracture articulaires simple Fractures sus-articulaires à refend articulaire Fractures comminutives Fractures-luxation marginales Postérieure Antérieure Fracture luxation marginale antérieure = Fracture de Letenneur

34. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Lésions associées …

35. Que faut-il écrire ?Ex: Fracture de Pouteau colles Il s’agit de radiographies du poignet (D ou G) de face et de profil qui montrent une fracture de l’extrémité inférieure du radius • De face: • Trait de fracture métaphysaire transversal • Horizontalisation de la glène et de la ligne bi-styloïdienne • Inversion de l’index radio-ulnaire distal • De profil: • Le déplacement est postérieur avec rétroversion de la glène • Comminution postérieure • Signe négatif: • Il n’y a pas de refend articulaire • Il n’y a pas d’atteinte de la styloïde ulnaire • Au total: il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles déplacée avec une bascule postérieure de ???? °

36. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Diagnostic différentiel • Fracture du scaphoïde • Luxation du carpe • Entorse du poignet: disjonction scapho-lunaire • Luxation radio-ulnaire distale ( + F tête radiale = Essex-Lopresti)

37. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Fracture du scaphoïde

38. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Luxation rétro-lunaire du carpe

39. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Arcs de Gilula

40. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Entorse du poignet • Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire) • Perturbation de la dynamique carpienne • Arthrose d’expression tardive

41. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Autres • Luxation radio-ulnaire distale: • Isolée • Associée à une fracture de la tête radiale ou du col du radius : Essex-Lopresti

42. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Traitement de la fracture • Moyens: • Traitement orthopédique sans ou avec réduction par manœuvres externes sous anesthésie • Traitement chirurgical: • Ostéosynthèse à foyer fermé: embrochage, fixateur externe • Ostéosynthèse à foyer ouvert: plaque antérieure • Indications: en fonction: • Déplacement: sens et importance • Age • Qualité osseuse • …

43. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Réduction d’une fracture à déplacement postérieur Traction dans l’axe – flexion palmaire – inclinaison cubitale DOUCE et progressive

44. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Critères de réduction = Rétablissement des repères anatomiques • Antéversion de la glène • Inclinaison de la glène • Inclinaison de la ligne bi-styloïdienne • Index radio-cubital négatif (-1 à -2 mm) ou nul • « Accrochage » de la corticale antérieur

45. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Traitement orthopédique • Manchette plâtrée • Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP) • Position neutre de fonction

46. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Embrochage percutané • Embrochage intra-focal de type KAPANDJI: • Fracture à déplacement postérieur • Fracture marginale postérieure • Embrochage styloïdien selon Castaing: • Fracture cunnéenne externe • Fracture avec comminution postérieure

47. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Technique de Kapandji La broche est inclinée et perfore la corticale 1 broche dans le foyer de fracture 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi Aspect de face et de profil

48. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Traitement par brochage styloïdien selon Castaing

49. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Synthèse par plaque antérieure Effet console Plaque-butée antérieure (plaque console) Plaque antérieure vissée

50. Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications Ostéosynthèse par fixateur externe