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甲状腺癌根治术后并发垂体功能危象一例. 内蒙古医科大学附属医院麻醉科 于建设. 患者，女性， 51 岁，体重 50kg ， ASAII 级，心功能 II 级，诊断甲状腺癌。患者于 2006 、 2007 、 2008 和 2010 年四次在北京行 颅咽管瘤手术及对症治疗。 1998 年在外院行 甲状腺手术，具体情况不详 。. 甲状腺病史中患者无发热、心慌气短、 乏力多汗，无烦躁易怒，精神尚可，饮食 睡眠正常，无低热、盗汗，未见明显消瘦。 活动不受限，可自行上三层楼；其它无特 殊病史 。. 专科体检 : 颈软，甲状腺 I° 肿大，气
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甲状腺癌根治术后并发垂体功能危象一例 内蒙古医科大学附属医院麻醉科 于建设
患者，女性，51岁，体重50kg ，ASAII 级，心功能II级，诊断甲状腺癌。患者于 2006、2007、2008和2010年四次在北京行 颅咽管瘤手术及对症治疗。1998年在外院行 甲状腺手术，具体情况不详。
甲状腺病史中患者无发热、心慌气短、 乏力多汗，无烦躁易怒，精神尚可，饮食 睡眠正常，无低热、盗汗，未见明显消瘦。 活动不受限，可自行上三层楼；其它无特 殊病史 。
专科体检: 颈软，甲状腺I°肿大，气 管右移，未见浅表静脉曲张，左侧甲状腺 触及约30mm×20mm肿物，质韧，表面 光滑，边界清楚，活动度可，边缘规则， 无触痛及深压痛，随吞咽上下移动，未闻 及血管杂音，未触及颈部淋巴结肿大。
入室后检测ECG：窦性心律96次/min、 心肌缺血; SPO2吸空气95%、吸纯氧 100%; 建立外周静脉通道，长托宁1mg静 注，局麻下右桡动脉穿刺测压， 90-80/60-50mmHg。
麻醉诱导：芬太尼0.1mg，依托咪酯 10mg，罗库溴安30mg，快速气管插管， 机械通气，潮气量500ml，频率12次/min , 氧流量2.0L/min。右颈内静脉穿刺放置三 腔中心静脉管，CVP 11cmH2O。麻醉维持 丙泊酚20ml/hr,瑞芬太尼20ml/hr (1mg稀 释成50ml)，间断静注罗库溴安共10mg
气管插管后:血压70/40mmHg，心率105次/min，麻黄素10mg静注，血压：75/50mmHg，心率110次/分，随后静脉去氧肾上腺素20ug，血压升至100/60mmHg，心率80次/min ,但10min后血压又降至70-60/50-40mmHg，心率110次/min，随静脉泵注多巴胺5ug/min/kg，出现血压突然下降时静脉单次去氧肾上腺素40ug、60ug、80ug、80ug，共四次，手术历时2hr10min，行甲状腺癌根治切除，术中将颈部淋巴结清扫，左侧颈内静脉、迷走神经切除。
术中出血约1000ml，尿量2300ml。维持血压100-90/70-50mmHg，心率90-术中出血约1000ml，尿量2300ml。维持血压100-90/70-50mmHg，心率90- 100/min 。 持续输入乳酸林格2000ml、 贺斯1000ml、血浆400ml、红细胞悬液 2u，维持CVP10-15cmH2O
新斯的明1mg加阿托品0.5mg拮抗。 麻醉结束呼吸良好，潮气量460ml， 频率18次/min ，SPO2 95%，血压 90/60mmHg（多巴胺4ug/min/kg维持）， 心率108次/min。反射恢复，拔管后 病人躁动， 意识不清，观察30min 后生命体征平稳，躁动有所缓解， 送ICU
回ICU后又出现躁动不安，意识模 糊，不能正常交流应答。用泵注咪唑 安定控制躁动，心率95次/min，血压 80/50mmHg（多巴胺5ug/min/kg维 持），CVP11cmH2O，SPO294%，四肢 活动尚可，术区引流少许淡血性液体
术后第一天，停用咪唑安定，躁动不安，患者神智欠清晰，不能正常交流，无发热咳嗽，心率145次/min ,血压80/60mmHg（多巴胺维持），SPO2 95%，血气：PH 7.34 PO2 105mmHg,CO2 49mmHg, K3.33mmol/L ,Na 175mmol/L CL 153mmol/L, Ca 1.98mmol/L, P 1.97mmol/L 血糖：10.2mmol/L；CVP12cmH2O，双下肢活动自如；12小时尿量2300ml,腋毛、阴毛、体毛明显脱失
术后第二天：症状逐渐好转，血压90/60mmHg （多巴胺维持），心率109次/min，SPO2 98% 语言问答正常，可进流食，双下肢活动自如， 右上肢肌力差。
术后第三天：各项指标好转，神志清 晰，问话可应答，经口流食，血压仍多巴 胺维持，减至3ug/min/kg 。12小时尿量 4000ml，考虑尿崩症，给予垂体后叶素 后尿量减少
术后第四天：患者神智清，问话对答良 好，无发热咳嗽，心率89次/min，血压 105/70mmHg(多巴2ug/min/kg),SPO2100% ， 双下肢活动自如，右上肢肌力差。12小时 尿量3150ml，尿比重<1.005，血K+3.61mmol/L Na+ 170.4mmol/L CL134mmol/L Ca++ 2.39mmol/L,P 0.60mmol/L, Mg++0.54mmol/L。 血糖：8.80mmol/L，其它未见异常
术后第五天：凌晨3时，无诱因出现意识 不清，问话不答，左上肢肌力增高，右上下 肢肌力差，右下肢病理征阳性，无发热咳嗽， 心率98次/min，血压115/70mmHg，SPO295%。 24小时尿量2900ml离子：K +2.11mmol/L, Na+ 130.1mmol/L CL 86.1mmol/L Ca ++2.21mmol/L, P 0.75mmol/L, Mg++ 0.50mmol/L, 血糖3.6mmol/L
术后第六天：患者意识不清，烦躁不 安，无发热咳嗽。心率97次/min，血 压125/70mmHg ， SPO296% ，24小时尿 量3700ml。CT：颅脑术后改变，颅咽管 瘤，左顶叶梗塞，不除外软化灶，左肺 感染，胸腔少量积液
术后第七天：患者意识清晰，问话应 答流利，无发热咳嗽，四肢肌力明显恢 复，尿液、血浆离子化验正常，双肺呼吸 音正常。继续前述治疗，患者逐渐恢复正 常，第十天转出ICU回普通病房，第十四 天出院
讨 论 本例患者术前即患有颅咽管瘤并多次 行手术治疗，目前仍然存在，所以，术前 检查垂体六项虽然正常，但其功能已受到 影响，在应激反应发生时，很容易导致垂 体功能危象
国外2002年Angela Feazel Mattke等 报道一例冠脉搭桥术后垂体卒中而致阿狄 森危象（Addisonian Crisis）。2009年， Aruna等报道一例肺癌垂体转移而表现出 阿狄森危象。国内2010年欧阳常林和 2005年顾锋分别报道了垂体功能减退并发 危象，都说明了在垂体功能受损时遇到应 激因素刺激容易导致垂体危象
本例患者麻醉前体格检查、物理检查、 实验室检查基本正常，麻醉诱导插管后即 出现低血压，而且经输液、静脉滴注多巴 胺效果甚微，用去氧肾上腺素间断静注才 能维持血压在100-80/70-50mmHg，心率 100次/min左右。此时即已显现出垂体功 能减低
在此情况下继续手术，术中一直用多巴 胺泵注加去氧肾上腺素单次静注维持血压， 经历2小时左右创伤较大的手术，失血也较多 （1000ml），同时将已经功能减低的甲状腺 行根治性切除，这样就更进一步的加剧垂体 及甲状腺功能的损害，最终导致垂体危象及 甲低功，病人术后当天、第一天、第二天的 表现、实验室检查及治疗后的效果证明了这 一点
第三、四天出现尿崩症，给予垂体后 叶素后效果明显，但尿量仍偏多，并出现 一侧肢体肌力减退的症状，没有得到重 视，没能及时做CT检查，于是第五天又出 现意识障碍，但血压、心率、血氧饱和度 均正常，血K+2.31，继续补钾、营养支 持，氢化可的松、弥凝、优甲乐，同时急 查CT：显示左顶叶脑梗，不排除软化灶， 左肺感染
患者意识障碍的原因 可能来自于四个方面
感染会明显加重垂体危象。所以，在 第六、七天经过头孢抗炎，氢化可的松、 优甲乐、弥凝等足量药物治疗，及时纠正 电解质紊乱，对症液体营养支持，病人逐 渐好转，到第十四天痊愈出院。
