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Ch10. Prenatal Care

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Ch10. Prenatal Care

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Presentation Transcript

  1. Ch10. Prenatal Care 부산백병원 산부인과학교실 R1 서 영 진

  2. Overview of prenatal care • By the end of the 20th century -prenatal care, important health service • The median number -12.4 visit per pregnancy 17 or more visit (7%) • 2000년도-90%가 1st trimester 때 prenatal care 받음

  3. Overview of prenatal care • Inadequate prenatal care * social, ethic group, age , method of payment * ’I didn’t know that I was pregnant’ * ‘I didn’t have enough money or insurance to pay for my visits’ * inability to get an appointment

  4. Overview of prenatal care

  5. Overview of prenatal care • Effectiveness of prenatal care “ supervision and care of the pregnant, parturient and puerperal woman as will enable her to pass through the danger fo pregnancy and labor with the least possible risk….”

  6. Procedures for prenatal care • Initial prenatal evaluation -as early as a few days after a missed menstrual period * health status of the mother & fetus * determine the gestational age * to initiate a plan for continuing obstetrical care

  7. Procedures for prenatal care

  8. Procedures for prenatal care • Definition * primipara –출생 후 viability가 있는 시기 이후의 태아 를 분만한 경험이 한 여성 *multipara -출생 후 viability가 있는 시기 이후에 태아 를 분만한 경험이 두 번이상인 여성 (분만 된 태아의 숫자가 아니라 viability에 도달한 임신횟수로 parity결정함) * nullipara - 임신의 지속이 유산이 되는 시기를 초과하여 진행된 경우를 전혀 경험하지 못한 여성

  9. * nulligravida - 임신의 경험이 전혀 없는 여성 * gravida - 임신의 결과와는 무관하게, 처음 임신을 하였거 나 한번 임신을 경험한 여성 (1st pregnancy : primigravida, with successive pregnancy : multigravida) * parturient - 진통중인 산모 * puerpera - 아기를 분만후산욕기에 해당하는시기의 여성 *Term-Preterm-Abortion-Living

  10. Procedures for prenatal care • Mean duration -280 days or 40wks from the 1st day of LMP • Naegele's rule -1st day of LMP의 date에 +7 -1st day of LMP의 month에 +9 또는 -3 • incorrect delivery dates were predicted in 40 to 60 percent of estimates, with 5-days error being typical.

  11. Procedures for prenatal care • gestational or menstrual age - 주로 임상에서 의해 사용됨, 최종월경일 첫날로부터 계산 됨. • ovulatory or fertilization age - 주로 embryologists 나 reproductive biologist 에 의해 사용됨, gestational age보다 2주 짧다. • Trimester • 1st : LMP ~ 14주 • 2nd : 15주 ~ 28주 • 3rd : 29주 ~ 42주 • @Precise knowledge of the age of fetus is imperative • for ideal obstetrical management!

  12. Procedures for prenatal care • Hystory -과거 산과력에 대한 상세한 정보는 이전 임신의 부작용이 계속되는 경향이 있기 때문에 필수적이다. • Menstrual history -extremely important -배란 주기를 시사하는 regular, predictive, cyclic, spontaneous mens 가 없으면 이학적 검사에 의한 재태연령 결정이 어렵다.

  13. Procedures for prenatal care

  14. Procedures for prenatal care • speculum examination -cervix의 Bluish-red passive hyperemia -Nabothian cysts: dilated, occluded cervical glands bulging beneath the exocervicla mucosa -Pap smear, N.gonorrhoeae , C. trachomatis -white mucoid discharge → normal foamy yellow liguid → trichomonas curd-like discharge → candida

  15. Procedures for prenatal care • digital pelvic examination -cervix : consistency, length, dilatation fetal presenting part(특히, 임신말기) bony architecture of the pelvis any anomalies of vagina & perineum - colposcopy, biopsy, culture ,dark field examination -Height of fundus ‘임신 18-32주에는 gestational age of fetus(wks)와 uterine fundal height(cm)가 잘 일치 ‘symphysis pubis 상방에서 fundus 상방(with the bladder empty)

  16. Procedures for prenatal care • Subsequent prenatal visit - until 28 wks : every 4wks until 36 wks : every 2wks 이후: weekly • fetal heart sounds -16주에서 19주사이 20wks: 80% 21wks: 90% 22wks: 100%

  17. Procedures for prenatal care #Prenatal surveillance • Fetal -heart rate -size -amount of amnionic fluid -presenting part & station -activity • Maternal -BP, Wt -symptom (headache, altetred vision, abd. pain, nausea vomitimg, bleeding, dysuria) -HOF -vaginal examination

  18. Procedures for prenatal care • Ancillary prenatal tests -Gestational DM:28~28wks -Chlamidia trachomatis: not routine High risk-24wks -Bacteral vaginosis :not routine screening at high risk group -Group B streptococcus: ampicillin IV (mother) penicillin G (infant)

  19. Nutrition • 최저의 수준으로 450 kcal/day이하시 영양불량 • 평균 신생아는 출생후 250g의 체중감소가 있으며 식이후에 다시 증가 • 주산기 사망률은 변화하지 않으며 기형의 빈도가 심각하게 증가하지는 않음. • 산모의 체중 증가: 33Ib (15kg) if <16Ib 이면 <2500g

  20. Nutrition • Recommendations for weight gain -20세기 초반: 9.1kg HBP, 거대아 방지 -1970s: 11.4kg 조산, growth restriction 방지 -1990s: 11.5 ~ 16 kg BMI에 따라 차이를 둠

  21. Nutrition • Hytten(1991) : 12.5kg -Normal physiologic events :9 kg fetus, placenta, amniotic fluid uterine hypertorphy increse in maternal blood volume, retained extravascular extracellular fluid -나머지: maternal storage fat

  22. Nutrition • Weight gain : 20wks 이후 1Ib /wk • Schauberger(1992) -Wt. gain: 13.0 +/- 4.8 kg -Wt. loss: 12.2 +/- 4.6 kg -retained: 1.4 +/- 4.8 kg • 과도한 체중 증가: large fetus c/sec 빈도 증가원인

  23. Nutrition

  24. Nutrition • Nutritional risk group -multiple gestation -substance abuse -complete vegetarians -epileptics -hemoglobinopathies

  25. Nutrition • Calories -임신: 80,000 kcal 필요 -전 임신기간: 300 kcal/day -energy 원으로 이용 • Protein -last 6 MO: 1kg 축적 (5~6 g/day) -animal source , 우유, 유제품

  26. Nutrition • Iron -300mg: fetus & placenta 500mg: maternal Hb mass -during pregnancy: 7mg/day -Scott(1970) : 임산 후반부 30mg/day (elementary iron) -60~100mg large women twin pregnancy late in pregnancy takes iron irregularly somewhat depressed hemoglobin level

  27. 임신 첫 4개월동안 iron 요구량은 경미 → 이 시기동안 철 보충은 필요하지 않음. → nausea & vomiting 악화를 방지. 취침전 iron 복용: minimize GI reaction

  28. Nutrition • Calcium 임신부는 약 30 g 의 calcium을 보유함. -대부분은 임신 후반기에 태아에 축적됨. -이것은 모체가 가지고 있는 전체 calcium양의 2.5 %에 불과하며 대부분 모체 골격내 저장되어 태아성장에 즉시 이용 가능. • Phoaphorus nonpregnant level과 차이 없슴

  29. Nutrition • Zinc -severe zinc deficiency 식욕 감퇴 성장 저하 상처 치유 지연 -profound zinc deficiency dwarfism hypogonadism acrodermatitis enteropathica -15mg/day

  30. Nutrition • Iodine -fetal requirements & maternal renal losses의 증가 -maternal iodine deficiency : cretinism 다발성 신경장애 • Magnecium • Copper -Enzyme, metabolism • Selenium -against free radical damage

  31. Nutrition • Chromium - co-factor for insulin • Potassium -decreased by about 0.5 mEq/L -prolonged nausea & vomiting • Sodium • Flioride

  32. Nutrition • Vitamins -임신 구토가 장기간 계속 용혈성 빈혈 다태 임신 -상기와 같은 경우를 제외하면 적절한 양의 calory와 protein을 제공하는 general diet만으로도 임신중 요구량 증가에 충분히 대처할 수 있다

  33. Nutrition • Folic acid -prevent neural tube dafect -0.4 mg/day (periconceptional period) • Vitamin A -not recommended routinely • Vitamin B12 -자연적으로 동물성 식품에만 존재하므로 엄격하게 식물성 음식만을 섭취하면 모유 수유의 신생아에서 vitamin B12 결피증 발생 -과다한 vitamin C 섭취 → interfere with vitamin B12 absorption • Vitamin C : 70mg/day

  34. Nutrition • Pragmatic Nutritional Surveillance 1. 임신부는 원하는 만큼 식사하고 염분을 제한 하지 말 것. 2. 사회,경제적으로 빈곤한 여성에서 특히 충분 한 식품을 공급 3. 최소한 25 to 35 pound의 체중 증가하도록 영양을 섭취 4. 정기적으로 영양 섭취 상태를 조사할 것. 5. 1일 30 mg 의 철분을 복용할 것 6. 28 to 32 weeks에 hematocrit or Hb concenturation를 recheck

  35. Common concerns • Exercise - 일반적으로 임신부가 심삭한 피로를 느끼거나 태아난 모체에 손상을 줄 때까지 심한 운동을 하지 않는한 운동 제한할 필요 없음. -a very sedentary existence. pregnancy induced hypertension with 2 or more fetuses suspected or having a growth retarded fetus severe heart disease -적당량의 운동: active labor 줄이고, c/sec 빈도 감소, 태변 흡입 및 fetal distress감소 시킴 • Employment -severe physical strain should be avoided - working day 동안에는 적당한 휴식기간이 필요하다. -이전 임신합병증(체중미달)을 가진 임신부에서는 육체노동을 제한 -직장 복귀: 분만 후 4~6주후

  36. Common concerns • Travel -건강한 여성일경우 여행은 임신에 유해한 영향을 주지 않는다. -적당한 압력이 가해지는 항공기 여행은 no unusual risk이다. : 적어도 매 2시간 마다 걸어다녀야한다. -안전 벨트의 착용은 fetal injury의 위험성이 증가하지 않는다. • Bathing - 임신, 산욕기 동안 목욕 제한의 필요 없음. -slip down 주의 • Clothing -임신중 산모는 실용적이고 꼭 끼지 않는 것이 좋다. -유방이 증대하여 통증과 늘어지는 경우 잘 맞는 브래지어 착 용 • Care of the teeth -충치 악화 소견

  37. Common concerns • Bowel Habits -임신중 변비는 자궁에 의한 lower bowel 압박과 prolonged transit time -prevention of constipation by close attention to bowel habits sufficient quantities of fluid reasonable amount of daily exercise mild laxative(prune juice, etc.) stool-softening agents • Coitus -abortion or preterm labor threaten인 경우 삼가. - 건강 임신부에서 마지막 4주전까지는 해사 없슴

  38. Common concerns • Smoking -fetal injury, preterm birth, low birthweight -increased fetal carboxyhemoglobin reduced uteroplacental blood flow fetal hypoxia • Alcohol -fetal alcohol syndrome growth restriction facial anomaly CNS dysfunction

  39. Common concerns • Caffeine -No evidence of teratogen & reproductine risk • Illicit Drugs -chronic use during pregnancy in large dose -opium derivative, barbiturate, amphetamineis- harmful to the fetus -the sequence of drug withdrawal soon after birth intrauterine distress low birthweight serious compromise • Medications -드문 경우를 제외하고서 대부분은 태반을 통과할 수 있다. -임신 중 약물의 복용할 경우, 약물을 복용함으로서 얻을수 있는 장점과 태아에게 미칠 수 있는위험성을 고려해야 한 다.

  40. Common concerns • Nausea & Vomiting -전반기에 common -주로 아침에 악화, 하루종일 지속될 수 있다. -원인 : not clear -대책 eating small feedings at more frequent intervals 냄새나는 음식 피함 • Backache - 대부분의 임신부에서 어느 정도 발생 - 요통 감소의 방법 Reaching down 시 허리를 구부리지 말고 무릎을 굽힐것 앉을 때 허리에 베게를 받칠것 High-heeled shoes신지말것 -risk: 이전에 back pain, obesity

  41. Common concerns • Varicosities - generally resulting from congenital predisposition - 악화 요인 prolonged standing pregnancy advancing age - 치료 periodic rest with elevation of the legs elastic stockings : surgical correction during pregnancy is generally not advised • Hemorrhoids  - 기존의 hemorrhoids의 악화나 재발 - treatment        topical anesthetics         warm soaks  stool softner

  42. Common concerns • Heartburn -most common -reflux of gastric contents -smaller meals & avoidance of bending over & lying flat • Pica -interest in the alleged cravings for strange food • Ptyatism -stimulation of salivary gland (unexplained)

  43. Common concerns • Fatigue - 임신초기에 대부분의 산모에서 fatigue & desire for excessive periods of sleep 이 나타남 • Headache - 임신 초기에 흔하다. - 원인을 알 수 없는 경우가 대부분이다 - 임신 중기부터 대부분의 두통은 정도의 감소 또는 소실.

  44. Common concerns - hyperestrogenemia에 의한 cervical glands의 mucus formation증가가 대개의 원인 (not pathological) Trichomoniasis -산전 진찰의 임신부의 20%에서 관찰. -foamy yellowish leukorrhea with pruritus & irritation -치료 : metronidazole IV, PO -> category B Candidiasis - 만삭의 임신부의 약25%에서 관찰.. - asymptomatic case require no treatment - 때로는 extremely profuse irritating discharge(curd-like) : miconazole, clotrimazole, nystatin - 재발이 흔하고, 임신 말기 보통 소실됨.

  45. Bacterial vaginosis - maldisposition of bacterial populations - Lactobacilli ↓ Anaerobic bacteria( Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, some Bacterides ) ↑ - 치료 ; fish-smelling malodorous discharge-> metranidazol ; 500mg bid po for 7 day