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CARDIOLOGÍA EN EL MIR

CARDIOLOGÍA EN EL MIR. Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Humildes recomendaciones antes de comenzar…. Planificar y organizar la semana Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes

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CARDIOLOGÍA EN EL MIR

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  1. CARDIOLOGÍA EN EL MIR Erika López Moreno MIR 2 Cardiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves

  2. Humildes recomendaciones antes de comenzar… • Planificar y organizar la semana • Tomar notas, hacer esquemas y resúmenes • Cuando no tengais más ganas de estudiar, hacer preguntas y leer simulacros corregidos • Comer y dormir a horas razonables • Objetivos altos Para lo que necesitéis: Email: Akir3_@hotmail.com Tfn: 617 69 54 38

  3. VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA • ESTENOSIS • Aumento de Postcarga y Sobrecarga de Presión en cavidad previa HIPERTROFIA • Disminuye Precarga en cavidad posterior  BAJO GASTO • INSUFICIENCIA • Sobrecarga de Volumen en cavidades previa y posterior – DILATACIÓN A LA LARGA

  4. VALVULOPATÍAS. GENERALIDADES Y FISIOPATOLOGÍA • AGUDA • El corazón no está preparado para los cambios agudos  ICC o EAP • CRÓNICA • Hay tiempo para MECANISMOS COMPENSATORIOS Asintomático mucho tiempo  DECISIÓN DE CUÁNDO TRATAR

  5. 1. ESTENOSIS AÓRTICA a) EPI: La más frecuente b) ETIOLOGÍA • DEGENERATIVA, calcificación aórtica por FRCV (Dislipemia, tabaquismo, HTA, DM) • Jóvenes (30s): Válvula uni/bicúspide • Adultos: Reumática (>EMi) • Otras: • MHO • Mb subvalvular • Sd Williams (Estenosis supravalvular) • Sd Heyde (EAo+HDB por angiodisplasia en colon)

  6. … ESTENOSIS AÓRTICA c) FISIOPATOLOGÍA: SIEMPRE QUE UNA VALVULOPATÍA CONLLEVE FALLO DIASTÓLICO, UNA CONTRACCIÓN AURICULAR ADECUADA ES MUY NECESARIA (CONTRIBUYE AL 30% DEL LLENADO DEL VI EN DIÁSTOLE) OJO EN FA FRECUENTE CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN A ICC/EAP • VI:+POSTCARGA •  HVI •  + PTD • ICD • VI claudica finalmente • ICS • Disminuye GRADIENTE SISTÓLICO • < Soplo a la auscultación OJO!!!!! GRADIENTE SISTÓLICO AUMENTADO entre VI y Ao Ao: -PRECARGA  Bajo GC

  7. … ESTENOSIS AÓRTICA d) CLÍNICA • ASINTOMÁTICOS • SINTOMÁTICOS • Por Fallo Diastólico VI: Disnea (también por HTP grave – Fatal Px) (SV 1-2 a) • Por Bajo Gasto  Hipoperfusión periférica • Angina de esfuerzos (también por HVI) (SV 2-3 a) • Síncope de esfuerzos (SV 2-3 a) • MORTALIDAD por: • ICC • MS

  8. … ESTENOSIS AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO • EXPLORACIÓN FÍSICA • Pulsos: • Carotídeo: parvus et tardus • Yugular: onda a aumentada (por reducción de DISTENSIBILIDAD SEPTAL) (NO EN FA) • AC: S1-Soplo Sistólico rudo romboidal (puede irradiar a región supraesternal y carótidas o estar disminuído si ICS )-S2 disminuído (por calcificación Ao y poca PAo), o con desdoblamiento paradójico (RECORDAD PAAP: aquí sería P2 antes que A2)-S4 (NO EN FA) • ECOCARDIOGRAMA • Estenosis Severa si: • Gradiente sistólico entre VI y Ao > 50 mmHg • Área valvular < 1 cm2 (si < 0’4, estenosis crítica) • CATETERISMO CARDIACO • Realizar cuando • Dudas, te da el gradiente definitivo • PreQº para ver si hay lesiones en coronarias • Angina de esfuerzos (descartar que la clínica sea por cardiopatía isquémica)

  9. … ESTENOSIS AÓRTICA f) TRATAMIENTO • Médico • Evitar ejercicio físico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: EVITAR • Mucho diurético • Vasodilatadores (IECAs)  baja más la postcarga  aumenta el GRADIENTE  flujo turbulento en Ao  empeora la fx sistólica • ¿Cuándo se opera? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR Ao • Prótesis Biológica (cerdo) (no ACO pero duran 10-15 años) • Ancianos (>70 años) • Embarazadas • Enfermedades con contraindicación ACO • Prótesis Mecánica (ACO INR 2’5-3’5, riesgo de trombosis protésica), de elección en jóvenes

  10. … ESTENOSIS AÓRTICA EAo SEVERA EL INTERVENCIONISMO AVANZA… Nueva Técnica: COLOCACIÓN DE PRÓTESIS PERCUTÁNEAS vía femoral/transapical INDICADO en pacientes de alto riesgo Qº o que rechazan Qª Sintomática Asintomática Resto Gradiente > 70 FEVI < 50 (raro…) Niños con obstrucción grave Qª Tto médico • Niños, sin calcio • Ancianos con inestabilidad HD, para que “aguanten” hasta Qª Valvuloplastia percutánea

  11. 2. ESTENOSIS MITRAL a) EPI: Va disminuyendo en frecuencia b) ETIOLOGÍA • REUMÁTICA (en descenso, por medidas profilácticas) • Otras: • Cogénita • Coxackie • Sd Lutembacher (EMi+CIA)

  12. … ESTENOSIS MITRAL c) FISIOPATOLOGÍA: • AI:+POSTCARGA •  Dilatación AI •  Congestión pulmonar • HTP • HVD • Fallo derecho GRADIENTE DIASTÓLICO AUMENTADO entre AI y VI VI: -PRECARGA  Bajo GC

  13. … ESTENOSIS MITRAL d) CLÍNICA Suelen transcurrir unos 20 años entre fiebre reumática y síntomas por EMi • Dilatación AI (> 5 cm) • FA (Causa más frecuente de DESCOMPENSACIÓN) • Embolias de origen cardiogénico (ASOCIACIÓN FA+EMi=CAUSA MÁS FRECUENTES DE EMBOLIAS DE ORIGEN CARDIACO) • Signo de Ortner (disfonía por compresión N. Recurrente Laríngeo Izquierdo) • Congestión pulmonar: Disnea, ortopnea, DPN • HTP • Hemoptisis • Infecciones respiratorias de repetición

  14. … ESTENOSIS MITRAL e) DIAGNÓSTICO • EXPLORACIÓN FÍSICA • Chapetas malares • Pulsos: • Carotídeo: parvus • Yugular: Normal salvo: • HTP: onda a aumentada (por HVD y aumento de contracción AD para mejor llenado) • ITri: onda V aumentada (por hiperaflujo) • FA: No hay onda a • AC: S2-Chasquido de apertura mitral por rápido aumento de P en AI (a más severa, más P en AI y más próximo Chasquido a S2)-Soplo Diastólico grave en ápex irradiado a axila, con arrastre presistólico (S4-No en FA)-S1 fuerte. • Al haber fallo derecho asociado, con Insuficiencia Válvulas Derechas secundaria… • ITri – Soplo Sistólico que aumenta en inspiración (si es sistólico por IMi asociada, no varía con la inspiración, y el S1 no sería fuerte) • IPulm – Soplo Diastólico de GRAHAM STEEL en BEI, que aumenta en inspiración • Rx TÓRAX: • Congestión pulmonar • Doble contorno AI • ECG: • P mitral: bimodal en V5 y – en V1-V2 • Crecimiento del VD: eje derecho, R V1-V2, S V6 • FA • ECOCARDIOGRAMA • AI dilatada • CN: valvas anterior y posterior, área 4-6 cm2 • Área: • Estenosis muy leve: 2-4 cm2 • Leve: 1’5-2 cm2 • Moderada: 1-1’5 cm2 • Severa < 1 cm2 • Si dudas por ECO • ETE • Cateterismo

  15. … ESTENOSIS MITRAL f) TRATAMIENTO • Médico • Profilaxis con Penicilina • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • FA: • Control del ritmo (si AI no muy dilatada, FA reciente 6 m-1 a) • Control de la FC + ACO (si no se puede controlar el ritmo) • IC descompensada: Diuréticos • Intervencionista, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA PERCUTÁNEA CON BALÓN, vía venosa+atravesar foramen oval • VENTAJAS: éxito 90%, mortalidad 1% • INCONVENIENTES: >50% reestenosadas a los 10 años

  16. … ESTENOSIS MITRAL Ecocardiograma Área (1’5!!) • **ANATOMÍA FAVORABLE • No trombo en AI • IMi nula o leve • No engrosada ni calcificada • Válvula móvil y flexible >1’5 cm2 (muy leve/leve) <1’5 cm2 Gradiente >4 mmHg Tto médico Asíntomática Síntomática • ***ETE, descartar • Trombo en AI • IMi moderada-severa • PAP >50 en reposo o 60 en ejercicio • PCP >25 Anatomía favorable** Anatomía favorable** No Sustitución valvular también si doble lesión mitral y regurgitación postvalvuloplastia Sí*** Sí No Tto médico y seguimiento No

  17. 3. INSUFICIENCIA AÓRTICA a) EPI: Más frecuente en hombres, pero más en mujeres si se asocia a valvulopatía mitral b) ETIOLOGÍA Otros: • Dilatación raíz Ao: HTA, Sífilis, EA, AR, ACG (AT) • Estenosis subAo membranosa (flujo acelerado lesiona válvula verdadera)

  18. … INSUFICIENCIA AÓRTICA (Crónica) REGURGITACIÓN DIASTÓLICA (IAo Severa, si Fracción Regurgitante es >50%) c) FISIOPATOLOGÍA: • Ao: • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P • Más Volumen de Eyección (aunque baje FE en relación al VTDVI) • Aumenta Tas • SANGRE REGURGITA A VI EN DIÁSTOLE • Baja TAd TA DIFERENCIAL ELEVADA OJO CON BRADICARDIZANTES, LA BRADICARDIA ES PERJUDICIAL EN ESTOS PACIENTES YA QUE DA TIEMPO A QUE EL VI SE LLENE COMPLETAMENTE, LO QUE CONTRIBUYE A LA SOBRECARGA (Toleran ejercicio físico, al revés que en la EAo) • VI: • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P • EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) • Gran Cardiomegalia • IC Sistólica (disminución de FEVI)

  19. … INSUFICIENCIA AÓRTICA d) CLÍNICA Pueden pasar muchos años asintomáticos dilatando el VI • Debut: Palpitaciones(por latidos hiperdinámicos percibidos por el paciente) • Posteriormente: Disnea y demás síntomas de IC sistólica • Otros: Angor (en la diástole se produce la perfusión coronaria, si aumenta la PTD, el llenado coronario puede verse comprometido)

  20. … INSUFICIENCIA AÓRTICA e) DIAGNÓSTICO • EXPLORACIÓN FÍSICA • TA diferencial aumentada • Signos: • Musset (balanceo tórax y cabeza con cada latido) • Corrigan (pulso saltón en carótidas) • Quincke (palidez y rubor de uñas con cada latido) • Hill (TA MMII > 20 mmHg mayor que en MMII) • Pulsos: • Carotídeo: céler et magnus (signo de Corrigan), Bisferiens (también en doble lesión Ao) • AC: S2 débil -Soplo Diastólico decreciente pegado a S2, aspirativo- Esa regurgitación en diástole empuja un poco la válvula mitral y la estenosa funcionalmente, y la sangre no puede pasar bien en diástole de AI a VI, por lo que hay otro soplo Diastólico Mitral llamado de AUSTIN FLINT-S1-Soplo sistólico de hiperaflujo • Soplos Arteriales: • “En Pistoletazo” en arterias periféricas, por impacto de la onda de P diferencial • Doble soplo crural (femoral) de Duroziez (Sistólico y Diastólico) • Rx TÓRAX: • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar • ECOCARDIOGRAMA: IAo Severa cuando Fracción Regurgitada es >50% Foco de Erb

  21. … INSUFICIENCIA AÓRTICA f) TRATAMIENTO • Médico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: • OJO con Bradicardizantes (Bb) • Digital, diuréticos… • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a periferia en lugar de que regurgite a VI • Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: SUSTITUCIÓN VALVULAR +/- sustitución de Ao ascendente por Tubo Valvulado (Intervención de Bental) si • Raíz Ao >5’5 cm • Si Marfan, >5 cm

  22. … INSUFICIENCIA AÓRTICA IAo crónica severa Sintomático // IAo Aguda Qª Asintomático Deprimida* FE Normal Sí DTS > 50 mm ó DTD > 70 mm • * • FEVI < 55% • VTS > 55 ml/m2 No Tto Médico

  23. 3. INSUFICIENCIA MITRAL a) EPI: Más frecuente en hombres b) ETIOLOGÍA Insuficiencia aguda - Isquémica (rotura de m. papilar en IAM inferior) - Rotura de cuerda tendinosa • Insuficiencia crónica • Degenerativa • Reumática • - M. dilatada • MHO • Isquémica residual • BARLOW (PVM)

  24. … INSUFICIENCIA MITRAL (Crónica) c) FISIOPATOLOGÍA: • AI: • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P • Dilatación AI (FA y embolias < que en EMi) • HTP • Aumentan Resistencias Pulmonares REGURGITACIÓN SISTÓLICA • VI: • SOBRECARGA DE VOLUMEN Y P • EN AÑOS… Dilatación patológica VI (más DTD y más PTD) • Cardiomegalia • IC Sistólica (disminución de FEVI) OJO, al principio el VI es hipercontráctil por aumento de la precarga

  25. … INSUFICIENCIA MITRAL d) CLÍNICA • Síntomas predominantes: Bajo Gasto(IC Sistólica) • Disnea más progresiva y menos episódica que en EMi • Otros: • Endocarditis bacteriana (más frecuente que en EMi) • FA y embolias por dilatación AI

  26. … INSUFICIENCIA MITRAL e) DIAGNÓSTICO • EXPLORACIÓN FÍSICA • Pulsos: • Yugular: • Onda V aumentada • Onda a aumentada si HTP • No onda a si FA • AC: S1 débil- Soplo Holosistólico agudo “EN CHORRO DE VAPOR” irradiado a axila-S2-Si es SEVERA: Soplo de Hiperaflujo Diastólico y S3 • Rx TÓRAX: • Cardiomegalia y signos de congestión pulmonar • ECG: • Onda P mitral • Crecimiento del VI (R V6, S V1) • Si HTP, crecimiento de cavidades derechas también • FA… • ECOCARDIOGRAMA: Si dudas, ETE

  27. … INSUFICIENCIA MITRAL f) TRATAMIENTO • Médico • Profilaxis de Endocarditis Bacteriana • IC: • Digital (aunque no haya FA), diuréticos… • VD buenos (IECAs) pues facilitan que sangre vaya a Ao en lugar de que regurgite a AI • Quirúrgico, ¿Cuándo? IDEAL: VALVULOPLASTIA MITRAL = REPARACIÓN VALVULAR QUIRÚRGICA

  28. … INSUFICIENCIA MITRAL Insuficiencia mitral significativa Sí Asintomático Sintomático FEVI FEVI > 60 % < 60 % >30-60 % < 30 % FA o HTP ¿Valvuloplastia posible? Tto Médico (elevado riesgo Qº) Sí No Reparación VM Sustitución VM Seguimiento

  29. Prolapso de la válvula Mitral (Enfermedad de Barlow) • EPI: Hasta el 6% mujeres jóvenes • ETIOLOGÍA: Degeneración mixomatosa del velo posterior de la mitral, puede asociarse a: • Sd Marfan • Pectum excavatum • Paladar ojival • WPW, CIA OS • CLÍNICA: normalmente ASINTOMÁTICA Y BENIGNA (en varones, suele ser algo más agresiva con IMi importante): Similar a Imi, y además: • Dolor torácico atípico • Palpitaciones, ansiedad, disnea (TPSV) • Otros: embolias y ACVs, endocarditis, MS… (muy raras) • DIAGNÓSTICO: • EF: el prolapso es a mitad de la Sístole, cuando se escuchan: Clic de apertura-Soplo mesotelesistólico de IMi CLIC Y SOPLO AUMENTAN CON DISMINUCIÓN DE PRECARGA (valsalva y ortostatismo) Y VICEVERSA (cuclillas e inspiración) – TAMBIÉN EN MCH • Ecocardiograma • TRATAMIENTO: • Beta Bloqueantes si dolor torácico o arritmias • ACO si embolias • Profilaxis endocarditis • REPARACIÓN VALVULAR MITRAL si IMi grave

  30. VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE.ESTENOSIS TRICUSPÍDEA • ETIOLOGÍA: • REUMÁTICA: asociada a EMi (si esto ocurre, congestión pulmonar de EMi es menor) • Otras: Sd carcinoide afecta a válvulas derechas • CLÍNICA: no muy sintomática (IC Derecha) • DIAGNÓSTICO: • EF:Soplo Diastólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa • Ecocardiograma • TRATAMIENTO: • Qª: Valvuloplastia o comisurotomía (CASI NUNCA PRÓTESIS EN CAVIDADES DERECHAS POR RIESGO ELEADO DE TROMBOSIS PROTÉSICA Y TEP) SIGNO DE RIVERO-CARVALLO EL CORAZÓN DERECHO SE VE MUY AFECTADO POR LOS CAMBIOS DE PRECARGA, POR LO QUE EL SOPLO EN LAS VALVULOPATIAS DERECHAS AUMENTA EN RELACIÓN AL AUMENTO DE PRECARGA Y VICEVERSA

  31. VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA TRICÚSPIDE.INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA • ETIOLOGÍA: • HTP • Otras: • Endocarditis en ADPVP • Anomalía de Ebstein (ITri severa) • CLÍNICA: IC Derecha • DIAGNÓSTICO: • EF: • Pulso Yugular: aumenta onda V • AC: Soplo sistólico que aumenta con aumento de precarga y viceversa • Ecocardiograma • TRATAMIENTO: • ETIOLÓGICO • ANULOPLASTIA TRICUSPÍDEA (TÉCNICA DE DE VEGA)

  32. VALVULOPATÍAS DERECHAS. VÁLVULA PULMONAR. Estenosis pulmonar - Congénita (Fallot, Noonan, Alagille, Rubeola) - Soplo sistólico que aumenta con la inspiración en un neonato: muy específico - Valvuloplastia percutánea con balón si el gradiente es mayor de 35 mm Hg Insuficiencia pulmonar - HTP - Soplo diastólico de Graham-Steel que aumenta con la inspiración - Tto etiológico

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