健保制度之理想與現況

1. 健保制度之理想與現況 臺北醫學大學附設醫院 醫療事務室主任 江琇琴 ching@mail.tmch.org.tw 93.11.20.

2. 健康保險

3. 健康保險的基本架構 保險人 申報醫療費用 支付診療報酬 繳納保險費 核發保險給付 醫療費用部分負擔 醫療院所 被保險人 提供醫療服務

4. 特約服務機構家數

5. 健保法規

6. 保險給付範圍 • 疾病（健保31） • 傷害（健保31） • 生育事故（健保31） • 交付處方（健保31） • 預防保健服務項目（健保32） • 原住民地區醫療服務促進方案（健保32） • 山地離島地區醫療服務促進方案（健保32）

7. 非健保給付範圍健保法39 • 非具積極治療性之手術 如美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、 預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術 • 病人交通、掛號、證明文件 • 居家照護服務所需之交通費（健醫38） • 指定醫師、特別護士 •日間住院(精神病除外) • 藥癮治療　　　　　 •管灌飲食外之膳食 • 預防接種 •成藥、醫師指示用藥 • 人體試驗 •病房費差額

8. 部份負擔類別 • 門診基本部份負擔 • 區域醫院原100元調高為140元(91年9月實施) • 門診藥品部份負擔 • 依藥品費加計20% 、最高上限100元(88年8月實施) • 最高上限200元(90年7月實施) • 門診高利用部份負擔(88年8月實施) • 復健科(含中醫)部份負擔(88年8月實施) • 醫學中心區域醫院檢查、檢驗部份負擔 • 依檢查檢驗費加計20% 、最高上限300元(91年9月實施) • 已於93.01.01取消

9. 部分負擔 • 保險對象應負擔之住院費用如下:(健保35) • 急性:<=30日10%;31-60日20%;>=61日30%。 • 慢性:<=30日5%;31-90日10%;91-180日20%;>=181日30%。 • 同一疾病於急性病房住院<=30日或於慢性病房住院>=181日應負擔費用，其最高金額，由主管機關定之。 • 當次住急或慢性不同類病房之日數，應分計；以相同疾病於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數應合併計算。(健保細則64) • 保險對象應負擔住院費用之最高金額，每次住院為每人平均國民所得6%；無論是否同一疾病，每年為每人平均國民所得之10%。(健保細則64)

10. 部分負擔 • 保險對象應負擔門或急診費用20%。但不經轉診，加重負擔。(健保33，未施行) • 保險對象未依規定繳納自行負擔費用，經醫事服務機構催繳後仍未繳納者，得通知保險人；保險人於必要時，得對保險對象暫行拒絕保險給付。(健保38) • 下列情形免自行負擔費用： (健保36) • 重大傷病 -分娩 • 預防保健服務 -山地離島就醫 • 低收入戶由主管機關編列預算支應(健保37)

11. 保險病房 • 設置病房，應符合保險病房設置基準(健保57) • 保險病床數，應占總病床比率:(特約25-4) • 醫學中心：公立>65%；私立>50%。 • 區域醫院：公立>70%；私立>55%。 • 地區醫院：公立>75%；私立>60%。 • 急性保險病床，包括一般、加護、燒傷及急性精神病床；慢性保險病床，包括一般慢性、慢性精神、結核及癩病病床。(應分別計算比率) • 未達設置基準或比率者，處2萬元-10萬元罰鍰，並限期改善；未改善，按次處罰。(健保74)

12. 審　查 • 院所對保險對象之醫療服務，經醫審會審查認定不符規定者，其費用應由該院所自行負責。(健保42) • 保險人為審查院所辦理醫療服務項目、數量及品質，應遴聘有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫審會。(健保52) • 醫師所開立處方係由其他院所提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依前條審查辦法審查核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。(健保53)

13. 費用追扣 • 下列情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：(健合19) • 保險憑證相關資料不全，仍予受理診療者。 • 診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。 • 未依規確實核對保險對象身分證明之文件者。 • 經通知暫行拒絕給付之保險對象，仍申報。 • 其他應可歸責於乙方之事由者。

14. 扣減二倍醫療費用 • 以不當行為或虛偽證明、報告、陳述領取保險給付或申報醫療費用者，其領取保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。並副知衛生局(健保72、特約38） • 扣減二倍之醫療費用情事: (特約33) • 未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。 • 未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。 • 處方箋之處方或申報內容與病歷記載不符者。 • 未記載病歷，申報醫療費用者。 • 前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。

15. 健康保險支付制度

16. 健康保險支付制度 • 論量計酬 Fee For Service • 論日計酬 Per Diem • 論病例計酬 Case Payment：依疾病分類支付 • DRGs（Diagnosis Related Groups）適用住院 • RUGs（Resources Utilization Groups）適用長期照護 • APGs（Ambulatory Patient Groups）適用門診 • 論人計酬 Capitation：依被保險人人數給付 • HMO（Health Maintenance Organization） • 總額預算 Global Budgeting

18. 論病例計酬(Case Payment)

19. 論病例計酬(Case Payment) • 定義：針對不同疾病診斷或手術處置，予以一定額給付 • 相關名詞解釋 • 基本診療項目：為治療某一類病例所必須執行最基礎的醫療項目 • 選擇性診療項目：在治療同一類病例中，依病患不同病情的需要所施行的醫療項目 • 得核實申報上限金額：在每一類案例病人因有次診斷或次手術，致其醫療費用超出健保局“特定額度”時，得以按實際醫療費用申報，此特定額度謂之 • 得核實申報上限比率：Outlier申報數量依據醫院層級訂定申報比率上限

20. 論病例計酬對醫療行為的影響 • 正面 • 醫療供給者有較高之經濟誘因，鼓勵醫院提供更具成本效益之組合服務 • 藉由臨床路徑之實施，提升照護品質，並控制住院日使病患早日康復出院 • 負面 • 減少必要之服務或住院天數 • 收治輕症病患或避免治療重症病人(case shift) • 分次住院或將病人轉移至門診治療

21. 論病例計酬實施後之問題 • 有關Upcode方面 • 診斷碼或手術碼符合分組邏輯，然與實際疾病狀況不符 • 降低醫療品質 • 醫院為獲取利潤，予以提前出院，致術後再入院增加 • 就醫方式改變 • 住院檢查項目提前於門診檢查 • 相同檢查分別於門診與住院檢查

22. 論病例計酬支付制度因應對策(一) • 疾病分類與保險申報業務結合 • 與住院日控制流程結合 • Clinical Pathway與Case Payment之結合 • 科別及醫師別檔案分析 • 與醫務單位相互配合事項 • 保險申報技巧交流

23. 論病例計酬支付制度因應對策(二) • 建構論病例計酬個案申報前之預審 • 核實申報個案(outlier)條件 • DRG碼、主診斷主手術、定額醫令代碼 • 建構住院中論病例計酬個案審查模態 • 必要執行項目未執行 • 基本診療項目未達65%規定 • 建構論病例計酬費用監測與異常分析模態 • 病例組合別費用分析 • 醫師別，病例組合別費用分析

24. 合理門診量90.01.01

25. 合理門診量 • 合理門診量之機制 • 診察費隨看診人次增加而遞減，以降低醫事服務機構超量服務之誘因，但若保持在合理量範圍內，則提高診察費之機制。 • 目的 • 提高醫師看診品質，誘導減少大醫院門診人數，鼓勵提供重症病患之醫療照護 • 基層院所之呼籲 • 大型醫院每年門診量之成長率均在10%以上，與其治療重症病人為主之目的未盡相符

26. 合理門診量相關規定 • 診察費支付點數 • 合理量以內 • 由現行支付207點調升至213點 • 超出合理量以外 • 維持現行支付標準支付第二段之診察費120點 • 限制全年總門診合理量不得超過270天

27. 合理門診量之公式 • 前一年門診量×0.85/270 • 扣除急診、洗腎、慢性病連續處方箋、居家照護、精神疾病社區復健、預防保健、安寧居家療護、門診論病例計酬、職業傷病、六十五歲以上接種流行性感冒疫苗 • 急慢性病床數×係數 • 扣除洗腎及急診暫留床後計算 • 專任醫師數×係數 • 符合醫師法之規定 • 扣除牙醫師及中醫師後計算

28. 論質計酬

29. 論質計酬-五大醫療給付改善方案 • 以購買健康及提昇醫療服務品質為導向 • 醫療服務改善方案-透過調整支付醫療費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照顧，並以醫療品質及效果為支付費用的依據。 • 子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病、氣喘等五大疾病 • 以預防保健執行率、病患治癒率、復發率、 存活率、合併症等指標為給付依據。

30. 五大醫療給付改善方案 • 子宮頸癌篩檢(提高受檢率及癌前病變個案百分比) • 實際支付加成方式，提高婦女接受子宮頸抹片檢查的比率 • 肺結核(提高完診率) • 以整個療程分階段包裹給付的前瞻性付費方式，以提高肺結核確定診斷率及完成治療率 • 氣喘糖尿病疾病管理 • 鼓勵醫院定期追蹤及提供病人疾病管理照護，組成照護團隊，加強病人衛教及追蹤，並提供病人完整性、連續性照護模式，減緩病程及減少發作或併發症 • 乳癌疾病管理 • 以治療結果為導向，透過支付方式，使醫療院所回歸臨床指引，提供適當醫療服務照護

31. 論質計酬現況 • 第一階段：子宮頸癌、肺結核、乳癌、糖尿病、氣喘 • 第二階段：高血壓、加強慢性B型及C型肝炎治療(92.12.01)、早期療育、精神分裂症及子宮頸癌

32. 總額支付制度

33. 總額預算支付制度-定義 • 保險相關團體在年度開始前，預先針對某類醫療服務、某地區人口或個別醫療機構之醫療費用，以協商方式訂定一段期間(通常為一年)內支付之總金額，再以由上而下的方式分配費用，以達財務平衡的一種制度。

35. 總額支付制度的階段性 • 87年7月：牙醫總額預算(5.45%) • 89年7月：中醫總額預算(1.07%) • 90年7月：基層總額預算 • 91年7月：醫院總額預算(85.73%) • 92年1月：洗腎總額預算(7.75%)

36. 預算之處理-支付模式 • 支出目標(Expenditure Target) • 點值固定 • 預先協定年度目標預算，並預先訂定每點支付金額 • 適用於預防保健、門診手術及門診藥品 • 支出上限(Expenditure Cap) • 點值浮動 • 每點支付金額 =預算/醫療服務總點數 • 適用於西醫多數服務及洗腎

37. 台北分局93年第一季門診點值分析

38. 台北分局93年第一季住院點值分析

39. 93年Q1核減金額及浮動點值減損

40. 卓越計畫

41. 目的 • 配合後SARS健保目標及分區改革策略，發展醫院改革計畫、維護病人就醫權益、提升醫療品質。 • 藉分區預算及計畫，引導醫院以合作代替競爭，以落實區域醫療保健體系。 • 藉醫院個別化計畫，降低醫院改革風險。

42. 協商基礎 • 門診費用 • 92年第4季醫療服務（申+部）點數占率，依本分區93下半年分配額度分配之。 • 醫院交付特約藥局調劑，或交付檢驗所檢查之相關費用，將回歸原交付醫院之協商基礎及協商上限。 • 住診費用 • 先以各層級92年第1、4季平均醫療服務（申+部）點數之層級占率，依本分區93下半年預算額度分配各層級額度。 • 各院以92年第4季醫療服務（申+部）點數占率，依上開層級分配額度，於扣除自主管理醫院所分配額度後分配之。

43. 費用核付 • 門診費用 • 申報數超出協商上限部份，全數核減 • 於協商上限額度內，依實際申報點數*0.8支付 • 住診費用 • 申報數超出協商上限部份，全數核減 • 於協商上限額度內，依實際申報點數核實支付。

44. 醫療服務品質監測 • 全國共通指標 • 各層級（醫院）自選指標 • 醫療品質指標經評估未達協商目標值時酌減費用 • 區域醫院：追扣點數＝未達成總項次*0.1%*門、住診各自季合計醫療服務點數

45. 卓越計劃與現況比較

46. 健保 IC 卡

47. 健保IC卡 • 整合健保就醫憑證，而且5 至7 年不需換卡 • 健保ＩＣ卡有保險對象的姓名、身分證號、出生日期、卡片號碼及照片 • ＩＣ晶片內擁有足夠的記憶容量，所以有包括個人基本資料段、健保資料段、醫療專區和衛生行政專區。 • 需透過讀卡機並經由安全模組（ＳＡＭ卡）認證通過後，才能讀寫，民眾的個人隱私可以獲得確保。

48. 健保IC卡 • 與醫療費用申報關係-防止偽造就醫紀錄 • 就醫紀錄當日上傳-防止虛報 • 有效控制醫療費用上漲 • 重要檢查驗登錄-減少重複使用 • 民眾查閱卡內資料 • 查核是否在保 • 搭配醫事人員卡及電子病歷-整合醫資網

49. 取代現行紙卡或手冊 • 健保卡 • 重大傷病卡 • 兒童健康手冊 • 產檢手冊 • 保健(兒童健檢、成人健檢、抹片檢查) • 新生兒依附註記

50. 健保局 IDC中心 醫療院所 病患 • 讀卡機開機確認 • 完成讀、寫、更新IC卡 持卡就醫 封閉網路 • 每日上傳 電腦連線型 醫療院所作業示意圖