LYMPHOMES MALINS

1. LYMPHOMES MALINS JEUDIS PEDAGOGIQUES Décembre 2007

2. INTRODUCTION LYMPHOMES HODGKINIENS LYMPHOMES MALINS NON HODGKINIENS

3. MALADIE DE HODGKIN DEFINITION Hémopathie maligne débutant dans le tissu lymphoide , caractérisée par la présence de la cellule de REED STERNBERG (RS) Origine de la cellule RS : incertaine

4. HISTORIQUE Identifiée à Londres par Thomas HODGKIN en 1832 Un demi siècle plus tard Wilms proposa le terme de maladie de HODGKIN Maladie constamment fatale jusqu’en 1960 Actuellement guérison dans un pourcentage important de cas

5. EPIDEMIOLOGIE Maladie fréquente : 20 à 30 nouveaux cas par an / millions d’hbts 2 pics de fréquence selon l’ âge : 5 à 15 ans > 50 ans * M > F * entre 20 et 40 ans M = F

6. ETIO-PATHOGENIE Etiologie reste inconnue Responsabilité du virus d’Epstein Barr EBV hypothèse la plus étudiée actuellement 50% pays développés > 50 % pays en voie de développement

7. La MH s’accompagne d’un déficit de l’immunité à médiation cellulaire , Les réactions cutanées d’hypersensibilité retardée ( HSR ) sont négatives chez 40% des patients , diminuées chez les autres ,

8. La MH a un début ganglionnaire unifocale avec 4 localisations initiales possibles mais non forcément révélatrices : Médiastinales: 65 % cervicales hautes : 25 % Inguino- crurales : 5 % axillaires

9. L’extension peut se faire par 3 voies : - voie lymphatique avec extension gg de proche en proche ,dans le sens du canal lymphatique - voie sanguine hématogène avec extension vers la rate et les viscères , - contiguité : extension viscérale à partir des ganglions pathologiques

10. DIAGNOSTIC POSITIF

11. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE * Tableau d’adénopathies superficielles : localisations les plus fréquentes : cervicales et sus claviculaires : 70 % Tableau médiastinal : syndrome compressif toux – dyspnée – douleur : 20 % Signes généraux : fièvre , sueurs nocturnes , amaigrissement Complications neurol rarement révélatrices

12. DIAGNOSTIC DE PRESOMPTION CLINIQUE Interrogatoire et examen clinique : -préciser le siège et la date d’apparition de la première ADP, par ordre de fréquence : sus clav ?axill ?cerv haut ?ing crural -préciser le nombre : unique ou multiple - caractères: indolores , volume modéré , mobiles de consistance ferme sans signes inflamm ni suppuration -recherche de signes généraux

13. Diagnostic paraclinique Hémogramme IDR à la tuberculine Ponction ganglionnaire d’un gg périphérique avec étude cytologique valeur si présence de cellules de RS : cellules de grandes tailles : 20 à 50 u, cytoplasme abondant,parfois vacuolé peu basophile

14. Noyau nucléolé pouvant être bilobé ( aspect en miroir ) Variantes de la cell de RS : - aspect lacunaire - cellules géantes - cellules pré sternbergiennes

15. Diagnostic de certitude Diagnostic anatomopathologique sur biopsie ganglionnaire indispensable - A faire sur ADP la plus typique - Curage large inutile parfois à l’origine de séquelles mécaniques

16. L’étude AP permet :++++ 1- d’affirmer le diagnostic: - destruction ou bouleversement de l’architecture gg - mee de cellules de RS au sein d’un granulome inflammatoire 2 – préciser le type histologique : - présence ou non d’une sclérose - richesse en lymphocytes

17. Types histologiques : - type 1 : prédominence lymphocytaire - type 2 : scléro-nodulaire - type 3 : cellularité mixte - type 4 : déplétion lymphocytaire

18. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Devant des adénopathies cervicales on éliminera les affections non malignes : - adénite infectieuse - toxoplasmose - MNI - infection VIH - tuberculose cytologie ganglionnaire , sérologies

19. Parmi les affections malignes - LMNH - cancers métastatiques Qui seront écartés à l’examen AP En cas de doutes histologiques , les techniques immuno histochimiques ( IHC) facilitent le diagnostic les cellules de RS sont : EMA neg , CD15 +, CD30 +

20. BILAN D’EXTENSION Très important pour la classification anatomo-clinique il résulte de : - interrogatoire - examen clinique - examens radiologiques

21. Interrogatoire et examen clinique : - on notera le siège précis de chaque ADP - nombre total des territoires ganglionnaires - préciser territoires où masse gg > 5cms et 10 cms - HMG et SMG - Examen ORL en cas d’ADP cervicales - PBO avec examen AP obligatoire chez tous les patients avec atteinte sous diaphrag et / ou SG

22. - recherche de symptômes généraux : *t° rectale > 38 ° sans relation avec une cause infectieuse , pdt 7 jours ou plus dans mois précédent . * Sueurs nocturnes mouillant le linge * amaigrissement = ou > à 10 % du poids du corps dans les 6 mois précédents stade A : 0 signe présent stade B : 1 signe ou plus

23. Imagerie : - radiographie du thorax : debout face et profil , permet le calcul de l’ IMT - scanner thoracique : permet de mieux apprécier une atteinte hilaire , ou inframédiastinale ou viscérale - lymphographie bipédieuse doit être effectuée et interprétée par un radiologue expérimentée ( CI : sujet , Iresp ), permet une meilleure visualisation des gg lombo Ao hauts , permet de déceler une atteinte gg dans un gg non augmenté de taille

24. Permet une surveillance évolutive des gg pathol par de simples clichés R ( ASP ) TDM abdomino-pelvien : * gain de temps, * atteinte splénique et hépatique * gg intra abdominaux - Pet scan : tomographie avec émission de positons , le 18 FDG tend à s’accumuler dans les tissus néoplasiques et les distinguent des tissus avoisinants , image plus spécifique

25. SIGNES D’EVOLUTIVITE Signes inflammatoires témoignant d’une évolutivité de la maladie : - VS > 40 mm 1ère heure - Fg > 5 g / L - Hyper alpha 2 > 8 g/ l - Hyper gamma > 18 g / L - Hb < 10 g / dl - hyperleucocytose polynucléose neutrophile

26. a < 2 signes b > 2 signes Autres paramètres biologiques à rechercher: - LDH - hyperuricémie - lymphopénie Les LDH , l’anémie et la lymphopénie constituent des facteurs de mvs Pc dans les formes disséminées

27. BILAN PRETHERAPEUTIQUE Fonction rénale Glycémie Groupage Sérologies : VIH , VHB , VHC TCD en cas d’anémie Recherche d’une hypercalcémie Bilan cardiaque Dosage de l’albumine

28. Chez l’homme désirant des enfants : prélévement de sperme pour congélation précédé d’un spermogramme en cas de chimioth à base d’alkylants et / ou RT ing Transposition des ovaires : femmes en période d’activité génitale si RT pelvienne

29. Au terme du bilan importance : -de préciser l’extension - et l’évolutivité de la maladie ce qui permet: : -d’établir un pronostic et - de poser les indications thérapeutiques

30. classification anatomo clinique internationale de Ann Arbor : stade 1 : atteinte 1 seul territoire gg ou 2 territoires contigus stade II : 2 ou plusieurs territoires non contigus du même côté du diaphragme stade III : atteinte gg de part et d’autre du diaphragme stade IV : atteinte viscérale non contigue

31. Précisions : - en cas d’atteinte viscérale par contiguité on rajoute un E - la rate est considérée comme un ganglion

32. TRAITEMENT BUT : guérison avec un minimum de complications Méthodes : - polychimiothérapie MOPP :efficace mais effets II ( stérilité masculine et LA ) ABVD : aussi efficace et moins toxique

33. MOPP: associe tous les mois - caryolysine ( chlorméthine ) - oncovin ( vincristine ) - natulan ( procarbazine ) - cortancyl ( prednisone ) ABVD : introduit en 1975 associe tous 15J - adriablastine ( doxorubicine) - bléomycine - velbé ( vinblastine ) - déticène ( dacarbazine )

34. Radiothérapie : auparavant : cobalt actuellement : accélérateurs linéaires doses curatives : 36 à 44 Gy 4 semaines 25 à 30 Gy Enfant doses prophylactiques : 25 à 30 gy pourquoi ? 25 à 30 % des stades localisés ont un envahissement lombo aortique et / ou splénique haut non détectable au scanner

35. *les champs de base : au nombre de 3 mantelet ( médiastin , aires cervicales et axillaires avec protection de la moelle avec des caches en plomb ) - barre lombo aortique : rate , pédicule splénique , gg lombo Ao jusqu’à L3- L4 voir L5- S1 - Y inversé : rate , ensemble gg lomboAo iliaques et inguinaux

36. Indications thérapeutiques : -formes localisées ou à faible risque : ( stades I et II A) chimio conventionnelle ABVD ( 2à4 ) + RT focale ( 30 à 35 gy ) - formes localisées ou interm défavorables: ( I-IIB et III A ) ABVD 4 à 6 cycles RT 20 ou 30 Gy débat

37. - Formes avancées et pronostic défavorable ( III B IV ): ABVD : 6 à 8 cycles si RC après 6 cycles pas de RT MAIS pourtant administrée si : - IMT > 0.30 - Masses initiales > 5 cms - Masses résiduelles

38. INTENSIFICATION AVEC AUTO GREFFE Rechute précoce rechute avec symptômes généraux

39. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT Facteurs de mauvais pronostic au moment du diagnostic : - stades IV - signes généraux stade B - Age > 45 ans - grosses masses - certaines loc viscérales ( pulm – pleurales)

40. A la fin du traitement bilan complet est obligatoire , il définit : RC - RP - Echec Si RC surveillance > 5 ans classiquement guéris cependant attendre 10 ans pour parler de guérison Rechutes : preuve histologique nouveau bilan d’extension rechutes précoces avec diffusion viscérales mvs Pc

41. RESULTATS Stades RC % Survie 5ans % IA – IIA > 95 90 à 95 IIIA 90 – 95 80 à 90 IB – IIB 80 à 90 80 IIIB – IV 70 à 80 50 à 70

42. COMPLICATIONS Chimioth : mauvaise tolérance digestive , alopécie neuropathie périphérique( vincristine – vinblastine) , toxicité cardiaque ( adria ) fibrose pulm ( bléo ) * RT : syndr sec buccal , tb digestifs , fibrose pulm , sclérose cutanée , péricardite chronique , grêle radique ,trouble de la croissance

43. LMNH Hémopathies malignes développés au dépend des cellules lymphoides B ou T rarement NK Attainte des organes lymphoides et non lymphoides Diversité clinique , morphologique et biologique reflétant la compexité des classifications histologiques

44. Augmentation de l’incidence : 12 à 15 cas pour 100 000 hbts Etiologie non connue Tout âge : moyenne 50 à 60 ans pic de fréquence : 65 à 85 ans M > F

45. Examen clinique complet Classification Ann Arbor en intégrant les localisation viscérales plus fréquentes Classification histologique : - lymphomes indolents ( folliculaires ) - lymphomes aggressifs Traitement CHOP CHOP Rituximab L type B

46. Survie sans rechute à 7 ans 50 à 60 %