毕业的时候，我最崇敬的老师，一位内科学教授，用确定的目光问我是不是要做内科，但我却低声说：我要做外科！他不知道我心里有个小小的秘密，有一个梦。

1. 毕业的时候，我最崇敬的老师，一位内科学教授，用确定的目光问我是不是要做内科，但我却低声说：我要做外科！他不知道我心里有个小小的秘密，有一个梦。毕业的时候，我最崇敬的老师，一位内科学教授，用确定的目光问我是不是要做内科，但我却低声说：我要做外科！他不知道我心里有个小小的秘密，有一个梦。

2. 传统外科 与消失中的外科传统 黄志强 二○ ○五年四月 重庆西南医院肝胆外科

3. 传统医学： 从外科开始

4. 传统外科学与外科学传统 • 肖利亚克，Guy de Chauliac，1300-1368 • 著有《外科疗法总论》 • 要求外科医生认真行医、博览群书、手术灵巧、善于创新、对病人有同情心、责任心、亲切和蔼、要悯惜、帮助他们

5. 中世纪学院派外科家 教授外科但自己不动手 • 助手（有铁匠、刽子手、澡堂工、理发师）组成的手工行业 • 希腊语（Chirurgie）由Cheir（手）和Ergon（工）演变而来 • 做简单伤病外科处理 • 严重外科疾病学院派和普通外科医生一概不管 • 外科医生穿短衣而不是长袍

6. 外科医生的英雄 • 华佗 • Ambroise Pare 1510-1590 “我包扎，上帝治愈他”

7. 外科学的传统 • 外科医生，出身并不高贵，但他们与病人密切接触、勤于实践、用心观察、勇于创新便成为外科学奠基的传统理念 • 希波克拉底《誓言》中强调无伤害原则，禁止医生施行自己把握不了的手术

8. 解剖学：现代外科学的基础 • “猴子解剖学家”盖伦的学说为宗教接受作为教义一直统治地位 • 16世纪西班牙医生提出“肺循环”被处以死刑 • 23岁巴黎大学维萨里（Andreas Vesalius）组装成世界上第一个人体骨骼标本 • 1526年出现法定解剖由外科医生施行 • 1704年叶比锡大学成立解剖学 • 建国前常有外科学教授兼解剖学教授 • 达.芬奇（1452-1519）的解剖学——科学与艺术的结合

9. 麻醉剂是由化学家制成的 • 1776年英国化学家Joseph Priestley制出一氧化二氮 • 1799年Humphrey Davy称之为“笑气” • 1844年美国牙医Horace Wells看了笑气滑稽表演，他吸了笑气拔掉自己一颗牙，一点不痛 • 1778年10月16日William Green Morton（开业医生）在美国麻省总医院演示乙醚麻醉切除颈部肿瘤

10. 战 胜 感 染 • 1874年Joseph Lister向巴斯德的致词“您辉煌的研究建立了腐败病原体的理论，是我形成消毒（antisepsis）学说的基本思想，对此，我向您表示衷心的感谢！” 1882年Eriedrich Trendelenburg蒸汽灭菌器

11. 外科医生——你的病理学知识如何 便是你的外科水平 • 外科技术与病理学结合，使外科脱离了单纯为技能性的学科，而是建立在坚实的理论基础上，外科手术成为左右疾病病理进程的有效手段---这就是现代外科学 • 16世纪荷兰议政厅门房Antonvan Leeuwenhoek制出显微镜 • 19世纪中期Rudolf Virchow建立细胞病理学

12. 生理学——外科实验 • 19世纪是一个迅速发展时期，科学的想法和探索的精神遍及知识的每个分支。此时期有达尔文的《物种起源》，焦耳的《能量守恒定律》，孟德尔的遗传学基本定律 • 德国的生物化学研究发展迅速 • 美国外科医生博蒙特（1785-1853）完美地研究胃消化过程 • 医学专科的分设 • 理论性和实验性工作是否使医生离开了病人

13. 第一例胃部手术 • Theodor Billroth1881年1月29日为一位8个孩子的母亲患幽门癌的妇女手术 • 先在动物身上做切除术 • 十二指肠胃吻合 • Billroth-Ⅰ式手术

14. 外科第一位诺贝尔奖获得者 • 19世纪后期，基础科学的发展和外科与基础科学的结合， 迎来20世纪外科学迅速发展的黄金时代 • 瑞士的外科学家Theodor Kocher以其精湛的外科技术和对甲状腺生理的系统研究，获得1909年的医学或生理学诺贝尔奖

15. Theodore Kocher（1841-1917） • Kocher生于瑞士首都伯尔尼，富有艺术天赋，曾从师欧洲当时的外科大师学习，31岁当上伯尔尼大学教授 • 1883年101例甲状腺切除术死亡率12.8% • 1898年600例手术只1例死亡 • 去世之前曾施行5000例手术，死亡率＜1% • 病人称他“可敬佩的医生”和一双“幸运的手”， Kocher钳

16. 外科医生诺贝尔奖获得者 • Teodore Kocher 1909甲状腺 • Alexis Carrell 1912 血管缝合、移植 • Sir Freder ick Banting 1923 胰岛素 • Werner Forssman 1956 心导管 • Charles Huggins 1966 内分泌治前列腺癌 • Jiseph Murray 1990 肾移植

17. 现代外科的传统 • Williams Steward Halsted（1852-1922）是美国约翰霍普金斯医院第一位外科主任，曾从师Kocher学习 • 建立外科住院医生制度，24小时负责制，曾培养出许多出色外科学家 • 发明传导阻滞麻醉和手术手套 • 建立乳腺癌切除的观念 • 手术体系——爱护组织、细致从容、一丝不苟、使用丝线、解剖学分离 外科医生在做手术，没戴手套

18. 中国的传统 • 神农氏（公元前2838-2698）尝百草，《神农本草经》记录365种草药 • 《黄帝内经》中国医学的渊源 • 华佗（大约2世纪）外科“麻沸散”、阉割手术 • 李时珍（1552年）《本草纲目》描述1871种药 • 对祖先的崇拜阻碍科学的发展，主要观念：阴阳学说、万物相生相克、天人合一 神农氏画像

19. 中国的外科医生 亦曾经英雄辈出 • 沈克非、黄家驷、吴英恺、裘法祖、溥培彬、董秉奇、吴和光、曾宪九、黄萃庭…… • 8年抗战 • 10年浩劫 • 90年代以后灾难中的恢复 正值外科走向支离破碎的大潮 • 传统，是一种约制力，摧毁一个传统是容易的，建立起又一个传统是困难的 Fragmentation

20. 传统是怎样形成的 • 引导 • 理解 • 坚持

21. 外科医生：作为职业的群体 路巨鼎画 他（她）们是值得信赖的

22. 传统外科的另一面 • 外科学是勇敢者与坚毅者的“战场”，那里充满着挑战与机遇和外科医生们的投入、奉献与牺牲；偶然也听到零星的掌声！

23. 20世纪后半外科里程碑 • 人工心肺机 • 器官移植 • 血管外科 • 全肠外营养 • 创伤、感染代谢 • 微创外科 • 内分泌与癌 • 癌临床试验治疗 • 立体定向脑外科 • 泌尿碎石

24. 机遇与坚持 创造了时代的外科学家 • Blalock 因肺结核不去当兵，搞实验雇用一19岁无钱上学的青年Vivien Thomas，制造肺动脉高压，失败了。 • 多年后，他当上外科主任，受儿内科Taussig的建议，行锁骨下A-肺A吻合治疗法乐氏四联症 • 第一例术前Thomas重复了200次动物手术并做手术技术指导 • 1944年完成震惊世界的第一例心脏手术 • Thomas得了荣誉法学博士学位，但他仍然未能上大学

25. Francis D.Moore The great clinican-surgeon and surgical scientist Moore FD 1931-2001 35岁任Peter Bent Brigham 医院外了主任 著有《Metabolic Care of Sursical》，被誉为外科学的“圣经” 开创临床器官移植 异体肾移植至肾衰病人的肘部

26. 不需要统计学的实验研究 • 完全肠外营养 • 20年未解决的问题 • Stan Dudrick • Hary Vars • Wilmore • 通过小狗持续肠外营养3年发育生长正常 问题解决了， 看来却如此简单

27. 人造血管 开创血管外科的新纪元 1952年“有一次我在动物实验时，我错误缝了一针穿过心脏，数月后尸检时，我尽力去发现那错误的一针，但使我惊奇的是在线外已经心内膜化，就像一条腱索，但中心是黑线。我想放一块织物（人造血管）进去，也可能会一样”---Arthur Vorhees 于是，人造血管诞生了。

28. Joe Murray一位整形外科医生为什么会得诺贝尔奖（1990）？ • 走好运！ • 1954年David Hume搞肾脏移植未成功，参加朝鲜战争，Murray接任 • 1959年一位同卵双胞胎肾移植成功了 • 接着，英国Roy Calne来访，带来实验用6-巯基嘌呤，首次用于临床 得奖理由： 1.首次肾移植成功 2.首先用全身照射 3.首先用免疫抑制药

29. 21世纪是变幻中的世纪 • 传统外科面临的挑战，21世纪正是经历巨大改变的时代 • 为了保持外科的领导地位和富有吸引力，外科必须与时俱进 • 在全球性转变的时代，外科也必须是全球性 • 人口的老龄化、信息的普遍性、 美国普通外科医生人数逐年减少 科技的进步，传统外科赖以生根发芽的支柱——解剖学、生理学，正在让位于分子技术与影像学，但能否造就一个外科科学家？ • 然而普通外科医生人数正在减少，主要因为工作压力、时间长、私人时间少，影响生活方式

30. 结 果 • 普通外科医生从业人数锐减，伊拉克战争手术组伸向前沿阵地，配备普通外科医生3名，骨科医生1名，任务控制损伤（injur control）、减少死亡 • 战伤死亡率下降至历史最低水平（10%），普外医生奇缺，不得不由专科医生代替

31. 改变中的时代与 改变中的外科医生 改变中的学科标准 给“没有病的人”做手术

33. 三维可视化人体 三维可视化肝内管道 第三军医大学构建的 肝及肝内主支可视化研究 李恺等.消化外科，2005；4：38

34. 信息革命 生物知能时代与肝外科 • 快速、多层面CT扫描 • 三维立体重建技术 • 可视化人体 • 三维可视化人体器官 • 数字化人体器官 • 个体化虚拟现实 • 外科手术模拟器 • 大功率实时成像 • 知能化RoboDoc 肝脏只不过是一个纵横布满管道的结构，在那里，外科医生可以游刃有余

35. 21世纪外科“狂想曲” 最近发现染色体17上的BRCA-1是乳腺癌基因，86%在平均46岁时得乳腺癌，48%为双侧，卵巢癌发病率升高。1例35岁女性，BRCA-1突变（+），决定施行双侧乳腺和卵巢切除。

36. 外科医生的心理素质 谚语说：“好的外科医生相信他所看见的，差的外科医生是看见他所相信的” “The good surgeon believes what he sees; the bad one sees what he believes.”

37. 认知心理学 研究LC胆管损伤的另一途径 • Way（2003）从视觉、决断、错误的认知学原理，分析252例LC胆管损伤，重阅22例手术时录像 • 技术上错误只见3% • 只25%在手术中被发现 • 许多手术称为是常规性的 • Ⅰ型损伤：7% • Ⅱ型损伤：22% • Ⅲ型损伤：61% • Ⅳ型损伤：10%

38. 错误的视觉观念 Misconception • LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系。这个幻觉是那样能够地令人信服，驱使外科医生将其作为真事！ • 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 • 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！

39. 观念的心理性因素 • Reason（1990）在“人类的错误”一书中说：“信息自动整合的代价是感受、记忆、思维、行动的偏差总是倾向于所熟悉的和期望的” • 人的决策常受证实偏倚（confirmation-bias）所影响 • 解决：多参与、高警惕、步步求证 Way W, Ann Surg,237:460,2003

40. 腹腔镜下视觉错误形成的最主要危险因素是丧失直接触觉感知。触觉是“视觉”的一种形式，视觉大脑皮层参与信息处理的高级中枢活动，LC时的信息首先是在下意识水平进行整合，而有意识的思维决定行动，故LC胆管损伤多是视觉观念的错误。视觉造成的印象可持久不退，不易受纠正。腹腔镜下视觉错误形成的最主要危险因素是丧失直接触觉感知。触觉是“视觉”的一种形式，视觉大脑皮层参与信息处理的高级中枢活动，LC时的信息首先是在下意识水平进行整合，而有意识的思维决定行动，故LC胆管损伤多是视觉观念的错误。视觉造成的印象可持久不退，不易受纠正。

41. 外科医生的手具有触觉和视觉的双重功能 外科医生的手

42. 肝移植与传统外科 • 在我国，肝移植像是一场”风暴“，迫使人们重新思考，重新检阅传统外科的治疗领域，有多少无效的努力，但这场风暴若不加以防范，将必然带来灾害；希望风过后，海是一样的宁静，天是一样的蓝！

43. 微创外科时代 需要什么样的外科医生？ • 微创技术并未从实质上改变外科，所以需要 的仍然是优秀的外科医生 • 微创外科时代是传统外科技术的一场革命 • 观念上的革命似乎比技术上的革命更为深刻 • 新的技术环境下需要铸造新的外科医生素质 • 心理素质、认知能力成为更高的要求

44. 外科医生模式 • 1991年胆道外科学组“流花湖小议”，胆道外科医生应该“一手拿刀，一手拿镜” • 今日的胆道外科医生培养应“三管齐下” • 明日的外科医生培养是否“星球大战”模式？有待后来分解

46. 做工作，就要做得最好！ ——我的座右铭 • 住院医生，上级医生发现我未曾发现的病情，是我的耻辱 • 上级医生，依靠下级汇报遗漏病情，是我的过失

47. 改变中的外科医生 外科医生---何许人也 • “外科医生被说成是寻求直截了当以行动解决问题者”，“任何人都能做放血、催吐、下泻和发汗，但只有很少数人可以截除伤肢救活伤员” • Ferris P,1963;Moore FD,1983 • “外科医生自认为具有勇敢地一挥刀便能征服疾病的魔力”Sir Robert Platt,1963

48. 结果诚可贵，过程价更高 • Spencer FC（1978）手术中的重要过程，75%在于决策，25%在于技巧 • Bull Am Coll Surg，1978 • Sir Frederick Treves（1891）外科手术并不需要很高技巧，而不少人在手术中的思维过程失败，随着手术刀的移动，必须有迅速地做出判断的能力 • 外科决策---Surgical decision making

49. 外科领路人 需要什么样的心态？ • 团队精神 • 十年媳妇熬成婆 • 独生子心态--- 以我为中心

50. 团队精神 • 有个相同的目标 • 奉献 • 纪律 • 处处为他人、为整体着想 • 集体荣誉放在第一位 • 开放的思想环境与气氛 • 摆正民主与集中关系