Hypertoni Perioperativt omhändertagande Anne Gro Egeberg ANIVA-kliniken USÖ

1. HypertoniPerioperativt omhändertagande Anne Gro EgebergANIVA-klinikenUSÖ i Sverige Anne g

2. Hypertoni • Klassifikation och incidens • Behandlingsindikation • Anestesiologisk praxis • Anestesiologisk frågeställning • Perioperativ risk • Evidens • Internationelle riktlinjer • Perioperativt omhändertagande

3. Klassifikation av hypertoni 1,8 millioner har hypertoni i Sverige SBU-rapport nr 170/1, 2004

4. Varför behandla hypertoni? • BT>140/90 medför 4 X risk för • Stroke • Iskemisk hjärtsjukdom • Kronisk hjärtsvikt • Njursvikt • ∆BT 10/8 ger 4 års åldrande av artär • Idealiskt BT 115/75 • Behandlingsmål BT<140/90 • 20-30 % uppnår detta

5. Riskfaktorer för perioperativ cardiell komplikation • Iskemisk hjärtsjukdom • Hjärtsvikt • Njursvikt • Diabetes • Cerebrovaskulär insult Inte HT per se men HT-sequelae!!! Lee et al. Circulation 1999

6. Anestesiologisk praxis • Hypertoni vanligaste medicinska orsak till strykning • (1-27%) • 5 patientfall skickades till anestesiologer i UK • Dix and Howell, BJA 2001 • Svarsfrekvens 58% = 500 svar • Accepteras för anestesi? Ja eller nej

7. Anestesiologisk praxis • Hypertoni vanligaste medicinska orsak till strykning • (1-27%) • 5 patientfall skickades till anestesiologer i UK • Dix and Howell, BJA 2001 • Svarsfrekvens 58% = 500 svar • Accepteras för anestesi? Ja eller nej Vad säger du???

8. Patientfall 1 • Operation: Knäplastik • 50 årig man, 95 kg, fd. rökare, tidl. frisk • BT 165/100 • EKG: SR, hypertrofi, neg T V4-6 • Prover ua Ja? Nej?

9. Patientfall 2 • Operation: Laminektomi • 55 årig man, 98 kg, 20 sig/dg, 5 glas vin/dg, tidl. frisk, inga med • BT 180/115, sjunker till 165/105 e vila • EKG och prover ua Ja? Nej?

10. Patientfall 3 • Operation: Cholecystektomi • 67 årig kvinna, 86 kg, icke rökare, hjärtinfarkt 5 år sedan. Ingen angina men lätt andfådd vid ansträngning. • BT 190/105 sjunker till 165/100 • EKG Q inferiort, krea 125 Ja? Nej?

11. Patientfall 4 • Operation: Höftplastik • 70 år, 50 kg, inga med eller rökning • BT 200/85 inga sympt, prov och EKG ua Ja? Nej?

12. Patientfall 5 • Operation: Knäplastik • 51 år, fd fotbollsspelare, 91 kg • Anamnes på svårbeh HT sedan 2 år, Nifedipin beh, iövr frisk • BT 170/110, sjunker till 165/100 • Prov och EKG normala Ja? Nej?

13. Accept för anestesiBritiska anestesiologer Dix and Howell, BrJAnaesth 2001

14. Anestesiologens funderingar Patient med insufficient behandlat HT • Kan man undvika komplikationer om BT-kontrollen förbättras? • Hur ”bra” skall BT behandlas? • Cirkulatorisk instabilitet p.g.a. perfekt kontroll? • Strykning ger ökad kostnad och ”patient lidande” • Perioperativ risk vs ”cost of delay”??? • Vilka rekommendationer finns? • Vad är det vi mäter?

15. Finns internationell konsensus? • SFAI • Svensk kardiologisk förening • SBU: Måttligt förhöjt blodtryck (SBU-rapport nr 170/1, 2004) • USA (AHA/ACA guidelines: www.aha.org) - Preoperativ behandling av den hjärtsjuke patienten som skall genomgå icke-hjärtkirurgi • JNCDET V-VIIJoint national comittee on detection, evaluation & treatment of hight blood pressure (GB) • Miller´s anesthesia 6:e edition 2005 • Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk • Howell et al. BJA 2004

16. Preoperativ behandling av hypertension minskar incidencen av perioperativ morbiditet • Prys-Roberts and Colleagues 1971 • Underlag för klinisk praxis många år • Få patienter, dåligt design • Många Stadium 3-patienter • Ökad kardiovakskulär instabilitet och myokardischemi v/dålig kontrollerad HT • Standardiserad anestesiteknik till patienter med obehandlad HT ger stora hemodynamiska konsekvenser

17. Preoperativ behandling av hypertension minskar risken för postoperative komplik • Man har visat att högt BT preop ger högt BT postop samt ger flera komplikationer • Man har inte visat att preop beh. reducerar komplik.frekvens • Asiddao and Colleagues 1982 • Carotiskirurgi

18. Modifikation av stressrespons”kanske det enda som behövs” • Motverkar ”plaque-disruption” • B-blockare • Alfa-2-agonist • Regional anestesi Stone JG et al: Anesthesiology 68:495, 1988. Perioperative Ischemia (McSPI) research group Mangano N Engl J Med 335:1713, 1996

19. Mindre och mindre evidens för att stryka patienter pga hypertoni • 989 patients BP 110 – 130 mmHg (studieperiod 9 år) • 589 received nifedipine 10 mg inranasally • 400 surgery postponed until BP controlled • No difference in: • Incidence of hypotension/hypertension • Brady or tachyarrythmias • No neurological/cardiovascular complications • Conclusion: Patients with diastolic BP > 110 mmHg and no significant cardiovascular comorbidity can proceed with surgery Weksler et al. JCA 2003

20. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk • Metaanalys 30 artiklar • OR 1,3 för hypertension enbart • Fokusera på ”end-organ” skada!!! • HT stadium 3: ökad risk • Lineär relation mellan BTsyst och postoperativ myocard iskemi • BTsyst bästa indikator för risk • BT syst ökar m/ålder • BT dias ökar först, planar sedan ut Howell et al. BJA 2004

21. Kardiovaskulär instabilitet • Dålig BT kontroll • ”Alpin” anestesi • Hypertensive patienter • Större BT-fall än normotensive vid anestesiinduktion • Större BT reaktion på noxious stimuli • Assosiation mellan ∆BT och komplik Howell et al. BJA 2004

22. SlutsatserPreoperativt • Ej visat att blodtrycksoptimering reducerar perioperativ risk • Perioperativ risk ökar lineärt med BT-syst • Undersök för sekundär organskada • Patientens ev. hypertoni skall behandlas men oftast inte preoperativt • Skaffa en uppsättning av BT-referensvärden • BT mätning x flera hö+vä, dag + natt

23. Perioperativ risk v/ hypertoni

24. Accept för anestesi UK anestesiologer

25. SlutsatserPeroperativt • Perioperative hemodynamiska fluktuationer är vanligare hos obehandlade patienter • Hemodynamiska fluktuationer är relaterade till morbiditet. Snabb korrektion och förebyggande av takykardi kan vara det enda som behövs • ∆BT < +/-20% • Planera innan op vilken terapi som skall användas om BT avviker från målvärdet • ∆BT <-20% Ephedrin, Fenylephrine, Vasopressin • ∆BT >+20% Betablocker, Alpha-2-agonist, Nitropressid

26. Läkemedel på Operationsdagen * Enbart högrisk patient och efter diskussion med kirurg

27. Blodtrycksmätning • Vad är det vi mäter? • Vilken mätning är den korrekta? • Noninvasivt • Invasasivt • Båda mätmetoder har felkällor • MAP är ”alltid” korrekt • BTläkare>BTssk • Flera mätningar över tid innan diagnos och innan anestesi!!

28. Noninvasiv blodtrycksmätning • Oscilleringar mäts (Korotkoffs ljud, K1-4) • Onset = BT syst ~K1 • Max = MAP ~K3 • Δoscillering BTdiast, osäkert ~K4 • Fördel • Enkelt • Tillförlitligt • Felkällor • Arrytmi • BT<50mmHg • Nackdel • Delay • Icke kontinuerligt

29. Fördel Kontinuerlig mätning Kurvans form Korrekt mätning även vid låga BT*** Provtagning OBS! Tryckgradient A.scleros Chock!! (mät i a.femorialis) Vasoconstriktion Pulsamplitud perifert>centralt Invasivt blodtryk

30. Invasivblodtrycksmätning Rörelser i trycktransducer-membran Mass-spring system Svängningar vätskepelare Nivå Nollning Δblodtryck

31. Nivå~vä kammares vätskeyta!! ~5 cm lägre än sternum Vanligaste fel!! Transducer Nollning mot Patm Drift av nollpunkt Nivå påverkar ej

32. Blodtryckskurvan Systemet har en resonansfrekvens, oscilleringar ger en sinuskurva som läggs ovanpå Spec. problem vid BT↑, falskt högt BTsyst MAP förändras inte!!

33. Sammanfattning • HT utgör viss ökad risk för perioperativ myocardiell iskemi (OR 1,3) • Förekomst av end-organ skada har mkt större betydelse • Hjärta • Njure • CNS • Osäkert om preoperativ behandling av BT minskar perioperativ risk • Mät flera blodtryck! • Viktigt med perioperativ hemodynamisk stabiliet!!

34. Sammanfattning forts • BT < 180/110 OK • Endorganskada kan motivera ytterligare utredning • ∆BT<+/-20% • BT > 180/110 • Preoperativ behandling om tid tillåter • Peroperativ behandling: Betablockad, alfa2agonist, • Monitorering: 5-avl. EKG, invasivt BT