中华人民共和国 第十二届运动会医疗急救培训

1. 中华人民共和国第十二届运动会医疗急救培训 铁岭市中心医院麻醉科：王守田 铁岭市中心医院急诊科：李 林 二0一三年二月二十日

3. 第一部分 急救常见病症及诊治 第二部分 急救规范及流程 成人气管插管（经口） 基础生命支持（BLS） 急救止血 颈部损伤的固定与搬运 • 心脏骤停 ·胸痛 • 急性左心衰 ·急性腹痛 • 高血压急症 ·高热 • 急性脑卒中 ·眩晕 • 中署 ·昏迷 • 急性中毒 ·抽搐 • 创伤 ·腹泻 • 烧（烫）伤 • 溺水 • 休克

4. 第一部分 救常见病症及诊治

5. 一、心脏骤停 指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其它系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者

6. 诊断依据 • 突然发生的意识丧失 • 大动脉搏动消失 • 呼吸停止 • 心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等 电位线（心脏停搏）

7. 救治原则 • 心室颤动 • 无脉搏电活动

8. 心室颤动 • 立即开始标准的胸外按压 • 开放气道或气管插管 • 便携式呼吸器人工呼吸 • 室颤者，就用双相流除颤器能量为200J，面后继续按压 • 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次，每3 ～5分钟1次 • 持续心电监护 • 可酌情应用碘酮150 ～300mg、利多卡因1.0 ～1.5mg/kg、硫酸镁1 ～2g。电击、给药、压循环进行（电击后立即标准胸外按压2分钟后检查心电，给药和按压同时进行

9. 无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏 • 立即开始标准的胸外按压 • 开放气道或气管插管 • 便携式呼吸器人工呼吸 • 开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品1mg • 持续心电监测

10. 注意以下几点 • 每次给药后静脉注射 0.9％盐水20ml ，抬高注射肢体 20 ～ 30度数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压 • 肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用 10ml 生理盐水稀释后注入气管，然后立即用力挤压气囊 3 ～ 5 次 • 无电除颤器时，立即开始心脏按压 • 为了提高按压效果，同时可以解放出临床医师去执行其他关键的任务，现场急救和转运过程中，特别推荐应用美国 ZOLL 公司应用压力分布式绑带技术研发出了 Autopulse 复苏机。它可以让临床医生更加关注于辅助治疗，例如用药、通气和除颤，大大提高了院内和院外的复苏进程。

11. 二、急性左心衰 • 由于原发的心肌舒缩功能障碍，心脏超负荷或心脏舒张受限，从而在有足够静脉回流和血管舒缩功能正常的情况下，心排血量不能满足机体代谢需要的临床综合征 • 表现为静脉系统淤血，动脉系统和组织灌流不足。左心功能受损而致肺静脉淤血，进而引起肺水肿，有时数分钟即达高峰。 • 常见于大面积心肌梗死或心脏慢性病变的急性加重。

12. 诊断依据 • 病史：高血压病等心血管疾病史，或出现过劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭的早期表现 • 临床表现：突然发生的呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉红色泡沫痰，甚至不断涌出。患者被迫坐起，颜面发粉。两肺内早期可闻及哮鸣音，中晚期出现湿性罗音。可有第三或第四心音。心率加快，可出现奔马律。可有心房颤动或室性早博等心律失常。早期血压可升高，可扣及交替脉

13. 救治原则 • 体位：使患者呈半坐位，双小腿下垂 • 吸氧：纯氧面罩吸氧，使动脉血氧饱和度达 95 ％以上。对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，机械辅助呼吸（CPAP ）或经鼻 BiPAP （双水平气道正压通气） • 镇静：静脉稀释后注射吗啡 3 ～ 5mg ，因可抑制呼吸，老年人或 COPD 患者慎用 • 利尿剂：静脉注射呋塞米20mg

14. 扩血管药物：含服硝酸甘油 0.5mg ，每 3 ～ 5 分钟 1 次，然后静脉点滴硝酸甘油，从 10µg / min 开始， 10 ～ 15 分钟增加 5-15µg / min ，可至 100 ～ 250µg / min 。使收缩压下降 10mmHg 或使血压降低 10%，或患者出现明显的不良反应。对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴硝普钠从2.5µg / min · kg 开始 • 强心剂的应用：在排除急性心肌梗死或舒张功能障碍后，可以应用洋地黄类强心剂，如西地兰0.2 ～ 0.4mg 稀释后静脉注射

15. 高血压急症 • 指高血压患者由于情绪波动、过度疲劳等多种因素，可出现脑循环自身调节失调 • 外周小动脉暂时性强烈痉挛 • 在短时间内（数小时或数天）血压急剧增高，导致心、脑、肾等靶器官功能进行性损害 • 它是一组临床症候群

16. 诊断依据 • 多有高血压病史，或有肾炎、妊高症等病史 • 临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红、发热等症状，甚至昏迷、抽搐，也有出现心悸、呼吸困难、急性左心衰、肺水肿、半身麻木、偏瘫、失语等 • 血压急剧上升，收缩压超过 26kPa （200mmHg ）或舒张压超过 17 . 3 kPa （130mmHg ）

17. 救治原则 • 在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病 • 安慰患者及家属，使其情绪稳定。必要时给予地西泮（安定）等 • 吸氧，严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅

18. 控制血压：院前的条件有限，时间短暂，对不伴有其他合并症、疾病的可使用缓和的降压药品。但血压降低不宜过快，使血压逐渐降低到 160 / 90mmHg 上下。可选择硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普钠静脉滴注 • 降低颅内压：伴脑水肿者，可用 20 ％甘露醇静脉滴注，或呋塞米、地塞米松，以上药物可配合使用 • 控制抽搐等症状，选用苯巴比妥、地西泮等。

19. 转送注意事项 • 监测心电图及生命体征 • 途中给氧

20. 四、急性脑卒中 • 卒中是由脑局部血供异常而引起的神经功能损伤，并可导致脑损伤 • 卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中两大类，约有 85 ％为缺血性卒中 • 缺血性卒中多由脑血管闭塞引起，通常包括短暂性脑缺血发作（ TIA ）、栓塞和血栓形成 • 出血性卒中多由脑动脉破裂引起，伴有血管痉挛。包括脑出血和蛛网膜下腔出血

21. 诊断依据（病史） • 多有高血压、心脏瓣膜病史或长期脑动脉硬化症状或短暂性脑缺血发作 • 部分患者以往有头痛发作史 • 中老年人较多见 • 部分患者有头痛、头晕、肢体麻木、无力、呕吐等前驱症状 • 脑出血、蛛网膜下隙出血多数在活动状态时（如激动、用力）起病 • 脑梗死常于睡眠中或安静休息时发病，发病后几天常有症状加重过程

22. 诊断依据（症状与体征） • 病情轻重不一，轻者仅有头痛、呕吐，重者全脑症状显著。这些取决于出血和缺血的原发部位，出血量，血肿的扩延方向，缺血涉及范围，以及脑水肿、脑压升高等病理改变的情况 • 多数患者以突然头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍等 • 部分患者表现为眩晕、眼球震颤、复视、吞咽困难、构音障碍、声嘶、呃逆、同向偏盲、皮质性失明、眼肌麻痹、肢体共济失调、感觉障碍等 • 患者可能出现生命体征、瞳孔改变及脑膜刺激征等

23. 诊治要点 在院前难以区分脑卒中类型，故应稳定病情，对症处理并及时转运。卒中处理的要点可记忆为 7 个“D ” • 发现（ detection ） • 派遣（ dispatch ） • 转运（ delivery ） • 进入急诊（ door ） • 资料（ data ） • 决策（ decision ） • 药物（ drug ）。每一个环节的处理都应熟练而有效。

24. 保持呼吸道通畅、吸氧 • 严密监测意识、瞳孔、生命体征变化 • 控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限，时间短暂，不宜使用降压药。血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，使血压逐渐降低到 160 / 90mmHg 左右 • 降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用 20 ％甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿）、地塞米松静注，以上药物配合使用。

25. 注意要点 • 及时转送医院十分重要。急救医疗服务系统（ EMSS ）应优先处理和转运有症状和体征的急性缺血性卒中患者，以便在发病后 1 小时内行溶栓治疗 • 应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及药液滴速应视心功能而定 • 脑血管意外的病因鉴别往往需要 CT 确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药。

26. 转送注意事项 • 转送途中注意监测生命体征 • 保证气道通畅并吸氧

27. 五、中 署 诊断依据： • 有高温环境中作业或烈日曝晒史 • 有口渴、头晕、多汗或皮肤干热、体温升高、肌肉痉挛、意识障碍等

28. 救治原则 • 使患者迅速脱离高温环境 • 有缺氧指征者予以吸氧 • 给予体表物理降温。高热者同时药物降温，选用氯丙嗦25 ～ 50mg 加入 0.9 ％氯化钠液静脉滴注 • 循环衰竭者静脉补液同时酌情选用多巴胺、山莨菪碱静脉点滴 • 有脑水肿者酌情选用 20％甘露醇、糖皮质激素静滴 • 心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏 • 其它对症处理。

29. 六、急性中毒 • 毒源：指各种动植物毒素、化学药品、有毒气体等毒物侵入人体 • 导致机体组织受损、脏器功能障碍的病理过程

30. 诊断依据 • 有毒物接触史（经呼吸道、消化道、皮肤等途径） • 有受损脏器功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现 • 可有脉搏、呼吸、血压、神志的异常变化甚至心跳呼吸骤停。

31. 救治原则 • 使患者迅速脱离有毒环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等 • 有缺氧指征者给予吸氧，如一氧化碳中毒者给予高流量吸氧 • 通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持 • 建立静脉通道，滴注 5％ ～ 10％葡萄糖注射液，同时静脉使用速尿促进毒物排泄。有机磷中毒者根据中毒程度静注适量阿托品和氯磷定等特殊解毒药 • 心跳、呼吸骤停者即刻做心肺复苏

32. 转送注意事项 • 频繁呕吐且意识不清者，将患者头偏向一 侧，防止呕吐物误吸而窒息 • 保证气道通畅，监测生命体征

33. 七、创伤 创伤的分类 • 复合伤：由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤 • 多发伤：由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤 • 多处伤：如果各部位均不严重时称为多处伤

34. 无论战时还是和平时，创伤都有很高的发生率 • 如果院前时间不太长，现场急救以基本生命支持为主 • 城市院前高级生命支持不一定比基本生命支持的最终救治效果好。

35. 创伤患者死亡的三个峰值

36. 第一死亡高峰在 1h 内 • 此即刻死亡的数量占创伤死亡的 50 % • 多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤，心脏、主动脉或其它大血管的破裂及呼吸道阻塞等 • 这类患者基本都死于现场，称为现场死亡，只有极少数患者可能被救活，这是院前急救的难点

37. 第二死亡高峰出现在伤后 2 ～ 4h 内 • 称为早期死亡 • 其死亡数占创伤死亡的 30% • 死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起大量失血 • 这类患者是院前急救的重点

38. 第三高峰在创伤后1 ～ 4周内 • 占创伤死亡的20% • 称为后期死亡 • 死亡原因多为严重感染、脓毒性休克和多器官功能不全综合征及多器官功能衰竭，此为危重病研究的领域

39. 黄金 1 小时、白金 10 分钟 • 危重多发伤后第一个小时称为“黄金 1 小时” • 这一小时的头 10 分钟又是决定性的时间，此被称为“白金 10 分钟”，比黄金更贵重 • 这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤患者死亡 • “白金 10 分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间 • 为了达到改进创伤救治的效果，院前急救的反应时间要向“白金 10 分钟”努力。

40. 诊断依据 • 有明确的致伤因素存在的外伤史，清醒者可出现伤处疼痛 • 全身有一处或多处伤痕 • 严重时出现呼吸困难、休克、昏迷等

41. 救治原则 • 迅速脱离致伤因子，判断伤员有无威胁生命的征象。如心跳呼吸骤停，立即施行心肺复苏术。对休克者予以抗休克治疗 • 保持呼吸道畅通，吸氧，必要时气管插管 • 伤口的处理：用无菌纱布或敷料包扎伤口，对开放性气胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大块棉垫堵塞伤口，并予以固定

42. 疑有颈椎损伤者应予以颈托固定，胸腰椎损伤者应用平板或铲式担架搬运，避免脊柱的任何扭曲。 • 骨折需妥善固定，常用各种夹板或就地取材替代之。 • 对合并胸腹腔大出血者，需快速补充血容量，建立两条静脉通道，必要时使用血管活性药物 • 离断指（肢）体、耳廓、牙齿等宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温

43. 刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拨出刺入性异物应固定后搬运，过长者应设法锯断，不能在现场拨出 • 胸外伤合并张力性气胸者应紧急胸穿减压。 • 有脏器外露者不要回纳，用湿无菌纱布包扎 • 严重多发伤应首先处理危及生命的损伤

44. 转送注意事项 • 创伤经包扎、止血、骨折固定后方可转送 • 途中继续给氧，确保静脉通道通畅 • 必要时心电监测 • 严密观察患者的生命体征，继续途中抢救 • 对于无法控制的胸、腹腔内脏出血导致的低血压状态，不要把血压升到正常做为复苏目标，以收缩压 80mmHg ，平均压 50 ～ 60mmHg ，心率＜ 120 / min ， Sa02 > 96 % （外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来结果）即可

45. 八、烧（烫）伤 • 烧伤指各种热力、化学物质、电流及放射线等作用于人体后，造成的特殊性损伤 • 重者可危及生命

46. 诊断依据 • 有火焰、开水、热油、强酸、强碱、汽油、电流及放射线等烧伤史 • 常可合并一氧化碳中毒、窒息、休克及外伤等

47. 估算烧伤面积 • 手掌法 • 中国九分法

48. 手掌法 • 伤员五指并拢，手掌面积相当于其体表面积的 1 ％。 • 适用于小面积烧伤的估算

49. 中国九分法 • 将全身体表面积划分为11个 9 % ，加会阴 1 % ，即人体表面积为 100 % • 适用于成人大面积烧伤。 • 头颈 9 % xl ：发际、面、颈各 3 ％。上肢 9 % / 2 ：双上臂 7 ％、双前臂 6 ％、双手 5 ％。躯干 9 % x3 ：躯干前面 13 ％、躯干后面 13 ％、会阴 1 ％。下肢 9 % x5+ 1 % ：双臀 5 ％、双大腿 21 ％、双小腿13％、双足7％。

50. 九分法口决 • 便于记忆，按自上而下，由远而近的顺序，将发、面、颈；双手、双前臂、双上臂；臀部，双足、双小腿、双大腿；躯干；会阴的面积编成顺口溜：三三三，五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一。 • 儿童则以12岁作为年龄分界线