1 / 37

Celiaki

Celiaki. Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Fallbeskrivning.

maya
Télécharger la présentation

Celiaki

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Celiaki Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

  2. Fallbeskrivning Vid försök att ge välling vid 6-7 månaders ålder spottade flickan ut vällingen. Vid åtta månaders ålder kastade hon nappflaskan i väggen och vägrade därefter att ta välling igen. I fortsättningen undvek hon bröd, såväl matbröd som bullar och kakor. Riskakor åt hon däremot med god aptit, så god att hennes pappa retades och kallade henne för undulaten. Under åren intermittentmagknip, borborrygmi och lös avföring. Vid nio års ålder konsultation av barnläkare som efter utredning skrev ”Samtliga prover u a inkl gliadin-antikroppar, IgA och endomysieantikroppar. Ingenting tydande på celiaki. Ev kan man tänka sig att flickan provoceras en längre tid med normalkost, därefter omtagning av gliadin-antikroppar.Brevsvar till föräldrarna.”.

  3. Fallbeskrivning Ett par år senare noterar modern att hon vid höstterminens början knappt vuxit något sedan ht året innan. Ny konsultation av barnläkare och tunntarmsbiopsi görs efter glutenprovokation vid knappa 11 års ålder. Biopsin visar villusatrofi och denna gång endomysieantikroppar i titer 1/400

  4. Vad är vad?

  5. Frågor • Vad är gluten? • Hur vanligt är celiaki? • Vilka sädesslag skall man undvika? • Vilka är de vanligaste symtomen/kliniska tecknen? • Hur ställs diagnosen? Fallgropar? • Behandling nu och i framtiden?

  6. Viktigaste protein i de olika sädesslagen Vete Råg Korn Gluten Sealin Hordein

  7. Gluten = lim, klister α-, γ-, ω- Gliadiner Gluten CD4+ T-celler Gluteniner HMW- LMW-

  8. Celiaki är en genetisk sjukdom • 10% - 20% av förstagradssläktingar sjuka • Jmf med cirka 1% i befolkningen • 70-80% konkordans mellan monozygota tvillingar • HLA-association • HLA-DQ2 and HLA-DQ8 hos alla med celiaki

  9. Patofysiologi

  10. Cumulative incidence of celiac disease among children born 1975-89 Greco L, et al. Common Food Intolerances 1: Epidemiology fo Coeliac Disease, 1992.

  11. Årlig incidens av celiaki Ivarsson A et al., Acta Paediatr 2000

  12. Celiaki och spädbarnsuppfödning • Amning • Ålder vid introduktion av gluten • Glutenmängder

  13. Amningens betydelse • Risken för att utveckla celiaki minskar om barnet ammas när gluten introduceras. • Risken minskar ytterligare om amningen fortsättes efter det att gluten introduceras. • Ju större mängd gluten som introduceras, desto större risk för celiaki.

  14. Celiaki-isberget Clinical coeliac disease Manifest mucosal lesion Genetic susceptibility Jejunal morphology Silent coeliac disease DR3-DQ2, DR4-DQ8 Coeliac disease latency Normal mucosal morphology Healthy individuals Mäki M. & Collin P. Lancet 1997;349:1755-59

  15. Kliniskt manifest celiaki • Gastrointestinala symtom • Diarré, ibland steatorré • 60-talet nära 100% • Idag knappt 50%! • Gasbesvär • Buksmärtor • Malabsorption • Viktnedgång/svårigheter hålla vikten • 30% överviktiga vid diagnostillfället! • Bristtillstånd, t ex anemi • Ospecifika symtom • T ex depression, menstruationsrubbningar

  16. Varför bry sig om det som inte märks???

  17. Ökad dödlighet vid celiaci Prospektiv kohort studie åren 1962 till 1994. 1072 celiakipat och 3384 förstagradssläktingar 53 celiakipat döda, förväntat 25,9 (SMR 2,0 [95% CI 1,5-2,7]. Non-Hodkins lymfom vanligaste dödsorsak. GFD skyddade. Corrao et al. Lancet 2001

  18. Osteopeni före och efter introduktion av glutenfri diet Z-score 0.0 -0.5 -1.0 Femoral neck Spine Valdimarsson et al. Gut 1996

  19. Celiaki och graviditet neonatal death stillbirth abortion normal Normal diet n=112 GFD n=22 Coeliac Disease Study Group

  20. Lymfocytär colit Endokrina sjd Diabetes Thyroideasjukdom Addisons sjukdom Bindvävssjd Sjögrens syndrom RA Lungsjukdom Asthma Sarcoidos Neurologiska sjd Demens Perifer neuropati Hudsjukdomar Dermatitis herpetiformis Atopi Leverpåverkan Amenorré Infertilitet Sjukdomar associerade till celiaki

  21. Prevalens hos barn

  22. Prevalens hos vuxna

  23. Diagnostik • tTG-antikroppar • Tunntarmsbiopsi • Vilka är fallgroparna?? Vid tveksamhet om diagnosen • Gluten respons • HLA DQ2 or DQ8 • Intra epiteliala lymfocyter, gamma delta ________________________________________ Kontrollbiopsi?

  24. Värdet av serologi • IgA transglutaminas antikroppar (IgA-tTG) typiskt för celiaki. • IgA-tTG likvärdigt med endomysium-ak • Specificitet cirka 90 - 95% men sensitivitet lägre, runt 85 – 90%. • Titer av IgA-tTG korrelerar till expositionen för gluten.

  25. Kombination av antikroppar Sensitivitet Specificitet pos pred värde neg pred värde IgA tTG ensamt 90.9 90.9 28.6 99.6 IgA tTG OCH 85.7 98.6 71.7 99.7 IgA EMA • Praktisk nytta: Negativa transglutaminasantikroppar med normalt IgA utesluter I princip glutenintolerans! • Hopper AD. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Mar;6(3):314-20

  26. Histologiska förändringar vid celiaki > crypt hyperplasia > villous atrophy Normal > IEL 

  27. Diagnostiska fallgropar • Biopsi • Mukosaskadan störst i jejunum. Gastroskopet når till duodenum • Mukosaskadan kan vara fläckvis, sampling error • IgA-tTG • Kan vara falskt negativa vid IgA-brist • Titer korrelerar till grad av mukosaskada • Enstaka fall med total villusatrofi och negativa antikroppar

  28. HLA DQ2 or DQ8 vid celiaki + -

  29. Utredningsgång Från: Lindgren A, Kilander A. Läkartidningen 2009;106:2612-2615

  30. Utredningsgång Från: Lindgren A, Kilander A. Läkartidningen 2009;106:2612-2615

  31. Behandling av celiaki • Livslång glutenfri diet (GFD) Uteslutande av • Vete, korn, råg • Ingen säker lägsta mängd (?) • ”normalkost” 10-20 gram gluten/dag • Gräns för mucosaskada ca 50 mg/dag! • Produkter baserade på vetestärkelse anses säkra. • Följes upp med tTG-antikroppar och/ellerkontrollbiopsi (tidigast efter 1 års GFD)

  32. Compliance till glutenfri kost

  33. Framtida behandlingsmöjligheter • Prolyl Endopeptidase (PEP) • Digererar gliadiner till kortare och mindre immunogena peptider. • Studier på människa • Deamidering av gluten • Transamidering av gliadiner på enzymatisk väg • Studier in vitro • Grödor med lägre toxicitet • Genmodifiering • Tradtionell växtförädling

  34. Havre vid celiaki • Flera skäl att tillåta havre i den glutenfria dieten (smak, fiberkälla, compliance (?)). • Flera studier visar att havre är säkert. • Janutainen 1995, 2000, 2002, Srinivasan 1996, Hoffenberg 2000, Størsrud 2003, Hardman 1997, Reunala 1998, Janutainen 2002 • Havre orsakar inte mucosaskada • Kilmartin et al. Am J Gastroenterol 2002

  35. Steroider Cyklosporin IL-10 Azathioprin + Prednisolon Remicade CHOP Elementar diet Anti-IL-15 Behandlingsalternativ vid refraktär celiaki

More Related