انفلوانزا

مشهد - بیمارستان امام حسین (ع) دکتر محمد یزدی متخصص بیماریهای عفونی انفلوانزا

تعریف بیماری انفلونزا • هر فرد باشروع ناگهانی تب بیشتر از 38 درجه و سرفه یا گلو درد به همراه چند علامت از علایم زیر در صورتیکه تشخیص دیگری مطرح نباشد. • خستگی – سفتی گردن – لرز –ضعف – دردعضلانی – قرمزی مخاطات و تما س با فرد مشکوک به انفلونزا

انفلوانزا • انفلوانزا یک بیماری ویروسی بسیار مسری است. • اپیدمی های انفلوانزا حداقل از سال 1510 میلادی گزارش شده اند. • در قرن 19 حداقل 4 پاندمی رخ داده است. • حدود 21 میلیون مرگ در سراسر جهان در طی پاندمی سالهای 1919-1918 رخ داد. • ویروس انفلوانزا برای اولین بار در سال 1933 جداسازی شد.

Influenza • Respiratory infection • Transmission:contact with respiratory secretions from an infected person who is coughing and sneezing • Incubation period:1 to 5 days from exposure to onset of symptoms • Communicability:Maximum 1-2 days before to 4-5 days after onset of symptoms • Timing:Peak usually occurs December through March in North America

ویروس انفلوانزا • ویروس انفلوانزا ، یک ویروس RNA دار تک رشته ای است که از خانواده ارتومیکسوویریده می باشد. • این ویروس 3 نوع A ، B ، C دارد. • زیرگونه های نوع A توسط آنتی ژن های هماگلوتینین و نورآمینیداز تعیین می شوند.

Type of nuclear material Neuraminidase Hemagglutinin A/Moscow/21/99 (H3N2) Virus type Geographic origin Strain number Year of isolation Virus subtype Influenza Virus

انواع ویروس انفلوانزا • نوع A : • بیماری متوسط تا شدید ایجاد می کند. • تمام گروهای سنی را مبتلا می سازد. • در انسان و سایر حیوانات ایجاد بیماری می کند. • نوع B • نوع C

انواع ویروس انفلوانزا • نوع A • نوع B: • اپیدمی های خفیف ترایجاد می کند. • تنها انسان را مبتلا می کند. • بیشتر کودکان را مبتلا می سازد. • نوع C

انواع ویروس انفلوانزا • نوع A • نوع B • نوع C : • به ندرت در انسان گزارش شده است. • هیچ گونه اپیدمی ایجاد نمی کند.

تغییر آنتی ژنی انفلوانزا • آنتی ژن های هموآگلوتینین و نورآمینیداز در طی زمان تغییر می یابند. • این تغییرات در اثر جهش های نقطه ای در ژن ویروس و یا تبادل قطعه ای از ژن با زیرگونه دیگری از ویروس آنفولانزا رخ می دهند. • اثر تغییرات آنتی ژنی بستگی به میزان تغییر دارد.(تغییر بیشتر،معمولا به معنی اثر بیشتر است.)

تغییر آنتی ژنی انفلوانزا • تغییر کلی آنتی ژنی: • منجر به تغییر اساسی و ایجاد یک زیرگونه جدید می شود. • در نتیجه تبادل یک قطعه از ژن ایجاد می شود. • می تواند منجر به پاندمی شود.

تغییر آنتی ژنی انفلوانزا • تغییر جزئی آنتی ژنی: • منجر به تغییرات جزئی شده و نوع زیرگونه تغییر نمی کند. • در نتیجه جهش های نقطه ای در ژن ایجاد می شود. • می تواند منجر به ایجاد اپیدمی شود.

پاتوژنز انفلوانزا • انتقال ویروس از راه تنفسی است. • تکثیر ویروس در اپیتلیوم تنفسی بوده وبا تخریب سلول ها همراه است. • ویرمی بندرت رخ می دهد. • دفع ویروس در ترشحات تنفسی بمدت 10-5 روز ادامه می یابد.

علائم بالینی انفلوانزا • دوره کمون : 2روز (بین 4-1 روز) • شدت بیماری بستگی به مواجهه قبلی با انواع مشابه ویروس دارد. • علائم بیماری شامل شروع ناگهانی تب، درد عضلانی، گلودرد، سرفه خشک و سردرد می باشد.

عوارض انفلوانزا • پنومونی: • اولیه: توسط خود ویروس انفلونزا • ثانویه: عفونت باکتریایی • سندرم ری • میوکاردیت • مرگ :1-5/0 مورد مرگ به ازاء 1000 نفر

اپیدمیولوژی انفلوانزا • مخزن بیماری • انسان، حیوانات ( فقط نوع A) • انتقال • تنفسی ( از طریق هوا) • الگوی زمانی • حداکثر در ماه آذر تا اسفند (در مناطق معتدل این پیک ممکن است زودتر یا دیرتر ایجاد شود.) • سرایت • حداکثر 2-1 روز قبل و 5-4 روز بعد از شروع علائم

تشخیص انفلوانزا • خصوصیات بالینی و اپیدمیولوژیک • جداسازی ویروس انفلوانزا از نمونه های بالینی (نازوفارنکس، گلو ، خلط) • افزایش قابل توجه IgG انفلوانزا در تستهای سرولوژیک • تست مستقیم آنتی ژنی برای ویروس انفلوانزای نوع A

پیشگیری • 1- استفاده از واکسن • 2- استفاده از داروهای ضد ویروسی • 3- رعایت اصول بهداشت فردی • 4- جلوگیری از انتشار بیماری

1- استفاده از واکسن موارد مصرف : • 1- بیماران ضعیف و ناتوان • 2 –سالمندان • 3-ساکنین آسایشگاهها • 4-بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن • 5-کارکنان حرفه های پزشکی • 6-خانمهای باردار در سه ماهه دوم و سوم • 7-,کودکان و نوجوانان 6ماهه تا 18سالهای که آسپیرین مصرف می نمایند • 8-کودکان 6 ماه تا 23 ماه

2- استفاده از داروهای ضد ویروسی • آمانتادین • ریمانتادین • زانامیویر • اوسلتامیویر • در افرادی که در معرض عفونت بوده اند به مدت 7-10 روز تجویز میگردد.

3- رعایت اصول بهداشت فردی • شتشوی دایم دستها با آب وصابون • استفاده از دستمال کاغذی و دفع بهداشتی آن • پوشاندن دهان به هنگام سرفه و عطسه • استراحت در منزل به هنگام بیماری • خوداری از دست زدن به چشم ها و بینی • خوداری ازدست دادن و روبوسی • تغذیه مناسب • استراحت کافی

4- جلوگیری از انتشار بیماری در انسان • اجتناب از حضور در تجمعات در فصل بیماری • اجتناب از تماس مستقیم با افراد بیمار • اجتناب از دست زدن به بینی چشمها و دهان • شستشتوی دستها پس از تماس با افراد آلوده • تعویض مسواک پس از بهبودی • اجتناب از استرسهای روحی – روانی • دفع بهداشتی زباله ها • استفاده از ماسک هنگام بیماری • تمیز کردن و ضد عفونی منظم سطوح به وسیله صابون و آب

برنامه واکسیناسیون انفلوانزای غیرفعال شده در صورتی که کودک در طی فصل قبلی انفلوانزا، واکسن انفلوانزا دریافت کرده باشد، تنها 1 نوبت واکسن کافی است.

حاملگی و واکسن انفلوانزای غیرفعال شده • ریسک بستری زنان حامله مبتلا به انفلوانزا 4 برابر زنان غیرحامله است. • ریسک عوارض در زنان حامله، مشابه زنان غیرحامله مبتلا به نوعی بیماری طبی پرخطر می باشد. • اگر سن حاملگی در طی فصل انفلوانزا بیشتر از 14 هفته باشد، واکسیناسیون با واکسن انفلوانزای غیرفعال شده توصیه می شود.

واکسیناسیون انفلوانزا برای کودکان • کودکان زیر 24 ماه که در ریسک بالای بستری شدن هستند. • واکسیناسیون با واکسن انفلوانزای غیرفعال شده برای کودکان سالم 23-6 ماه توصیه می شود. • واکسیناسیون افراد در تماس خانگی با فرد بیمار و مراقبین خارج از خانه توصیه می شود.

واکسیناسیون انفلوانزا برای کارکنان مراقبتهای بهداشتی • به کارکنان مراقبتهای بهداشتی ،منافع واکسیناسیون انفلوانزا را برای خود، خانواده و والدینشان آموزش دهید. • عوارض جانبی واکسن را به کارکنان، آموزش دهید. • در محل کار برای تمام کارکنان، شامل کارکنان شیفت شب و آخرهفته ها، واکسیناسیون رایگان فراهم کنید.

داروهای ضد ویروس انفلوانزا • آمانتادین و ریمانتادین • تنها موثر بر انفلوانزای نوع A • تایید شده برای درمان و پروفیلاکسی انفلوانزا • Zanamivir , Oseltamivir • مهارکنندگان نورآمینیداز • موثر بر علیه انفلوانزای نوع A و B • Oseltamivir برای پروفیلاکسی تایید شده است.

انفلوانزای پرندگان Avian Influenza

علائم بیماری در طیور : 1- شروع ناگهاني تلفات با روند افزايشي . 2 - انتشار ناگهاني بيماري در گله . 3- بي حال شديد ، پژمردگي و دور هم جمع شدن گله .

4- علائم تنفسي(دیسشارژ بینی و دهان) ، گوارشی(پتشی سروزال ) و عصبی حاد . 5- کاهش اخذ غذاو تخم گذاری ، لاغری و بهم ریختگی پرها . 6- سياه شدن و خونريزي تاج ، آویزه های زیر نوک و ساق پا .

«مسير حركت پرندگان مهاجردر ایران» - پرندگان مهاجراز سيبري به بنادر تركمن ،انزلي ودرياچههامون. - از اروپاي شمالي و اسكانديناوي به بندر انزلي . - از بندر انزلي به درياچه اروميه ، گاوخوني و بختگان . • فصول مهاجرت بسته به نوع پرندگان درتابستان ، شهریور یا مهراست .

راههاي انتقال و گسترش بيماري : 1 – از طريق فضولات پرندگان و ساير ترشحات آنها . 2 – پرندگان وحشي مي توانند آب و خاك را از طريق مدفوع و ساير ترشحات خود آلوده كرده و يا در تماس نزديك با پرندگان اهلي بيماري را به آنها منتقل كنند . 3 – تماس با طيور آلوده . 4 – پراكنده شدن كود مرغداريهاي آلوده به اطراف . 5 – امحاء غير بهداشتي لاشه هاي آلوده . 6 – كفش ، لباس ،خودرو ،آب ، د ان ،مدفوع و بستر آلوده . 7- ابتلا گربه سانان در اثر خوردن گوشت پرندگان بیمار .

- نه تنها این ویروس انسان را آلوده میکند و مرگ ومیر بالائی نیز دارد بلکه امکان تطبیق با انسان را هم داشته و به عنوان یک عامل بیماریزای بالقوه انسا نی نیز مطرح است و طی سالهای 2004 و 2005 ویروس انفلوآنزا پرندگان نوع H5N1 بیش از 100 انسان را مبتلا کرده که منجر به مرگ نیمی از آنان شد . - و یا ممکن است با ایجاد موتاسیون یا با امتزاج با عناصر ژنتیکی ویروس انفلوآنزای انسانی یک ویروس جدید ایجادکند که بتواند بالقوه باعث انتقال انسان به انسان هم بشود ، لذا توجه بهداشت عمومی را طلب می کند .

اپیدمیولوژی : - اولین ابتلا انسان به انفلوآنزای 1H5Nپرندگان در سال 1997 در هنگ کنگ رخ داد که درمیان میلیون ها پرنده مبتلا 18 مورد ابتلا انسانی نیز گزارش شد که 33% آنان جان خود را از دست دادند . - بررسی های سرولوژیک نشان داد که در این رویداد انتقال انسان به انسان رخ نداد ، در حالیکه 10% کارگران این مرغداریها آنتی بادی علیه بیماری را در خون خود داشتند، این اپیدمی با معدوم نمودن 5/1 میلیون مرغ مبتلا و درمعرض ابتلا کنترل شد .

- در سال 2003دو نفر از اعضا یک چینی که از هنگ کنک به چین باز می گشتند به ویروس H5N1 پرندگان مبتلا شده و کودک خود را از دست دادند . - در اواخر سال 2003 و درطی سالهای 2004 و 2005 همه گیری انفلوآنزای شدید پرندگان H5N1 مجددا در ماکیان کشورهای ویتنام ، کامبوج ، چین ، اندونزی ، لائوس ، مالزی و تایلند رخ داد و به سرعت به سمت مغولستان ، قزاقستان ، روسیه ، ترکیه ، رومانی ، انگلیس و کرواسی پیشرفت نمود که موجب ابتلا 118 مورد انسانی با 61 مرگ ومیر گردید . - در طی سالهای 2003 و 2004 نه تنها انسان بلکه باعث بیماری گربه و گربه سانان که از گوشت آلوده پرندگان مبتلا استفاده کرده بودتد نیز شده است ولی گزارشی مبنی بر ابتلا انسان وسیله گربه منتشر نشده است .

3-1- سايتهايقرمز(Critical Sites) كه شامل 10 سايت مي باشند . 3-2- سايتهاينارنجي(High risk Sites) كه شامل 60 سايت مي باشند . 3-3- سايتهايزرد (Low risk Sites) كه شامل كليه سايتها به غير از سايتهاي قرمز ونارنجي مي باشند . - اقدامات پيشگيرانه در سايتهاي مورد نظر به اجرا در خواهد آمد .

Critical Sites High Risk Sites Low Risk Sites

راههای انتقال انفلوآنزای پرندگان : - انفلوآنزای پرندگان A,H5N1از طرق مختلفی از : - پرنده به پرنده . - پرنده به انسان . - محیط به انسان و - شاید انسان به انسان می تواند انتقال یابد .

الف - انتقال از پرنده به پرند ه : - اردک های وحشی ناقل سالم وبطور کلی مخزن ویروس در طبیعت هستند و قادرند بدون اینکه بیمار شوند ویروس را در محیط اطراف خود پراکنده کنند . - ویروس در ترشحات بدن بخصوص بزاق ، ترشحات بینی و مدفوع پرندگان به مقادیر فراوان یافت می شود . - بیماری براحتی در جریان تماس مستقیم پرندگان وحشی با پرندگان اهلی واز طریق آب آشامیدنی مشترک باعث آلودگی پرندگانی مثل مرغ و خروس می شودکه شدیدا مستعد ابتلا به بیماری هستند .

ب - انتقال از پرنده به انسان : -در جریان اپیدمی سال 1997 مشخص شد کسانی که با پرندگان تماس نزدیک داشته اند (Close Contact ) مبتلا شده اند . - این تماسها شامل نگهداری و بازی با پرندگان ، سر بریدن ، پر کندن ، دفع اجساد ، تمیز نمودن محیط زندگی و فروش پرندگان می باشد . - راه اصلی انتقال در این تماسها آئروسلهای ویروس است که از طریق مخاط چشم ، بینی ودهان وارد دستکاه تنفسی تحتانی بیماران می شود .

ج- انتقال از محیط به انسان : - با توجه به بقای طولانی مدت ویروس انفلوآنزای پرندگان در محیط ( در محیط مرطوب وخشک قادر است تا چندین هفته زنده بماند ) امکان انتقال از محیط به انسان از طریق خوردن آب آلوده و یا خود تلقیحی به مخاط چشم یا بینی از طریق دستان آلوده وجود دارد .

د - انتقال از انسان به انسان : - شواهدی دال بر انتقال ویروس انفلوآنزای H5N1 پرندگان از انسان به انسان وجود دارد ، برای مثال در تایلند 3 عضو از یک خانواده که با یکدیگر تماس نزدیک داشتند مبتلا شدند ، مورد اول یک دختر 11 ساله بود که تماس طولانی با مرغداری ها و پرندگان را داشت ومبتلا به بیماری شده بود و مادرش که از او پرستاری میکرد نیز مبتلا شد و هر دو مردند و خاله اش که تماس مستقیم با دختر داشت هم مبتلا شد که با داروی Oseltamivir بهبود یافت و ویروس H5N1 از هر دو نفر جدا شد . - شواهد دیگری نیز از این قبیل از سایر نقاط جهان گزارش شده که با RT- PCR هم تائید شده است .

ضرورت استفاده از وسایل حفاظت شخصی( PPE) در محیط عملیاتی

علائم بالینی : علائم اولیه : - در بیشتر بیماران علائم اولیه با تب بالاتر از 38 درجه سانتیگراد ، در گیری راههای تنفسی تحتانی ، سرفه ،دفع خلط خونی ، سر درد میالژی و : - کمتر درگیری راههای تنفسی فوقانی مثل گلودرد و آبریزش از بینی گزارش شده است . - پنومونی ، بروز ARDS 6روز ( متوسط4 تا13 روز ) پس از بروز بیماری ، نا رسائی قلبی و کلیوی شایع است . - بروز علائم رادیولوژیک 7 روز ( متوسط 3 تا 17 روز ) بعد از شروع علائم بالینی با Consolidation لوبر، انفیلتراسیون انتر سیسیل و ضایعات چند کانونی “Patchy”است .

دوره کمون : - دوره کمون انفلوآنزای پرندگان H5N1طولانی تر ازانفلوآنزای انسانی است و در بیشتر مبتلایان 2تا 4 روز بوده و لی ممکن است تا 8 روز هم طول بکشد . - در خانواده هائی که بصورت خوشه ای مبتلا شده اند فاصله بیماری هر فرد از دیگری 3 تا 5 روز و گاهی این فاصله بین 8تا18هم گزارش شده است .

انفلوانزا

انفلوانزا

Presentation Transcript