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DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE. Dra. María Delfina Cetraro Cardó Gastroenteróloga Pediatra. DEFINICION. Tres episodios de dolor Durante los últimos 3 meses Interferencia con las actividades diarias Apley, Naish 1,958.

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DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

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Presentation Transcript

  1. DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE Dra. María Delfina Cetraro Cardó Gastroenteróloga Pediatra

  2. DEFINICION • Tres episodios de dolor • Durante los últimos 3 meses • Interferencia con las actividades diarias • Apley, Naish 1,958

  3. CRITERIOS DE ROMA II Clasificación de los desordenes Funcionales Pediátricos G 1 Vómitos G 2 Dolor abdominal G 2 a Dispepsia G 2 b Síndrome de intestino irritable G 2 c Dolor abdominal funcional G 3 d Migraña abdominal G 2 e Aerofagia G 3 Diarrea funcional G 4 Desórdenes de la defecación

  4. ENFERMEDADES ORGÁNICAS ASOCIADAS • Enfermedad inflamatoria intestinal • Enfermedad celiaca • Infecciones • Malabsorción de Carbohidratos • Insuficiencia pancreática • Enfermedad hepática • Enfermedad vesicular • Enfermedad del tracto urinario • Relujo Gastroesofágico • Gastritis • Ulcera duodenal o gástrica

  5. SIGNOS DE ALARMA(red flags signals ) • Pérdida de peso • Retardo el crecimiento • Retardo de la pubertad • Enfermedad perianal • Historia familiar de enfermedad GI • Vómitos persistentes • Disfagia • Hematemesis • Fiebre • Rash • Diarrea persistente y/o nocturna • Incontinencia fecal • Artritis

  6. Chitkara, D y col : The Epidemiology of Chilhood Recurrent Abdominal Pain in Western Countries : A Systematic Review . Am Jour Gastr 2005 ; 100 : 1868 – 1875 • Variable de 0.3 - 19 % • Mayor prevalencia en mujeres • Dos picos de mayor frecuencia : 4 a 6 años y en la adolescencia temprana. • Mayor asociación en niños con compromiso familiar y socioeconómico • Asociado con psicológica comorbilidad en la infancia y en la etapa adulta • No puede establecer la incidencia, los factores que predicen la prolongación de los síntomas o si es un factor de riesgo para desórdenes funcionales en la etapa adulta.

  7. CONTROL INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

  8. Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002 Comparación de la hipersensibildad en pacientes con síndrome de intestino irritable y en sujetos sanos

  9. Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002 Sensación de dolor inducida por la distensión rectal en pacientes con Síndrome de intestino irritable y en pacientes sanos

  10. Vias responsables del control del dolor

  11. Mertz , H : Role of the brain and sensory pathways in gastrointestinal sensory disorders in humans. Gut Vol 51: 29-33 Suppl 1. 2002 Activación de la corteza y el tálamo después de la distensión rectal en pacientes con Síndrome de intestino irritable y sanos

  12. Di Lorenzo, C y col : Visceral hyperalgesia in children with functional abdominal pain. Journal of Pediatrics Vol 139 N 6 Dec 2001 • Disminución del umbral de percepción visceral en el recto en pacientes con SII y en pacientes con DAR vs controles. • Disminución del umbral de percepción visceral en el estómago en pacientes con DAR pero no en SII . • Elevado score de ansiedad en 45 % de los pacientes. • Duración de los síntomas está asociado con alto score de ansiedad y depresión .

  13. FISIOPATOLOGIA • Anormalidades en el sistema nervioso enterico • Disregulación en la comunicación cerebro-intestino • No se identifican anormalidades motoras severas • Pueden tener una anormal reactividad del intestino a estímulos fisiológicos, estímulos nocivos tensionales o estímulos psicológicos .

  14. FISIOPATOLOGIA • Puede estar asociado con hiperalgesia visceral, a una disminución del umbral de dolor en respuesta a cambios en la presión intraluminal • Procesos mucosos inflamatorios pueden causar sensibilización de los nervios aferentes y estar asociados con el inicio de la hiperalgesia visceral. • Tienen mayor frecuencia cefalea, dolor articular, anorexia, vómitos, náuseas, excesivos gases y alteración de los movimientos intestinales

  15. Walker, L y col : Recurrent abdominal pain : Symptom subtypes based on the ROME II criteria for Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders . Jour Ped Gastro Nutr Vol 38 N 2 . Feb 2004 FGID n % 107 pacientes con DAR Síndrome de intestino irritable 48 44.9 % Dispepsia funcional 17 15.9% Dolor abdominal funcional 8 7.5 % Migraña abdominal 5 4.7 % Ninguno 29 27.0 %

  16. HISTORIA CLINICA • Tiempo del dolor, frecuencia, localización, calidad. • Síntomas asociados : diaforesis, nauseas, mareos. • Factores precipitantes : enf. Viral reciente, ingesta de ciertas comidas, relación con stress o ansiedad, relación con el ciclo menstrual, y medicación usada • Presencia de signos de alarma • Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad ulcero péptica.

  17. EXAMEN FISICO • Examen completo • Evaluación del crecimiento • Dedos en palillo de tambor, rashes, artritis, inflamación perirrectal • Generalmente es irrelevante e inespecífico • No deben haber signos peritoneales

  18. Caso 1 : Síndrome de intestino irritable Paciente de 15 años, mujer con historia de 4 meses de intenso dolor abdominal y se asocia a diarrea intermitente Antecedente de muchos años de dolor abdominal pero menos intenso. Ocurre en el día , en cuadrantes inferioresdel abdomen y empeora en las mañanas. Es agudo y tipo retortijón. Se acompaña de náuseas pero no de vómitos, palidez y diaforesis. Refiere urgente urgencia de defecar . Las heces son líquidas o blandas y tiene sensación de evacuación incompleta. El dolor frecuentemente es después de comer y por eso ha restringido su ingesta. Examen físico, crecimiento y desarrollo normal. Examenes de laboratorio normales

  19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

  20. CRITERIOS DIAGNOSTICOS • Dolor o discomfort abdominal al menos por 12 semanas, no necesariamente consecutivas, en un período previo de 12 meses. • Cambio en la frecuencia (Mayor de 3 movimientos /día o menor de 3 / sem) y forma de las heces . • Mejoría con la defecación • Anormal pasaje de las heces ( Urgencia, esfuerzo o sensación de incompleta defecación). • Pasaje de moco, gases o sensación de distensión abdominal • No hay evidencia de anormalidades estructurales ni metabólicas

  21. MANEJO • Cambios dietéticos : Eliminar alimentos ricos en grasa, OH , cafeina, carbohidratos pobremente absorbibles, fructuosa , estachiosa y rafinosa. Lactosa no debe restringirse si no hay evidencia de malabsorción. • Medicación : terapia anticolinérgica, Antidepresivos, Antagonistas de rectores de Serotonina. • Terapia psicológica para el manejo del stress

  22. Camilleri, M y col : Review article : Irritable Bowell Syndrome. Alim The Phar Vol11 . 1997 La eficacia de los anticolinérgicos- Antiespasmodicos

  23. CASO 2 : DISPEPSIA FUNCIONAL Niño de 8 años de edad con discomfort epigástrico luego de la alimentación. Sensación de náuseas y llenura luego de algunos bocados. Ocasionalmente ardor epigástrico. Nunca ha presentado vómitos, regurgitación dolor torácico subesternal, dolor a la deglución o sensación de atoro. Ocasionalmente lo despierta en la noche pero es más severo en la mañana y frecuentemente no va al colegio. No ha presentado pérdida de peso .

  24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

  25. DIAGNOSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL • Persistente o recurrente dolor abdominal de al menos 12 semanas , en los últimos 12 meses, ubicado en el hemiabdomen superior. • No aliviada exclusivamente con la defecación o asociada a un cambio en la consistencia de las heces. • No evidencia de enfermedad orgánica,aún con endoscopia digestiva alta.

  26. MANEJO • Cambios en la dieta : eliminación de cafeína, comidas abundantes o ricas en grasa, tabaco y OH • Terapia antiácida : Bloqueadores H2 o IBP. Si no hay respuesta realizar endoscopia alta. • Procinéticos • Otros : Antieméticos , antidepresivos tricíclicos a bajas dosis.

  27. Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000

  28. Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000 Resultados de Endoscopia digestiva alta

  29. Hyams, J y col : Dyspepsia in children and adolescents : A prospective study. Jour Ped Gastr Nutr Vol 30 (4) . Apri 2000 Seguimiento de la población en estudio

  30. CASO 4 : MIGRAÑA ABDOMINAL Niña de 10 años con historia de dolor abdominal intermitente. Episodios de inicio agudo, 1 vez al mes .Inicio temprano en la mañana , entre 5 y 7 am. , presentando palidez y diaforesis , con dolor intenso periumbilical. Dura las siguientes 6 a 12 horas y generalmente se acompaña de intensas náuseas yvómitos. Al final de cada episodio se duerme y al despertar no refiere ningún síntoma y tiene hambre. Entre episodios está asintomática. El crecimiento y desarrollo y el examen físico son normales. Tiene una fuerte historia familiar de migraña.

  31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MIGRAÑA ABDOMINAL

  32. DIAGNOSTICO • Tres o más episodios paroxísticos y agudos de dolor abdominal intenso de al menos 2 horas de duración , en la línea media , en los últimos 12 meses. • Períodos libres de síntomas en los intervalos. • Dos de las siguientes características : Cefalea durante los episodios, fotofobia durante los episodios, historia familiar de migraña y cefalea localizada en un solo lugar. • No evidencia de enfermedades metabólicas , GI o estructural o bioquímica del SNC

  33. MANEJO • Prevención de los episodios : Propranolol o Ciproheptadina • Otros : Pizotifen , Antidepresivos tricíclicos, Carbamazepina

  34. CASO 5 : AEROFAGIA Niño de 5 años con problemas de distensión abdominal,dolor abdominal y una marcada flatulencia durante 4 meses. El abdomen se distiende marcadamente a lo largo del día. Frecuentemente elimina gases por el recto y tiene eructos ruidosos. Durante la distensión refiere dolor y no quiere comer. Heces normales. Crecimiento y desarrollo normales. Abdomen distendido pero blando sin masas detectables.

  35. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AEROFAGIA

  36. MANEJO • Psicoterapia o terapia de conducta • Tranquilizar al paciente • Limitar uso de goma de mascar y bebidas bicarbonatadas.

  37. Loening-Baucke, V : Aerophagia as cause of gaseous abdominal distension in Toddler. Case report . Jour Ped Gastr Nutr Vol 31. Augt 2000

  38. CASO 5 : SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Niño de 13 años con dolor abdominal de 3 meses de evolución. Inicialmente tuvo una infección viral con dolor abdominal , vómitos , fiebre y diarrea , qu afectó a su familiares y amigos. A pesar de que el resto se recuperó rápidamente, el siguió presentando dolor abdominal difuso. Presentación sólo diurna, nunca lo despertaba de noche. Luce fatigado y tiene cefalea y el dolor está presente todo el tiempo. Náuseas leves, pero no vómitos, diarrea o constipación . Ha faltado a clases y el año académico ha sido estresante para él, de pobre calidad y sensación de no pertenecer al grupo. Crecimiento y desarrollo normales.

  39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL

  40. DIAGNOSTICO • Dolor abdominal de al menos 12 semanas de evolución , en escolar o adolescente, con ocasional relación con eventos fisiológicos. • Algunas pérdidas del funcionamiento diario . • Dolor no simulado. • Insuficientes criterios para clasificarlo en otros desórdenes funcionales.

  41. MANEJO • Mínima mejoría con la dieta • No hay datos de eficacia de la medicación anticolinérgica • Uso ocasional de antidepresivos tricíclicos • Psicoterapia

  42. Stordal, K y col : Recurrent abdominal pain : A five year follow study . Acta peaediatrica Vol 94 2005 • 44 niños selecionados con DAR : 20 (45%) con anormalidades orgánicas • De los 24 : 10 (41%) con criterios para SII, 13 (24%) dolor abdominal funcional y 1 (4%) migraña abdominal. • El grupo DAR reportó más dolor abdominal y cefalea en los últimos 3 meses que el grupo control. • Ausencia escolar fue mayor en el grupo de DAR • Controles médicos y uso de analgésicos fue similar . • No se pudieron identificar los factores de riesgo en la evaluación inicial para predecir la persistencia del dolor .

  43. GRACIAS POR SU ATENCION

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