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解放军总医院 陈韵岱

解放军总医院 陈韵岱. 内容. 女性冠心病的流行病学及临床特征 女性冠心病的特殊机制 : 微血管功能不良 糖尿病高发 治疗策略的问题 介入典型病例及预后临床资料. 心脏病 : 女性第一杀手. 美国： 心血管疾病是女性头号死因 女性比男性更多死于心血管疾病 女性心肌梗死病死率是男性的 2 倍 （女性 38% VS 男性 17% ） 每 2 名死亡女性中有一位死于心脏病 53%. 中国： 心血管疾病是女性头号死因 心血管疾病占女性所有死亡原因的 43.8 % 是死于各种恶性肿瘤的 2 倍 是死于乳腺癌人数的 10 倍.

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解放军总医院 陈韵岱

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Presentation Transcript

  1. 解放军总医院 陈韵岱

  2. 内容 • 女性冠心病的流行病学及临床特征 • 女性冠心病的特殊机制: • 微血管功能不良 • 糖尿病高发 • 治疗策略的问题 • 介入典型病例及预后临床资料

  3. 心脏病:女性第一杀手 • 美国： • 心血管疾病是女性头号死因 • 女性比男性更多死于心血管疾病 • 女性心肌梗死病死率是男性的2倍 • （女性 38% VS 男性 17%） • 每2名死亡女性中有一位死于心脏病53% • 中国： • 心血管疾病是女性头号死因 • 心血管疾病占女性所有死亡原因的43.8% • 是死于各种恶性肿瘤的2倍 • 是死于乳腺癌人数的10倍

  4. 30年间美国因心血管病而死亡的女性人数迅速上升，超过男性30年间美国因心血管病而死亡的女性人数迅速上升，超过男性 1979-2008美国心血管疾病死亡率变化趋势 1984 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220.

  5. 心血管疾病已经成为美国女性首位死亡原因 图：2012年AHA《美国心脏疾病和卒中统计数据》 死亡人数（千人） • 心血管疾病 • 肿瘤 • 意外伤害 • 慢性下呼吸道疾病 • 糖尿病 • 老年痴呆 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220.

  6. 中国女性心血管危险因素呈快速上升趋势，高于男性中国女性心血管危险因素呈快速上升趋势，高于男性 中国1992-2002的10年间心血管危险因素*现患率的增长情况 危险因素： * 危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、血脂异常。 李岩,赵冬.中华老年多器官疾病杂志.2009;8(3):213-5. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2012;125(1):e2-e220.

  7. ACS不是“男性疾病”，女性患者比例高达1/3以上ACS不是“男性疾病”，女性患者比例高达1/3以上 • 多国多项登记研究均证实ACS领域女性患者比例介于33-42%， • 比例不低 加拿大1999-2008 （ACSⅠ、ACSⅡ、GRACE/GRACE2、CANRACE研究） 美国2000-2002 （CRUSADE研究） 美国1994-2006 （NRMI研究） 中国2004-2006 （CPACS研究） Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, et al. JAMA. 2012;307(8):813-22. Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009 157(3):509-516.e1.

  8. 随着年龄增加，女性STEMI患者比例升高 • AHA”跟着指南走”冠状动脉疾病(GWTG-CAD)登记研究分析31544例STEMI患者的年龄和性别特点： 年龄≤45岁(n=3257) 年龄>45岁(n=28287) Bangalore S, Fonarow GC, Peterson ED, et al. Am J Med. 2012 Jun 27.

  9. 女性ACS患者常合并众多高危共患因素 • 加拿大GRACE/GRACE2登记研究纳入7609例NSTE-ACS患者，基线特点分析显示女性患者更多合并心衰、糖尿病、高血压等高危因素 P<0.001 P<0.05 P<0.01 P<0.001 P<0.001 Poon S, Goodman SG, Yan RT, et al. Am Heart J. 2012;163(1):66-73.

  10. 1 4 2 3 多种因素导致ACS治疗与预后的性别差异 独特的病理机制 治疗疗效&安全性? • 阻塞性狭窄病变比例少，而可能以冠状动脉功能异常、微血管缺血为主 • 女性在临床研究中权重比低，治疗的循证证据仍较缺乏 • 女性是出血高危因素之一，可能增加再灌注、抗栓等治疗决策的困难度 女性ACS 防治特异性 临床诊断困难 治疗延迟或不积极 • 女性症状常不典型 • 传统诊断技术的原理以筛查阻塞性病变为主，因女性存在病理特异性，以致影响诊断准确性 • 女性常因各种因素导致就治延迟 • 女性患者风险被低估，临床防治观念薄弱，处理不积极 Carey SA, et al. J Nurse Pract. 2012;8(6):458-463.

  11. 内容 • 女性冠心病的流行病学及临床特征 • 女性冠心病的特殊机制: • 微血管功能不良 • 糖尿病高发 • 治疗策略的问题 • 典型病例及预后

  12. 女性冠心病以非阻塞性为主 阻塞性冠心病的患者比例 Current Cardiology Reviews,2010;6:71-81

  13. 女性”正常”和非阻塞冠脉病变高于男性 “正常”和非阻塞性冠脉病变的比例 正常冠脉：冠脉造影未检测到狭窄 Heart 2008;94:108-116

  14. 女性患者冠脉结构和功能变化特点 • WISE(Women‘s Ischemia Syndrome Evaluation)是由NHLBI赞助的多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。 女性冠状动脉病变更严重 (vs. 男性) BaireyMerz CN, Shaw LJ, Reis SE, et al. J Am CollCardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9. Pepine CJ, Kerensky RA, Lambert CR, et al. J Am CollCardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.

  15. 研究显示，女性近60%初发即表现为急性MI或心脏性猝死研究显示，女性近60%初发即表现为急性MI或心脏性猝死 • 女性多见斑块侵蚀病变 (如左图，可见纤维帽缺失、以平滑肌和蛋白聚糖为主的内膜暴露，导致不完全阻塞性血栓） • 伴远端微血管栓塞

  16. 可能的机制

  17. 内容 • 女性冠心病的流行病学及临床特征 • 女性冠心病的特殊机制: • 微血管功能不良 • 糖尿病高发危害大(易发生无心肌损伤，小血管) • 治疗策略的问题 • 典型病例

  18. 糖尿病微血管病变 内皮损伤 基底膜增厚 通透性增加 微血管舒缩功能障碍 微血管瘤 微血栓形成 血管闭塞 微小动脉/静脉之间毛细血管和微血管网微循环障碍！

  19. 微栓子栓塞 微血管痉挛 微血管结构完整性破坏 微血管内皮细胞和心肌细胞水肿 心肌无再流 ？ 核心机制 心肌无再流发生病理解剖基础: 微血管 Refflemann, Heart, 2002

  20. 小血管介入治疗特点

  21. 药物支架时代 Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries 狭窄 JAMA. 2004;292:2727-2734

  22. 药物支架时代 Effect of Sirolimus-Eluting Stent in Diabetic Patients With Small Coronary Arteries (A SES-SMART Substudy) Am J Cardiol 2005;96:1393–1398

  23. 药物支架时代

  24. 内容 • 女性冠心病的流行病学及临床特征 • 女性冠心病的特殊机制: • 微血管功能不良 • 糖尿病高发危害大(老年.小血管.钙化) • 治疗策略的问题 • 典型病例

  25. 治疗策略的选择 • 五类药物的基础优化治疗 • 危险因素的严格控制,尤其是血糖控制 • 溶栓、介入治疗有效（DES） • 改善微血管功能药物治疗，激素替代治疗并未 降低绝经后女性冠脉事件的发生 • 抗抑郁药物 、心理治疗 • 老年女性冠心病预后差

  26. 小血管真是小血管？ -IVUS EEM: external elastic membrane European Heart Journal (2007) 28, 1759–1764

  27. IVUS评价小血管介入治疗 SWISS MED WKLY 2 0 0 2 ; 1 3 2 : 2 7 9 – 2 8 4

  28. OCT评价小血管介入治疗 high signal pattern, low signal pattern, and layered signal pattern J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1074 –9 High signal pattern was significantly higher in non-DM

  29. OCT评价小血管介入治疗 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1074 –9

  30. FFR指导小血管介入治疗 实行介入前测定FFR.如果FFR为0.75,分为延期PCI组（延期组；n=91)和PCI组(手术组；n=90).如果FFR<0.75，均按计划实施PCI（参考组；n=144).临床随访5年 J Am Coll Cardiol | 2007;49(21):2105-11

  31. FFR指导小血管介入治疗 vs. QCA 50-70%：仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略 >70%：仅凭造影会有20%没有缺血的病人被过度治疗

  32. FFR指导小血管介入治疗 vs. IVUS JACC interv 2010: 3:812

  33. FFR指导小血管介入治疗 慎重选择小血管介入治疗适应症 1.0 optimal 0.94 suboptimal 小血管介入治疗后很难达到 0.75 After Stent FFR < 0.75 = Unsuccessful FFR 0.75-0.89 = Moderate FFR > 0.90 = Excellent no success interventionalsuccess

  34. FFR指导小血管介入治疗 慎重选择小血管介入治疗适应症

  35. 病 例 • 女性,61岁 • 不稳定心绞痛,糖尿病II型,高血压病III级 • 体重45KG,身高155CM • UCG: LV50,EF 49%

  36. Euro Heart Survey • 3,779 例稳定性心绞痛患者 • 42% 女性 • 女性接受冠脉造影检查的比例明显低于男性 (OR 0.59; 95% CI 0.48-0.72) • 第二年发生非致死心梗、死亡的比例是男性的2倍

  37. The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) • 心肌梗死患者：598,911例 • 因心肌梗死入院后 女性再血管化率明显低于男性 接受调脂治疗比例明显低于男性 • 性别差异从2006年起开始扩大

  38. PCI相关不良事件预测因素 • 住院期间心脏事件 再狭窄 肾功能不全 出血 • 女性为男性的2倍（4.5 ± 1.3% vs. 1.6 ± 0.5%; P < 0.004） 女性均为PCI相关不良事件的独立预测因素

  39. Xience V SPIRIT 女性研究 • 评价女性关键特征对健康的影响 • 前瞻性亚组分析 2000 例女性患者 130 个研究中心 比较everolimus-eluting stent (Xience V， Abbott Vascular) 和sirolimus-eluting stent (Cypher ，Cordis).

  40. SPIRIT WOMEN SAS: 1-Year Non-Hierarchical Clinical Results All p values = NS p-values are not from formal hypothesis testing and are displayed for descriptive purposes only

  41. SPIRIT WOMEN SAS: 2-Year Non-Hierarchical Clinical Results All p values = NS p-values are not from formal hypothesis testing and are displayed for descriptive purposes only

  42. SPIRIT WOMEN SAS: Stent Thrombosis Rates Through 2 Years(ARC Defined Definite and Probable)

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