33 - D pistage des troubles visuels

1. 33 - Dépistage des troubles visuels

2. Objectifs pédagogiques Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles visuels. Connaitre les ages et techniques de dépistage de troubles visuels et de strabisme chez le nourrisson

3. Étude du comportement visuel Nouveau né Rx photomoteur : vif et rapide Rx clignement à la menace Rx d’attraction de regard vers une source lumineuse douce RX fermeture des yeux à l’éblouissement avec rejet de la tête en arrière Position des globes oculaires (Instabilité oculaire physiologique) Segment ant. avec ophtalmoscope Cornée: mégalocornée, opacité Iris Pupilles : anisocorie, leucorie Paupière : ptôsis, angiome Dépistage œil larmoyant, rouge Patho : anomalie taille et aspect (microophtalmie, exophtalmie, buphtalmie) Recherche cataracte et HTO 1-3 mois Rx de fixation (1ère jours) Rx de convergence Rx de poursuite Rx conjugué de la tête et des yeux Pas d’évaluation AV clinique Patho : déviation bloquée, indifférence à la lumière 3-6 mois Rx de convergence et d’accommodation Vision binoculaire Parallélisme des yeux Patho : déviation à partir de 4 mois) 6-12 mois Coordination vision-préhention Vision binoculaire AV 2/10 Patho : indifférence à la lumière, position anl, incoordination, nystagmus

4. Étude du comportement visuel signes pathologiques Signe digito-oculaire de Franceschetti : provocation par l’enfant ayant AV très faible de phosphènes par compression de son œil avec son poignet ou pression de son pouce entre l’œil et le rebord orbitaire Signe de l’éventail, de l’essuie-glace : main régulièrement dvt les yeux avec mvt latéral pour voir ombre et lumière se succéder Tolérance à l’occlusion : meilleur de côté amblyopie Torticolis : paralysie oculomotrice ou nystagmus Étude de prise de fixation : à la levée d’occlusion Signe de la toupie : tourne la tête pour voir l’objet du côté amblyope Étude de la fixation maculaire Étude de réfraction : avec collyre cytoplégique Évaluation AV : 2 ans : jouets calibrés, optotypes graphiques, à 2.5 m, bi et monoculaire, >6/10, symétrique 3 ans : tests images, AV > 8/10 >4 ans : tests simplifiés, cibre à 5m à partir de 6 ans, vision couleurs

5. Étude paraclinique Nystagmus optocinétique : Symétrique entre M6 et 2 ans Fonction fovéolaire ( mesure AV en fonction de l’espace entre 2 bandes de la cible qui provoque le nystagmus) PEV : par flashs ou damiers ERG : photorécepteurs et cellules bipolaires EEG : quantifiée, cartographie cérébrale

6. FdR des troubles visuels ATCD familiaux : troubles de réfraction ou strabisme Prématurité <32 SA ou hypotrophie <2500g IMOC ou trisomie 21 Craniosténose ou malformation de la face Embryofoetopathie Exposition fœtale à l’alcool, tabac, cocaïne

7. Strabisme de l’enfant Classification et terminologie Def : perte de parallélisme des 2 yeux Orthophorie : pas de strabisme Exotropie : strabisme divergent Esotropie : strabisme convergent, secondaire à une hypermétropie et dû à un réflexe d’accomodation-convergence Hypertropie : déviation oculaire avec un oeil plus haut que l’autre Hypotropie : déviation oculaire avec un oeil plus bas que l’autre Strabisme concomitant : l’oeil dévié accompagne le normal dans toutes les directions du regard, l’angle de déviation est constant dans chaque direction du mouvement Strabisme paralytique : l’angle de déviation n’est pas similaire dans toutes les déviations du regard Strabisme unilatéral : un seul œil fixateur, fort risque d’amblyopie Strabisme alternant : chaque œil fixateur à tour de rôles Age de découvert : 50% <1 an; 1/3 :1-2 ans

8. Terminologie  E t : ésotropie de loin ; E’ t : ésotropie de près X t : exotropie de loin ; X’t : exotropie de près

9. Physiopathologie III (nerf oculomoteur commun) : innerve les muscles : droit supérieur, droit inférieur, droit interne, petit oblique (= oblique inférieur, regard en haut et en dedans) et releveur de la paupière sup IV (nerf pathétique = trochléaire) : innerve le grand oblique (= oblique supérieur) : regard en bas et en dedans VI (nerf oculomoteur externe = abducens) : innerve le droit externe : regard en dehors La déviation d’un axe visuel (strabisme) entraîne la formation de 2 images distinctes d’un objet unique, source de diplopie : 1 image est visualisée par la macula pour l’oeil fixateur et en dehors de la macula pr l’autre oeil Le cerveau supprime l’image anormale, d’où risque d’amblyopie, qui peut être corrigée jusqu’à 5-6 ans La vision binoculaire est acquise entre le 3e et le 6e mois, et se développe jusqu’à l’âge de 5 ans

10. Interrogatoire Déroulement de la grossesse et de l’accouchement : prématurité, forceps, séroconversion... Atcd fam de strabisme Atcd de l’enfant : prématurité, retard staturo-pondéral, cataracte congénitale, rétinoblastome Date du début du strabisme (demander des photos anciennes), traitements Oeil dévié : tjrs le même (strabisme unilatéral) ou non (strabisme alternant) ; Exotropie, ésotropie, hypertropie, hypotropie Symptômes oculaires associés : leucocorie, ptôsis, douleurs oculaires et généraux (nausées, vmts, fièvre...)

11. Examen physique Éliminer les causes secondaires de strabisme : rétinoblastome, cataracte congénitale, décollement de rétine, colobome, rétinite toxoplasmique Inspection Attitude vicieuse compensatrice de la tête Rech leucocorie, anisocorie, colobome irien, nystagmus Réfraction objective, sous cycloplégique : skiascopie NB : la correction d’une hypermétropie entraîne une divergence oculaire -> peut aggraver une exotropie, mais nécessaire pr éviter une amblyopie (prévenir les parents) Mesure de l’acuité visuelle : dépister une amblyopie : de loin et de près, avec échelles appropriées pr l’âge : Cartons de Teller (3 à 18 mois) Dessins de Rossano (18 à 24 mois) Échelles de Monnoyer et Parinaud dès l’âge de 6 ans : monoculaire puis binoculaire, sans puis avec correction Étude de la vision binoculaire Test de Bagolini : verres striés pour diagnostiquer une suppression d’une des 2 images oculaires : le patient ne voit qu’une seule ligne diagonale au lieu d’une croix diagonale Test de Lang : carte où des objets dessinés ne sont visibles que si l’enfant voit la profondeur Test de Wirt : bon examen de la vision stéréoscopique : images polarisées, à regarder à travers lunettes polarisées. 3 parties : la mouche, les animaux, les pions Si tble de la vision binoculaire, rech une neutralisation de l’image donnée par l’oeil dévié : test de Worth : 2 lumières vertes, une rouge, une blanche, lunettes vertes d’un côté et rouge de l’autre

12. Examen du strabisme : sens, angle, unilatéral ou alternant Test des reflets cornéens  Normalement symétriques et centrés par la pupille (on place une lumière en dessous et près des yeux). Le strabisme entraîne un reflet non centré sur l’oeil dévié : déviation en temporal si ésotropie, en nasal si exotropie Permet aussi d’estimer l’angle du strabisme, selon la localisation du reflet Test à l’écran unilatéral  Le patient fixe un point lumineux, on cache alternativement un oeil puis l’autre, on cherche une refixation Le mouvement de refixation de l’œil découvert montre que cet œil était dévié sous l’écran, on regarde le sens de la refixation : si refixation en adduction, l’œil était en exotropie sous le cache (et inversement) Test de l’écran alterné : caractère unilatéral ou alternant du strabisme On cache l’oeil non dévié (= fixateur), l’oeil dévié se refixe, puis on enlève le cache : Si l’oeil fixateur reprend la fixation : strabisme unilatéral Si l’oeil fixateur reste dévié et l’oeil découvert garde la fixation : strabisme alternant (amblyopie rare) Les prismes : mesure objective de l’angle du strabisme (puissance du prisme, en dioptries), de près et de loin Un prisme dévie un rayon lumineux vers sa base  On place des prismes de puissance croissante devant l’œil dévié et on pratique le test à l’écran unilatéral, on augmente la puissance du prisme jusqu’à ne plus avoir de mouvement de refixation lorsqu’on cache l’œil fixateur

13. Examen du strabisme Examen de la motricité oculaire Étude des ductions (= œil par œil) et des versions (= les 2 yeux en même temps) Recherche d’hyperaction ou limitation dans les champs d’action musculaires Lampe à fente et FO dilaté Recherche strabisme secondaire

14. Examens complémentaires  Bilan orthoptique : systématique IRM cérébrale (ou TDM)  svt nécessaire devant un strabisme d’apparition brutale ou si suspicion d’HTIC

15. Amblyopie Déf : diminution de l’AV liée à une privation visuelle ou une anomalie de la vision binoculaire sans lésion organique (fonctionnel) Amblyopie fonctionnelle : Perte de parallélisme des 2 yeux, un objet se projette sur la rétine des 2 yeux en 2 points non correspondants Pas de diplopie car phénomène de suppression d’une des 2 images sur une des 2 rétines pour la neutraliser Amblyopie fonctionnelle de cet œil par cette anomalie de la vision binoculaire Amblyopie strabique Pronostic : réversible jusqu’à l’âge de 6 ans

16. Traitement Dépistage précoce du strabisme, pour limiter le dvt de l’amblyopie Correction optique totale des troubles réfractifs Prévention et traitement de l’amblyopie : pénaliser l’œil fixateur : Occlusion par des caches oculaires (pansement directement sur l’oeil sain) Si amblyopie sévère : occlusion totale jour et nuit, à adapter en fonction de la récupération visuelle Si amblyopie modérée : occlusion alternée des 2 yeux Chirurgie : uniquement après guérison ou stabilisation de l’amblyopie : De préférence vers 5-6 ans (avant la scolarisation) Affaiblir (recul des muscles) ou renforcer (résection musculaire) l’action des muscles responsables du strabisme Chez l’adulte, rôle purement esthétique

17. Surveillance  Régulière : ophtalmo et orthoptiste, dépister l’apparition d’une amblyopie et une bascule de l’amblyopie vers l’oeil dominant. L’acuité visuelle de près se corrige la première.

18. Strabismes convergents : ésotropies : les plus fréquents Strabisme congénital : peut apparaître jusqu’au 6e mois Angle de déviation important Alternance visuelle Absence de vision binoculaire Torticolis compensatoire de la tête du côté atteint Nystagmus latent ; déviation en A ou en V par tble de l’innervation des muscles obliques Microstrabisme Ésotropie unilatérale d’angle < 4 dioptries Diag svt tardif (âge de 4-6 ans) car pas de tbles esthétiques. L’amblyopie est déjà sévère et installée

19. Strabismes convergents : ésotropies : les plus fréquents Strabisme accommodatif : svt lié à hypermétropie La lecture s’accompagne d’une accommodation et d’un myosis (normaux) Mesure de la réfraction sous cycloplégique : dépister une hypermétropie et la corriger -> peut corriger le strabisme Verres à doubles foyers svt nécessaires Strabisme aigu neurosensoriel : chir en urgence pour conserver la vision binoculaire Apparition tardive (3-5 ans), début brutal, contexte bruyant (AEG, fièvre, sd grippal) Diplopie brutale (car la vision binoculaire est déjà acquise) ; risque majeur d’amblyopie sans ttt Strabismes convergents acquis : secondaires à Chir d’exotropie sur-correctrice Pathologie choroïdienne, rétinienne ou cornéenne Paralysie du VI (diabète, traumatisme...)

20. Strabismes divergents : exotropies Plus rares, adulte le plus svt Strabisme svt alternant -> l’amblyopie est rare Chez l’enfant, imposent un bilan étiologique avec imagerie