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33 - D pistage des troubles visuels

Objectifs pdagogiques. Argumenter les modalits de dpistage et de prvention des troubles visuels.Connaitre les ages et techniques de dpistage de troubles visuels et de strabisme chez le nourrisson . tude du comportement visuel. Nouveau nRx photomoteur : vif et rapideRx clignement la mena

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33 - D pistage des troubles visuels

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Presentation Transcript


    1. 33 - Dpistage des troubles visuels

    2. Objectifs pdagogiques Argumenter les modalits de dpistage et de prvention des troubles visuels. Connaitre les ages et techniques de dpistage de troubles visuels et de strabisme chez le nourrisson

    3. tude du comportement visuel Nouveau n Rx photomoteur : vif et rapide Rx clignement la menace Rx dattraction de regard vers une source lumineuse douce RX fermeture des yeux lblouissement avec rejet de la tte en arrire Position des globes oculaires (Instabilit oculaire physiologique) Segment ant. avec ophtalmoscope Corne: mgalocorne, opacit Iris Pupilles : anisocorie, leucorie Paupire : ptsis, angiome Dpistage il larmoyant, rouge Patho : anomalie taille et aspect (microophtalmie, exophtalmie, buphtalmie) Recherche cataracte et HTO 1-3 mois Rx de fixation (1re jours) Rx de convergence Rx de poursuite Rx conjugu de la tte et des yeux Pas dvaluation AV clinique Patho : dviation bloque, indiffrence la lumire 3-6 mois Rx de convergence et daccommodation Vision binoculaire Paralllisme des yeux Patho : dviation partir de 4 mois) 6-12 mois Coordination vision-prhention Vision binoculaire AV 2/10 Patho : indiffrence la lumire, position anl, incoordination, nystagmus

    4. tude du comportement visuel signes pathologiques Signe digito-oculaire de Franceschetti : provocation par lenfant ayant AV trs faible de phosphnes par compression de son il avec son poignet ou pression de son pouce entre lil et le rebord orbitaire Signe de lventail, de lessuie-glace : main rgulirement dvt les yeux avec mvt latral pour voir ombre et lumire se succder Tolrance locclusion : meilleur de ct amblyopie Torticolis : paralysie oculomotrice ou nystagmus tude de prise de fixation : la leve docclusion Signe de la toupie : tourne la tte pour voir lobjet du ct amblyope tude de la fixation maculaire tude de rfraction : avec collyre cytoplgique valuation AV : 2 ans : jouets calibrs, optotypes graphiques, 2.5 m, bi et monoculaire, >6/10, symtrique 3 ans : tests images, AV > 8/10 >4 ans : tests simplifis, cibre 5m partir de 6 ans, vision couleurs

    5. tude paraclinique Nystagmus optocintique : Symtrique entre M6 et 2 ans Fonction fovolaire ( mesure AV en fonction de lespace entre 2 bandes de la cible qui provoque le nystagmus) PEV : par flashs ou damiers ERG : photorcepteurs et cellules bipolaires EEG : quantifie, cartographie crbrale

    6. FdR des troubles visuels ATCD familiaux : troubles de rfraction ou strabisme Prmaturit <32 SA ou hypotrophie <2500g IMOC ou trisomie 21 Craniostnose ou malformation de la face Embryofoetopathie Exposition ftale lalcool, tabac, cocane

    7. Strabisme de lenfant Classification et terminologie Def : perte de paralllisme des 2 yeux Orthophorie : pas de strabisme Exotropie : strabisme divergent Esotropie : strabisme convergent, secondaire une hypermtropie et d un rflexe daccomodation-convergence Hypertropie : dviation oculaire avec un oeil plus haut que lautre Hypotropie: dviation oculaire avec un oeil plus bas que lautre Strabisme concomitant: loeil dvi accompagne le normal dans toutes les directions du regard, langle de dviation est constant dans chaque direction du mouvement Strabisme paralytique: langle de dviation nest pas similaire dans toutes les dviations du regard Strabisme unilatral : un seul il fixateur, fort risque damblyopie Strabisme alternant : chaque il fixateur tour de rles Age de dcouvert : 50% <1 an; 1/3 :1-2 ans

    8. Terminologie E t: sotropie de loin; E t: sotropie de prs X t: exotropie de loin; Xt: exotropie de prs

    9. Physiopathologie III (nerf oculomoteur commun): innerve les muscles: droit suprieur, droit infrieur, droit interne, petit oblique (= oblique infrieur, regard en haut et en dedans) et releveur de la paupire sup IV(nerf pathtique = trochlaire): innerve le grand oblique (= oblique suprieur): regard en bas et en dedans VI (nerf oculomoteur externe = abducens): innerve le droit externe: regard en dehors La dviation dun axe visuel (strabisme) entrane la formation de 2 images distinctes dun objet unique, source de diplopie: 1 image est visualise par la macula pour loeil fixateur et en dehors de la macula pr lautre oeil Le cerveau supprime limage anormale, do risque damblyopie, qui peut tre corrige jusqu 5-6 ans La vision binoculaire est acquise entre le 3e et le 6e mois, et se dveloppe jusqu lge de 5 ans

    10. Interrogatoire Droulement de la grossesse et de laccouchement: prmaturit, forceps, sroconversion... Atcd fam de strabisme Atcd de lenfant: prmaturit, retard staturo-pondral, cataracte congnitale, rtinoblastome Date du dbut du strabisme (demander des photos anciennes), traitements Oeil dvi: tjrs le mme (strabisme unilatral) ou non (strabisme alternant); Exotropie, sotropie, hypertropie, hypotropie Symptmes oculaires associs: leucocorie, ptsis, douleurs oculaires et gnraux (nauses, vmts, fivre...)

    11. Examen physique liminer les causes secondaires de strabisme: rtinoblastome, cataracte congnitale, dcollement de rtine, colobome, rtinite toxoplasmique Inspection Attitude vicieuse compensatrice de la tte Rech leucocorie, anisocorie, colobome irien, nystagmus Rfraction objective, sous cycloplgique: skiascopie NB: la correction dune hypermtropie entrane une divergence oculaire -> peut aggraver une exotropie, mais ncessaire pr viter une amblyopie (prvenir les parents) Mesure de lacuit visuelle: dpister une amblyopie: de loin et de prs, avec chelles appropries pr lge: Cartons de Teller (3 18 mois) Dessins de Rossano (18 24 mois) chelles de Monnoyer et Parinaud ds lge de 6 ans: monoculaire puis binoculaire, sans puis avec correction tude de la vision binoculaire Test de Bagolini: verres stris pour diagnostiquer une suppression dune des 2 images oculaires: le patient ne voit quune seule ligne diagonale au lieu dune croix diagonale Test de Lang: carte o des objets dessins ne sont visibles que si lenfant voit la profondeur Test de Wirt: bon examen de la vision stroscopique: images polarises, regarder travers lunettes polarises. 3 parties: la mouche, les animaux, les pions Si tble de la vision binoculaire, rech une neutralisation de limage donne par loeil dvi: test de Worth: 2 lumires vertes, une rouge, une blanche, lunettes vertes dun ct et rouge de lautre

    12. Examen du strabisme: sens, angle, unilatral ou alternant Test des reflets cornens Normalement symtriques et centrs par la pupille (on place une lumire en dessous et prs des yeux). Le strabisme entrane un reflet non centr sur loeil dvi: dviation en temporal si sotropie, en nasal si exotropie Permet aussi destimer langledu strabisme, selon la localisation du reflet Test lcran unilatral Le patient fixe un point lumineux, on cache alternativement un oeil puis lautre, on cherche une refixation Le mouvement de refixation de lil dcouvert montre que cet il tait dvi sous lcran, on regarde le sens de la refixation: si refixation en adduction, lil tait en exotropie sous le cache (et inversement) Test de lcran altern: caractre unilatral ou alternant du strabisme On cache loeil non dvi (= fixateur), loeil dvi se refixe, puis on enlve le cache: Si loeil fixateur reprend la fixation: strabisme unilatral Si loeil fixateur reste dvi et loeil dcouvert garde la fixation: strabisme alternant (amblyopie rare) Les prismes: mesure objective de langle du strabisme (puissance du prisme, en dioptries), de prs et de loin Un prisme dvie un rayon lumineux vers sa base On place des prismes de puissance croissante devant lil dvi et on pratique le test lcran unilatral, on augmente la puissance du prisme jusqu ne plus avoir de mouvement de refixation lorsquon cache lil fixateur

    13. Examen du strabisme Examen de la motricit oculaire tude des ductions (= il par il) et des versions (= les 2 yeux en mme temps) Recherche dhyperaction ou limitation dans les champs daction musculaires Lampe fente et FO dilat Recherche strabisme secondaire

    14. Examens complmentaires Bilan orthoptique: systmatique IRM crbrale (ou TDM) svt ncessaire devant un strabisme dapparition brutale ou si suspicion dHTIC

    15. Amblyopie Df : diminution de lAV lie une privation visuelle ou une anomalie de la vision binoculaire sans lsion organique (fonctionnel) Amblyopie fonctionnelle : Perte de paralllisme des 2 yeux, un objet se projette sur la rtine des 2 yeux en 2 points non correspondants Pas de diplopie car phnomne de suppression dune des 2 images sur une des 2 rtines pour la neutraliser Amblyopie fonctionnelle de cet il par cette anomalie de la vision binoculaire Amblyopie strabique Pronostic : rversible jusqu lge de 6 ans

    16. Traitement Dpistage prcoce du strabisme, pour limiter le dvt de lamblyopie Correction optique totale des troubles rfractifs Prvention et traitement de lamblyopie: pnaliser lil fixateur: Occlusion par des caches oculaires (pansement directement sur loeil sain) Si amblyopie svre: occlusion totale jour et nuit, adapter en fonction de la rcupration visuelle Si amblyopie modre: occlusion alterne des 2 yeux Chirurgie: uniquement aprs gurison ou stabilisation de lamblyopie: De prfrence vers 5-6 ans (avant la scolarisation) Affaiblir (recul des muscles) ou renforcer (rsection musculaire) laction des muscles responsables du strabisme Chez ladulte, rle purement esthtique

    17. Surveillance Rgulire: ophtalmo et orthoptiste, dpister lapparition dune amblyopie et une bascule de lamblyopie vers loeil dominant. Lacuit visuelle de prs se corrige la premire.

    18. Strabismes convergents : sotropies: les plus frquents Strabisme congnital: peut apparatre jusquau 6e mois Angle de dviation important Alternance visuelle Absence de vision binoculaire Torticolis compensatoire de la tte du ct atteint Nystagmus latent; dviation en A ou en V par tble de linnervation des muscles obliques Microstrabisme sotropie unilatrale dangle < 4 dioptries Diag svt tardif (ge de 4-6 ans) car pas de tbles esthtiques. Lamblyopie est dj svre et installe

    19. Strabismes convergents : sotropies: les plus frquents Strabisme accommodatif: svt li hypermtropie La lecture saccompagne dune accommodation et dun myosis (normaux) Mesure de la rfraction sous cycloplgique: dpister une hypermtropie et la corriger -> peut corriger le strabisme Verres doubles foyers svt ncessaires Strabisme aigu neurosensoriel: chir en urgence pour conserver la vision binoculaire Apparition tardive (3-5 ans), dbut brutal, contexte bruyant (AEG, fivre, sd grippal) Diplopie brutale (car la vision binoculaire est dj acquise); risque majeur damblyopie sans ttt Strabismes convergents acquis: secondaires Chir dexotropie sur-correctrice Pathologie chorodienne, rtinienne ou cornenne Paralysie du VI (diabte, traumatisme...)

    20. Strabismes divergents : exotropies Plus rares, adulte le plus svt Strabisme svt alternant -> lamblyopie est rare Chez lenfant, imposent un bilan tiologique avec imagerie

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