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Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées

Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées. Pr . Thierry CONROY Oncologue CAV, CHRU de Nancy. 300. 100. 200. 400. 0. 500. 40. 20. 90. 80. 70. 60. 50. 30. CANCER COLORECTAL = MALADIE DU VIEILLISSEMENT. Taux pour 100 000 personnes-années.

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Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées

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Presentation Transcript

  1. Spécificités des traitements des cancers colorectaux chez les personnes âgées Pr. Thierry CONROY Oncologue CAV, CHRU de Nancy

  2. 300 100 200 400 0 500 40 20 90 80 70 60 50 30 CANCER COLORECTAL = MALADIE DU VIEILLISSEMENT Taux pour 100 000 personnes-années Incidence Homme Incidence Femme âge 60% des cas surviennent après 70 ans

  3. EPIDEMIOLOGIE • Sur 40 500 nouveaux cas/an de CCR en France (2011) • 70,8 % ≥ 65 ans • 45,8 % ≥ 75 ans • 15,5 % ≥ 85 ans • Incidence accrue de CCR multiples : 8-10 % • Dépistage de masse par Hémoccult II® : 50-74 ans, au-delà observance faible et réticence à l'endoscopie • Penser au CCR en cas d’anémie ou de constipation

  4. PAS D’AMELIORATION DE SURVIE AU SIECLE DERNIER SI AGE > 75 ans Survie à 5 ans après chirurgie curative : Côte d’Or 1976 - 1999 Age< 75 ans≥ 75 ans Mitry E et al. Eur J Cancer 2005;41:2297-303.

  5. CHIRURGIE DU CANCER COLORECTAL n = 34194 patients Plus de chirurgie palliative. Beaucoup plus de chirurgie en urgence (p < 0,0001), occlusion surtout. Colorectal cancer collaborative group, Lancet 2000;356:968-74

  6. STADE AU DIAGNOSTICColorectal Cancer Collaborative Group - Maladie plus avancée avec l'âge (p = 0,0014) - Plus grande proportion de stades indéterminés : bilan d’extension non effectué Colorectal cancer collaborative group, Lancet 2000;356:968-74

  7. MORTALITE ET MORBIDITEPOSTOPERATOIRES Données du Colorectal Cancer Collaborative Group 34 194 malades, issus de 28 études • Pas plus de lâchage anastomotique • L'excès de complications chez les sujets âgés s'explique par les comorbidités et la fréquence de la chirurgie en urgence CCCG. Lancet 2000;356:968-74.

  8. 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 65-74 75-84 +85 CHIRURGIE DE LA TUMEUR PRIMITIVE Survie spécifiquement liée au cancer Survie globale 2 ans 5 ans 5 ans 1.4 1.4 2 ans 1.2 1.2 0.8 0.8 0.6 0.6 Ratio du taux de survie (échelle logarithmique) 0.4 0.4 Médiane Médiane Médiane Médiane 25-75% 25-75% 25-75% 25-75% 0.2 0.2 5-95% 5-95% 5-95% 5-95% 0 0 n= 20 20 19 n= 17 17 15 n= 15 15 15 n= 15 15 12 Tranche d’âge Tranche d’âge Tranche d’âge Tranche d’âge n=nombre d’études contribuant à chaque analyse Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2000;356:968-74.

  9. PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE • Les centres expérimentés ont une mortalité réduite Dimick-Justin B et al. J SurgRes 2003;114:50-6

  10. PARTICULARITES DE LA CHIRURGIE RECTALE • TME pour tous • Amputation abdomino-périnéale : difficultés croissantes avec l’âge à la prise en charge d’une stomie • Résection antérieure : • Stomie de protection habituelle • Jusqu’à 85% d’incontinence sphinctérienne postopératoire, généralement mineure • Amélioration de la continence en 12-18 mois • Intérêt d’un réservoir colique en J • Séries récentes : 85% de continence satisfaisante • pas de contre-indication à un traitement conservateur Abir F et al. Surg Oncol 2004 ; 13 : 223-34 Phillips PS et al. Dis Colon Rectum 2004 ; 47 : 287-90

  11. RECOMMANDATIONS DE LA SIOG propositions de la SIOG surgical task force : • Eviter la chirurgie en urgence • En cas d’urgence, penser aux stents et renutrition d’abord 1 à 2 semaines • Pas de contre-indication à l'exérèse des métastases hépatiques sous réserve d’un bilan préopératoire soigneux • Exérèse du mésorectum  âge Audisio RA et al. Eur J Cancer 2004;40:926-38 Papamichael D et al. Ann Oncol 2009;20:5-16 Adam R et al. Br J Surg 2010;97:366-76

  12. CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTEDES CANCERS DU COLON N+ en Côte d’Or

  13. CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE :toxicité du 5-Fluoro-uracile • Plus de toxicité sévère après 70 ans Essai INT-0089 (FUFOL Mayo vs RP MI vs FU-lev), Haller 1995

  14. TOXICITE DU 5-FLUOROURACILE • En bolus : • diminution de la clairance du FU en fonction de l’âge et du sexe (F< H) • plus de décès toxiques (p = 0,01) et toxicité accrue (p < 0,001) après 70 ans, surtout si sexe fémininStein BN et al. Cancer 1995;75:11-7 Weinerman A et al. Proc Am Clin Oncol 1996;15:2 • incidence accrue de mucite sévère après 70 ans(19,1 % vs 10,8 % ; p = 0,01), d'où réduction de dosesPopescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8 • En perfusion continue : • aucune différence de toxicité selon l’âgePopescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8

  15. SPÉCIFICITÉS PHARMACOCINÉTIQUES CHEZ LE SUJET AGE • 5-FLUOROURACILE • surveillance des femmes de plus de 75 ans ++++ • privilégier les perfusions lentes (type LV5FU2) • la suppression des injections en bolus peut limiter les toxicités sévères

  16. FACTEURS PREDICTIFSDE NON OBSERVANCE AUX STANDARDS • SEER : • chimiothérapie adjuvante des CC N+ : comorbidités, âge, région • radiochimiothérapie adjuvante des CR : âge, comorbidités, nombre de ganglions envahis • Registre de Californie : • chimiothérapie adjuvante : âge, comorbidités, célibat, région • radiothérapie adjuvante : âge, couleur de la peau, revenu, célibat, comorbidités, nombre de cas annuels Ayanian JZ et al. J Clin Oncol 2003;21:1293-1300

  17. CHIMIO ADJUVANTE DES CANCERS DU COLON :Efficacité dans les essais thérapeutiques • Méta-analyse de 7 essais thérapeutiques :aucune différence d’efficacité en fonction de l'âge (n = 3351)Réduction du risque de décès de 15% et de rechute de 24 %, (mais seulement 15 % de patients > 70 ans et population d'essais thérapeutiques) • Survie à 5 ans : 69% avec chimiothérapie vs 62% sans chimiothérapie • Peu de données au-delà de 80 ans Sargent DJ et al. N Engl J Med 2001;345:1091-7

  18. CHIMIO ADJUVANTE :CANCERS DU COLON N+

  19. FOLFOX : bénéfice de survie avant 70 ans Yothers G et al. J Clin Oncol 2011;29:3768-74

  20. FOLFOX DÉLÉTÈRE AU-DELÀ ? Yothers G et al. J Clin Oncol 2011;29:3768-74

  21. ABSENCE DE CHIMIO ADJUVANTE :raisons évoquées par les médecins Mahoney T. ArchSurg 2000;135:182-5

  22. RADIOTHERAPIE ADJUVANTE DES CANCERS DU RECTUM : efficacité • Radiothérapie deux fois moins utilisée après 75 ans en France (données 1995) Philips JM et al. GCB 2004 ; 28 : 378-83 • La radiochimiothérapie réduit le risque de décès de 29 % au stade III après 65 ansNeugut AI et al. J Clin Oncol 2002;20:2643-50 • 5 x 5 Gy privilégié après 75 ans sauf si stade cT4

  23. CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE PAR 5-FU 2 séries : • 310 patients > 70 ans parmi 1387 patients • aucune différence de toxicité (sauf si 5-FU en bolus) • taux de réponse identique (24 % vs 29 %, p = 0,19) • survie sans progression similaire • survie inférieure (292 vs 350 jours ; p = 0,04)Popescu RA et al. J Clin Oncol 1999;17:2412-8 • 629 patients > 70 ans parmi 3825 patients traités par 5-FU seul : • même taux de réponse : 23,9% vs 21,1% • survie sans rechute plus longue : 5,5 vs 5,3 mois (p = 0,01) • même survie : 10,8 vs 11,3 mois • l’âge n’est pas un facteur pronostique indépendantFolprecht G et al. Ann Oncol 2004 ; 15 : 1330-8

  24. CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE PAR 5-FU, OXALIPLATINE ou IRINOTECAN • Irinotécan (FOLFIRI) : • pas plus de toxicité en monothérapie après 70 ansChau I et al. Br J Cancer 2004 ; 91 : 1453-8 • en association avec 5-FU en bolus = toxicité +++ • bonne tolérance avec 5-FU continu Marcuello F et al. ASCO 2004, résumé 3597 • même bénéfice avant et après 70 ans et pas plus de toxicitéFolprecht G et al. J Clin Oncol 2008;26:1443-51 • Oxaliplatine/5-FU (FOLFOX) : • plus de diarrhée de grade 3-4 si âge > 65 ans (18 % vs 8 % ; p = 0,034)De Gramont A et al. J Clin Oncol 2000;18:2938-47

  25. Maladie métastatique : monochimio ou polychimio d’emblée chez des sujets fragiles : intérêt de l’oxaliplatine ? Escalade de dose possible après 6 semaines (37% des cas) et réduction de doses dans 49 % des cas. Analyse multifactorielle : meilleure survie si moins de symptômes, moins de sites métastatiques et utilisation d’Oxaliplatine. Seymour T et al. Lancet 2011;377:1749-59

  26. Maladie métastatique : chimio par 5-FU ou capécitabine per os chez des sujets fragiles Escalade de dose possible après 6 semaines (37% des cas) et réduction de doses dans 49 % des cas. Seymour T et al. Lancet 2011;377:1749-59

  27. SOR CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE Standard : • Une chimiothérapie palliative est indiquée en cas de métastases non résécables : • si bon état général et pas de défaillance viscérale grave • chez patients d’âge > 75 ans fonctionnellement indépendant et sans comorbidité • chez des patients avec un âge > 75 ans avec 1 ou 2 comorbidités et espérance de vie > évolution spontanée du cancer

  28. SOR CHIMIOTHERAPIE PALLIATIVE • Option : • Pour les sujets âgés, l'indication d'une chimiothérapie peut intégrer une évaluation soigneuse de la mobilité du patient, de son autonomie physique et de son état psychologique (accord d'experts) • Recommandations : • Il est recommandé de réaliser l'évaluation gériatrique à l'aide des outils standardisés et valides disponibles • Une concertation pluridisciplinaire incluant des gériatres est recommandée Conroy T et al. GCB 2004 ; 28, n°6-7

  29. Evaluation gériatrique : 3 groupes de patients vulnérable : Groupe très fragile : Groupe dit harmonieux : Dépendance fonctionnelle (IADL) Patient dépendant (ADL) Patient autonome +/- Co-morbidites > 2 Absence de co-morbidité 1 < co-morbidites < 3 Vieillissement pathologique Traitement standard Traitement adapté à l'espérance de vie Traitement symptomatique ARBRE DE DECISION DE BALDUCCI Balducci L, Extermann M, The Oncologist2000;5:224-37

  30. RECOMMANDATIONS DE LA SIOG • Etablir un plan de traitement global pour les patients âgés • Accès au diagnostic précoce • Se rapprocher des traitements des sujets les plus jeunes, à adapter à l’âge biologique et aux comorbidités • Traitement personnalisé • But : survie avec toxicités minimales Papamichael D et al. Ann Oncol 2009;20:5-16

  31. LIMITES • Peu de données sur le dépistage et la surveillance après traitement et pas de données sur les préférences du patient • Essais thérapeutiques menés chez patients à vieillissement réussi • Pas d'évaluation gériatrique standardisée, ni de notion sur l'utilité de ces échelles • Pas d'études chez patients intermédiaires ou fragiles • Pas de mesure de la qualité de vie • Pas de données d'observance • Pas de scores de comorbidité validés dans les CCR

  32. CONCLUSIONS • Les patients âgés sont sous-traités • Après 75 ans, principes de la prise en charge identiques à ceux de patients plus jeunes : les traitements sont aussi efficaces • Des spécificités aux patients > 75 ans : • ne pas temporiser en cas de signes d'appel • éviter la chirurgie en urgence • chimiothérapie ambulatoire • adaptation de doses selon fonction rénale • Indications modulées selon comorbidités, âge physiologique et souhaits du patient

  33. Nemo enim est tam senex qui se annum non putet posse vivere. Personne n’est trop âgé pour ne pas penser vivre une année de plus. De senectute, Cicéron

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