EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA

1. IL PAZIENTE ONCOLOGICO: LE PROBLEMATICHE EMERGENTI A DOMICILIO EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA Claudia MENICHELLI U.O DI RADIOTERAPIA Casa di Cura Santa Chiara

2. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA FRAZIONATA INDUCE “ INSULTI FISICI RIPETUTI” NEL TEMPO CONTINUA E RITMICA LIBERAZIONE DI RADICALI LIBERI Alterazione DNA/ESPRESSIONE GENICA, ALTERAZIONE PROTEINE/LIPIDI/carboidrati. Aumento produzione citochine Alterata interazione inter-cellulare

3. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA EFFETTI BIOLOGICI durante/dopo RADIOTERAPIA TRAUMA ACUTO Alterazione emostasi INFIAMMAZIONE CRONICA TESSUTO DI GRANULAZIONE RIPARAZIONE TESSUTALE CON PROCESSO REATTIVO. Alterazione emostasi INFIAMMAZIONE TESSUTO DI GRANULAZIONE REINTEGRO TESSUTALE RIMODELLAMENTO.

4. RADIOTERAPIA Attivazione del sistema coagulativo APOPTOSI delle cellule endoteliali Contrazione del collagene Iperproliferazione fibroblasti Atttivazione trombina. INFIAMMAZIONE Permeabilita’ vascolare/vasodilatazione/microtrombosi Continua produzione di TNF-α.IL-1,IL-8,INF-γ Linfopenia nell’area irradiata EFFETTI Sulle superfici CUTANEE E MUCOSE Apoptosi/necrosi cell/arresto di crescita ripopolamento (7-20 gg dall’inizio della RT) DANNO CONSEQUENZIALE DANNO TARDIVO dipende dalla deplezione cell e dagli effetti endoteliali e stromali

5. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TOLLERANZA DEI TESSUTI DIPENDE dal’ABILITA’ dei residui clonogeni a mantenere un numero sufficiente di cellule mature strutturate in modo da rendere l’organo funzionante. LA FUNZIONE DI UN ORGANO IN TOTO CON ELEVATA TOLLERANZA ALLE RADIAZIONI PUO’ ESSERE PERSA PER INATTIVAZIONE DI UNA SUA PICCOLA PARTE (MIDOLLO SPINALE) mentre un organo con BASSA TOLLERANZA (RENE POLMONE) puo’ mantenere la sua funzionalita’ anche se e’ persa piu’ della meta’ del suo volume

6. ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI ORGANIZZAZIONE SERIALE il danno in una sola parte dell’ organo produce un danno totale all’ organo stesso • ESOFAGO • INTESTINO • MIDOLLO SPINALE • NERVO OTTICO

7. ORGANNIZZAZIONE TISSUTALE IN SUBUNITA’ FUNZIONALI ORGANIZZAZIONE PARRALLELA il danno in una sola parte dell’ organo e’ compensato dal ripopolamento e migrazione cellulare • POLMONE • FEGATO • RENE • CUTE • MUCOSE

8. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA DOSE DI TOLLERANZA dose correlata alla probabilita’ di indurre il 5% di complicazioni a 5 aa. TD 5/5 = Rubin, 1978, Emami, 1991

9. TOLLERANZA dei TESSUTI normali alle RADIAZIONI TD 5/5 VOLUME Attualmente tali dosi di tolleranza sono piu’ alte grazie ad un sistema di irradiazione piu’ preciso sia nella pianificazione del trattamento che nella esecuzione!

10. FATTORI che determinano IL DANNO ai tessuti sani • DOSE PER FRAZIONE • DOSE TOTALE • INTERVALLO TRA FRAZIONI • VOLUME d’ORGANO IRRADIATO Circa il 20-25% dei pazienti che effettuano radioterapia mostrano danni clinicamente significativi che dipendono dalla dose e dall’ organo interessato!

11. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA • Cronologicamente si dividono: • ACUTI(entro i primi 6 mesi) • SUBACUTI(dopo i primi 6 mesi) • TARDIVI(piu’ tardivamente negli anni) • Non c’e’ correlazione tra entita’ e incidenza di danni acuti e l’insorgenza di danni tardivi. • I danni acuti dipendono dalla attivita’ replicativa delle cellule (cell a rapido rinnovamento es mucose) e dalla dose somministrata.

12. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA • ma piu’ IMPORTANTE piu’ GRAVE e talvolta di non facile DIAGNOSI e’: • DANNO TARDIVO • Somatico (dose soglia) • Genetico • II tumore INSORGENZA CASUALE, STESSO MECCANISMO GENETICO • AMPLIFICATO IN PAZIENTI CON: • DIABETE MELLITO • OBESITA’ • VASCULOPATIE • IPERTENSIONE • COLLAGENOPATIE • IPERSENSIBILITA’ GENETICHE INDIVIDUALI • CHEMIOTERAPIA • ABITUDINI DI VITA • ETA’

13. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA : TUMORI ORL • TOSSICITA’ ACUTA E CRONICA FREQUENTE: • DOSI TOTALI ALTE per maggior controllo locale • NON INTERRUZIONI DI TRATTAMENTO per ricrescita cellule tumorali. • ASSOCIAZIONE CON CHEMIOTERAPIA • Abitutidini di vita dei pazienti (fumo, alcool)

14. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA • DERMATITE : • inizia dopo 7-20 gg dall’inizio RT • Eritema desquamazione secca poi umida • Guarigione dopo 50-90 gg. • TRATTAMENTO: • Applicazioni topiche di creme idratanti, (grado 1) • Corticosteroidi per uso topico. (grado 2-3) • Violetto di genziana eosina.

15. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA • MUCOSITE : • Inizia dopo 7-15 gg ENANTEMA MUCOSO • Pseudomembrane bianche e giallastre che confluiscono a 3 settimane. • Guarigione entro 4 sett. dalla fine RT • Aree piu’ sensibili: palato molle, pilastri tonsillari, bordo linguale. • SINTOMI: DOLORE E DISFAGIA • SOVRAPPOSIZIONI DI INFEZIONI MICOTICHE E BATTERICHE.

16. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL: TOSSICITA’ ACUTA • TRATTAMENTO MUCOSITE : • ACCURATA IGIENE ORALE sciacqui con soluzione saline, bicarbonato di sodio. • ANTIMICOTICI in soluzione orale (sciacqui ) • FANS, POLIVITAMINE, ANESTETICI LOCALI., CORTICOSTEROIDI. DIFFICOLTA’ ALL’ALIMENTAZIONE CALO PONDERALESOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO !!

17. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA • XEROSTOMIA: • Inizia dopo 7 gg. • Iniziale reazione flogistica (parotite,sialoadenite) • SINTOMI. Saliva piu’ densa, alterazione del gusto, saliva ispessita e vischiosa. • SINTOMO ULTIMO SECCHEZZA DELLE FAUCI!!! • TRATTAMENTO: • FANS • ACCURATA IGIENE ORALE Lavaggi con soluzione salina. • SALIVA ARTIFICIALE.

18. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA • Piu’ temuta dal radioterapista. • ipotesi vascolare: aumento di permeabilita’-Alterazioni del collageno – FIBROSI- diminuita perfusione. • Ipotesi connettivale: aumento del collageno per aumentata proliferazione fibroblasti. • CUTE: • SOTTILE ATROFICA, TELEANGECTASIE, DISCROMIE, FIBROSI CUTANEA . • MUCOSE: • PALLORE, ASSOTTIGLIAMENTO della mucosa.

19. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA • GHIANDOLE SALIVARI: • XEROSTOMIA SINO all’ ASCIALIA COMPLETA. • (Saliva alterata nella composizione di elettroliti, che nel PH). • DANNI DENTARI : danno allo smalto a livello della zona del colletto e agli incisivi. (dopo 3-6 mesi dalla fine del trattamento)

20. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL: TOSSICITA’ TARDIVA • (OSSO) MANDIBOLA: • FATTORI DI RISCHI0: • cattivo stato nutrizionale, • cattiva igiene orale, • traumi (estrazioni DENTARIE) • DOSE TOTALE, frazionamento. • INDOTTA DA: • TRAUMA ACUTO/ • TRAUMA TARDIVO- • SPONTANEA (39% dei casi dopo 6-24 mesi) TERAPIA CHIRURGICA o OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA!!!

21. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL • NEGLI ULTIMI ANNI SI PUO’ : • RIDURRE TOSSICITA’ ACUTA e TARDIVA • SOMMINISTRARE DOSI ELEVATE CON INTENTO RADICALE. INNOVAZIONE TECNOLOGICHE: IMRT (intensity modulated radiotherapy)

22. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TUMORI ORL PAROTIDE TECNICA A 2 CAMPI CONTRAPPOSTI: MASSIMA TOSSICITA’ TECNICA IMRT: NO XEROSTOMIA!!!

23. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA. • ENTERITE ACUTA • Inizia dopo 15 gg di trattamento RT e si risolve entro 15 gg dalla fine RT. • piu’ frequente se RT associata a CT. • RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE TOTALE DI ASSORBIMENTO : proporzionale al volume di intestino tenue irradiato. • Accumulo di sostanze nel lume intestinale (peptoni e glicidi richiamano per effetto osmotico acqua nel lume DIARREA ACQUOSA) e BATTERI (DOLORI CRAMPIFORMI IPEPERISTALTISMO, PRODUZIONE DI GAS)

24. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA. • ENTERITE ACUTA = TERAPIA • TERAPIA FARMACOLOGICA : • Antidiarroici • Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua) • ANTIINFIAMMATORI : Prednisone • Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina) • TERAPIA DIETETICA: • evitare cibi grassi, ricchi di fibre, no verdure, no creme…. • NUTRIZIONE ENTERALE TOTALE (diarree gravi)

25. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA. • ENTERITE CRONICA • TEMPO DI LATENZA (1-10 aa) • Intolleranza ad alcuni alimenti, sindrome di malassorbimento , anemia macrocitica, dolori crampiformi. • Ulcerazioni mucose, melena, stenosi, crisi sub occlusive, fino a PERFORAZIONE O FISTOLIZZAZIONE.

26. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA TOSSICITA’ ENTERICA DA TERAPIA RADIANTE PELVICA. • ENTERITE CRONICA: TERAPIA • TERAPIA FARMACOLOGICA : • Antidiarroici • Ocreotide (aumenta il riassorbimento intestinale di acqua) • ANTIINFIAMMATORI : Prednisone • Inibitori prostaglandine (acido acetilsalicilico, Indometacina) • TERAPIA CHIRURGICA.

27. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA 1985 GALLAND e SPENCER: “Radiation enteritis is thus a disease which is difficult to control and, so far, incurable, prevention is cleary the ideal and radiotherapists tought to bear this in mind when planning treatment”. 4 CAMPI BOX IMRT 5 CAMPI

28. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA CONCLUSIONI: • In presenza di sintomatologia clinica che richiama un possibile danno tardivo da radiazioni e’ necessario procedere per “steps”: • Valutare decorso clinico • Valutare parametri del trattamento radiante: DOSE, VOLUME, frazionamento. • Utilizzo di imaging per confermare il quadro clinico di danno sospettato. • DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DANNO E RECIDIVA DI MALATTIA (utile a volte diagnosi istologica) • Intervenire con cure mediche o chirurgiche per migliorare la sintomatologia. • FOLLOW-UP

29. EFFETTI COLLATERALI DELLA RADIOTERAPIA CONCLUSIONI: da non dimenticare che : per il DANNO TARDIVO non esiste terapia medica o chirurgica in grado di risolvere la situazione clinica , il danno permane nel tempo. E’ fondamentale per il radioterapista adottare le tecniche di irradiazione (IMRT, ARCOTERAPIA, TERAPIA 3D) e somministrare DOSI adeguate a prevenirne L’ INSORGENZA!!!!

30. GRAZIE !