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Addiction et VIH

Addiction et VIH. Observance Troubles neuro-cognitifs liés au VIH Dr Véronique MONDAIN, service d’Infectiologie, CHU de Nice 11 12 2008. Diminution de l’incidence des démences ….

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Presentation Transcript

  1. Addiction et VIH Observance Troubles neuro-cognitifs liés au VIH Dr Véronique MONDAIN, service d’Infectiologie, CHU de Nice 11 12 2008

  2. Diminution de l’incidence des démences … DVIH: entre 1994 et 2000,Incidence divisée par 10,mais stable depuis. * Données redressées pour les délais de notification © JHG – 2008 - 2

  3. Troubles Neurocognitifs liés au VIH HIV-Associated Neurocognitive Disorders (HAND) • Un problème persistant • Mais mal identifié • Comment les dépister ? • Comment les traiter ? • Meilleure évolution avec des antirétroviraux neuroactifs © JHG – 2008 - 3

  4. Troubles Neurocognitifs liés au VIH Critères HAND révisés du NIMH-NINDS (Antinori et al. Neurology 2007) * attention, langage, mémoire, fonctions exécutives, traitement des informations, fonctions perceptivo-motrices complexes, … © JHG – 2008 - 4

  5. Hôte Nadir CD4 bas, stade C Dénutrition Âge élevé(plus de 50 ans) Insulino-résistance Abus de substancespsychotropes(Alcool, Benzodiazépines, Cocaïne, Métamphétamine, Opiacés, …) Polymorphisme génétique(APOE4, MCP-1, …) Virus Durée de l’infection chronique Infection VIH non contrôlée Génétique Souches neurotropiques ? Neuro-adaptation Co-infection VHC TNCVIH : Quels facteurs de risque ? © JHG – 2008 - 5

  6. Présentation clinique • Atteinte cognitive • Déficit attentionnel(troubles de la concentration) • Troubles mnésiques(rappel altéré amélioré par indiçage) • Ralentissement idéique et idéo-moteur • Syndrome dyséxécutif • Modifications comportementales • Troubles moteurs • Signes négatifs Perte d’auto-activation Troubles du contrôle pulsionnel Lenteur (++), Maladresse gestuelle Atteinte sous-cortico-frontale © JHG – 2008 - 6

  7. Un dépistage qui reste clinique Evaluation Neuropsychologique • Batteries standardiséesexplorant les différents champs cognitifs (Suarez et al. Eur J Neurol 2000) • Durée ~ 3 h • Neuropsychologue  Batteries simplifiées • MMS (Folstein):Plus approprié pour dépister un déficit néo-cortical que les atteintes sous-cortico-frontales •  mais … intérêt chez sujets âgés © JHG – 2008 - 7

  8. Charge virale VIH dans le LCR • A interpréter en fonction de l’histoire thérapeutique • En cas de TNC chez Naïf (histoire naturelle) • CVIHLCR de niveau élevé, parallèle à CVIHplasma • Le plus souvent corrélée à la sévérité du TNC • En cas de TNC chez Prétraité • Interprétation complexe • Compartimentalisation du SNC et du LCR • Pléïocytose ++ • Discordance plasma / LCR ++ © JHG – 2008 - 8

  9. ARV Neuro-Actifs • Classification composite des ARV (Letendre S et al., Arch Neurol 2008) • Méthodologie hiérarchisée(meilleur niveau de preuve) • Pharmacodynamie (efficacité clinique et/ou virologique) • Pharmacocinétique • Quotient inhibiteur: Cmin dans LCR / IC50 • souche VIH de type sauvage, Monogram Biosciences • Caractéristiques physico-chimiques:taille, conformation spatiale, liaison auxprotéines, … • 3 Niveaux CPE • CNS Penetration-EffectivenessRank • 0= bas, 0,5= intermédiaire, 1= élevé © JHG – 2008 - 9

  10. ARV et Niveau CPE Pas encore de données pour Etravirine, Raltegravir, Maraviroc (d’après Letendre et al., IAS Sydney 2007) © JHG – 2008 - 10

  11. Pénétration des ARV et Survie après TNCVIH Référence = absence de traitement ARV N=3127 Dg EVIH 1992-2004 0.49 CPE score  1.5 0.74 CPE score < 1.5 Hazard ratio (95%CI) 0.0 1.0 • Réduction du risque de décès • 26% si score CPE < 1,5 • 51% si score CPE  1,5 (combinaisons neuro-actives) • (d’après Lanoy E & GEC, EACS 2007) © JHG – 2008 - 11

  12. TNCVIH : Principes du traitement • Sujet Naïf • Multithérapie antirétrovirale classique • Puissante et schéma simple (observance +) • Privilégier les Combinaisons à score CPE élevé (neuro-actives) • Sujet Multitraité • Rechercher discordance CVIH plasma/LCR • Génotypes de résistance (LCR et plasma)  Combinaisons neuro-actives, MAIS … • Résistances, effets indésirables, interactions médicamenteuses, complexité du traitement, …  Compromis © JHG – 2008 - 12

  13. Troubles Neurocognitifs liés au VIH Problème persistant  Diagnostic sous-estimé  Optimiser le dépistage Approche multidisciplinaire Traiter dans le cerveau: un objectif  Antirétroviraux neuro-actifs Une population qui vieillit  Majoration du risque cognitif © JHG – 2008 - 13

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