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UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E DOLOROSA. Podemos mudar !

2º Encontro Neonatal em Fortaleza 22-23 de setembro de 2011. UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E DOLOROSA. Podemos mudar !. Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF. Paulo R. Margotto

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UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E DOLOROSA. Podemos mudar !

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  1. 2º Encontro Neonatal em Fortaleza 22-23 de setembro de 2011 UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E DOLOROSA.Podemos mudar ! Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com.br Estresse!!! UTI NEONATAL: Sala de Intenso desenvolvimento cerebral

  2. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! • Feto: bem organizado no ambiente intra-uterino • (estímulo materno desenvolvimento e emerge a organização) • Nascimento: transição obrigatória que rompe a organização fetal • O recém-nascido (RN) organiza-se para a resposta extra-uterina • RN ORGANIZADO:-interage com o ambiente -tolera a intervenção sem interferências nas funções fisiológicas e comportamentais Blackburn,1998; Merestein,2006

  3. Organização do Sistema Nervoso Central AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! É o último a madurar (ao nascer é imaturo) Etapas • Neurulação • Migração (completa com 34-36 semanas) • Organização (5º -6º mês gestação a 1 ano) • Mielinização (20ª sema gest a vida adulta) Experiências precoces positivas • melhor organização das funções cerebrais • Autocontrole dos estressores ambientais Tamez,2009

  4. O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico -são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto! (neurônios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico entre 28-32sem):São programadas para locais específicos no cérebro A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004

  5. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Sistema Sensorial:sequência específica • -estímulos táteis, propriocepção vestibular, olfatório, gustatório, audição e visão Na UTI Neonatal: exposto a estes estímulos ao mesmo tempo Tamez,2009; VandenBerg, 2007

  6. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Desenvolvimento das vias sensórias Durante a gestação Exposição das vias sensórias na UTI Neonatal Contínuo Moderado Mínimo Concepção Termo Tátil Tátil Vestibular Vestibular Olfatório Olfatório Gustatório Gustatório Audição Audição Visual Visual Blackburn, 1998

  7. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! • Audição e visão: imaturos nos RN pré-termos (são os que mais recebem input sensoriais na UTI) • Cérebro: fortifica e retem conexões usadas repetidamente (o uso impróprio pode afetar o desenvolvimento cerebral) • O mesmo estímulo, se intenso ou em um tempo atípico interfere com o desenvolvimento do sistema, assim como os outros sistemas sensórios Graven, 2000

  8. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Ocorrendo excessiva estimulação no RN que necessita se organizar para promover organização neurocomportamental Afeta o status fisiológico com alterações comportamentais e fisiológicas Fontes de estresses • Procedimentos médicos e cirúrgicos • Dor • Processos patológicos • Intervenções para cuidados • Ambiente físico: ruído e luz O ambiente importante papel na modificação do estressse gasto energético; altera a cura e o recuperação e o crescimento RN em um estado de instabilidade fisiológico (prematuro) Bremmer, 2003

  9. O Nascimento prematuro desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral) rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais Afeta várias áreas críticas do cresc.cerebral: Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro Cérebro sem habilidade de interação Com o estress, ruido, luz O desenv. Sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica:audição visão AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! • Na UTI: • desenvolvimento • ao mesmo tempo VandenBerg KA, 2007

  10. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Estresse: (inicia com 23 semanas!) • estado antagônico resultante de fatores que ameaçam a homeostase ou o bem estar de um organismo • Tolerância excedida sofrimento Efeitos adversos no desenv e cresc cérebro lesão hipotalâmica Barker,1996

  11. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO • SOM: vibração em um meio (ar) que tem intensidade, frequência, periodicidade e duração • OUVIR: habilidade de discriminar entre sons de diferentes frequencias, intensidades e duração • RUÍDO: som indesejável; potente estressor (comparável aos efeitos detrimentais dos aminoglicosídeos no desenvolvimento da cóclea) • Som/Níveis de Som: AAP: manter <45dB ( a noite:35dB) (UTIs:50-90dB com pico de 120dB) Bremmer, 2003; Buckland,2003

  12. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! UTI Neonatal ambiente inapropriado para o desenvolvimento neuropsicomotor do prematuro (interrompe o ciclo do estado de sono alerta) • ambiente muito iluminado • ruídos contínuos (alarmes de incubadoras, bombas de infusão, ventiladores, conversas, telefones, fechamento de portas estressores para um cérebro em desenvolvimento • Consequências: dificuldades de atenção/aprendizado;dificuldades em permanecer alerta/quieto;alterações nos padrões normais do sono Margotto,PR,2011 Tamez,2009

  13. UTI Neonatal: experiência dolorosa 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) (RN de 23 sem-488 proced dolorosos -a maioria no primeiro dia -63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4hs (90RN) 8 hs (90RN) -27 sem sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação,DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Barker,1995;Anand, 2001; Simons,2003;Badr,2010; Carvalho, 2000

  14. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Quanto mais prematuro, mais frequentes são as interrupções nas 24 horas (interfere no biorritmo e o ciclo de variação noite/dia) • Consequências: dificuldades de atenção/aprendizado;dificuldades em permanecer alerta/quieto;alterações nos padrões normais do sono Tamez, 2009;Bremmer, 2003

  15. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Desenvolvimento da audição Tamez,2009

  16. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Os níveis de ruídos chegam a ultrapassar 90 dB Margotto,PR,2011 Tamez,2009; Bremmer, 2003

  17. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO E durante o transporte de recém-nascidos doentes? Os níveis de som foram maiores em aviões e helicópteros do que em ambulâncias, chegando a ser maior que 120dB Buckland,2003

  18. Os PRÉ-TERMOS tem menor autonomia e são mais vulneráveis ao barulho pela inabilidade de filtrar e processar estímulos nervosos 26-28sem: o sistema autônomo insuficientemente maduro. (assim o barulho pode causar mudanças fisiológicas em coração, pressão arterial (PA), respiração e oxigenação) Manter o estado psicológico estável é crucial, especialmente durante este tempo crítico de desenvolvimento SNC, quando os circúitos neurais são mais rapidamente formados AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Wachman, 2011 Margotto,PR,2011

  19. Repetida excitação:-depleção dos recursos fisiológicos e reservas energéticas -interferência com o sono:fadiga fadiga, FC pressão intracraniana- oxigenação -agitação, choro,irritabilidade, peristalse intestinal AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Consumo de glicose Interação com drogas ototóxicas (aminoglicosídeos): efeito aditivo na perda auditiva Margotto,PR,2011 Wachman,2011;Graven, 2000; Blackburn, 1998

  20. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Turk et al(2009): • RN <1000g • 14 sobreviventes em até 18-22 meses • Com os tampões pontuaram mais que os controles no Bayley Mental Development Index

  21. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Efeitos no neurodesenvolvimento a longo prazo Linguagem e desenvolvimento • Stromswold and Sheffield (2004) • Barulho nas UTIN sobre linguagem e desenvolvimento • 382 pais de crianças ex-pré-termos avaliararam retrospectivamente o nível de som das suas crianças na UTI Neonatal e avaliaram o desenvolvimento linguístico da criança Onível de barulho foi melhor preditor independente de desenvolvimento de linguagem que IG, peso ao nascer ou status socioeconômico Ob:estudo limitado pela subjetividade

  22. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Li WG , 2009: Randomizaram 100 RN ventilados para uso de plug no ouvido Resultados: • Perda auditiva -total:23% plug x 35% controle(p<0,05) -leve:15% pug x 23% controle (p<0,05) • Hemorragia intraventricular ou leucomaláciaperiventricular -21% plug x 42% controle (p<0,05) • Inteligência -MDI e PDI: maior no grupo plug x controle (p<0,05)

  23. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Riscos para os cuidadores • Alterações nas respostas fisiológicas: hipertensão, hiperglicemia, aumento de colesterol, aumento da motilidade gastrintestinal, etc • Alterações nas respostas emocionais e comportamentais:fadiga, irritabilidade • Pode provocar lesões auditivas • Pode provocar problemas em dormir, distúrbios na concentração e comunicação (risco de erros na administração de medicamentos) Thomas, 2000

  24. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! BARULHO Agência de Proteção Ambiental dos EUA:exposição ao ruído em adultos • -não exceder 90dB (máximo 8 hs);95dB (máximo de 4 hs) e 100 dB (máximo de 2 hs) • -não expor a níveis contínuos >115dB ou esporádicos >140dB Tamez,2009

  25. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! LUZ!!! LUZ: Iluminação das UTI Neonatais Tem aumentado 5-10 vezes mais em relação aos últimos 30 anos Desenvolvimento do Sistema visual: último a se desenvolver Fielder, 2000;Tamez,2009

  26. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! LUZ!!! LUZ Desenvolvimento do Sistema visual: último a se desenvolver Maturação do sistema visual: depende da interação do ambiente Tamez,2009

  27. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! LUZ!!! • LUZ: recomendação (AAP) -máximo de 60 foot-candles (fc=650 lux) para observação e -100 fc (1080 lux )para procedimento. UTIS: varia entre 24-140 fc (260 a 1512 lux)! • Outras exposições a luz -procedimento com luz: 200-300fc -fototerapia:300-400ftc (cobertura ocular: segura 90% da luz; no entanto, 50% destas coberturas saem) -RN de muito baixo peso • Maior suceptibilidade de exposição da retina à luz -olhos slitlike do que fechados -maior tamanho da pupila -diminuição da resposta pupilar a luz -exame oftalmoscópico: dilatação pupilar dura 18 horas Fielder, 2000; Blackburn, 1998

  28. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! LUZ!!! LUZ • input visual alterados (animais) modifica a resposta dos neurônios corticais e pode interferir com o desenvolvimento da visão e o processamento visual • Pré-termos: maior risco para problemas visuais: • -estrabismo, erros de refração, ambliopia, deficits de processamento visual e retinopatia da prematuridade Blackburn, 1998

  29. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! LUZ!!! LUZ • Entre 23-30 sem :iluminação excessiva interfere com o desenvolvimento do sistema ocular, desconforto, estresse e alterações fisiológicas e comportamentais • Escuridão por períodos prolongados: interferência no desenvolvimento da retina • Exposição contínua a luz: alterações comportamentais e estados de organização, alterações no ciclo do sono, queda de SatO2 • Ciclo circadiano (dia/noite):melhor ganho ponderal, maior estabilidade do sistema respiratório, reduz FC, PA e atividade motora • A implementação da luz cíclica para o RN pré -termo pode ajudá-lo a promover o ritmo circadiano e crescimento e desenvolvimento antes e após a alta hospitalar. O SEU USO É RECOMENDADO NA UTI NEONATAL Rivkees, 2000;Tamez, 2009; Brandon, 2002;Jobe, 2002

  30. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! LUZ!!! LUZ A diminuição da iluminaçãoproduz • imediata e transitório abertura das pálpebras que prolonga, se mantém diminuição da luz • Produz estabilidade cardiorespiratória • Reduz a atividade motora • Melhora o prognóstico médico e neurocomportamental Tamer,2010 Fielder, 2000; Lester, 2011

  31. O RN sente dor?Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células cuneiformes da columa espinhal -12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24-26 semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa -30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico -37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! DOR!!! Margotto.PR Puchalski M, 2002

  32. -Maior limiar de dor nas extremidades superiores Por quê?Fibras inibitórias descendentes ainda tem que crescer para porção lombar MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor) AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! DOR!!! Importância dos cuidadores na implementação do Cuidado do Desenvolvimento Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010

  33. As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular) AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Repercussões a longo prazo! DOR!!! Anand, 1998, 2001

  34. Hemorragia intraventricular (HIV) -Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN) queda da SatO2/aumento da PaCO2 com dilatação dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN) A enfermagem tem posição chave neste desfecho AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Repercussões a longo prazo! DOR!!!

  35. Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a atividade funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos extremos (25 sem) (Bartocci, 2006): -clara atividade evocada no córtex em resposta a dor -maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com venopunção no lado direito AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! DOR!!! Repercussões a longo prazo!

  36. Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Repercussões a longo prazo! DOR!!! Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro

  37. Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11-16 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles- RM funcional AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Repercussões a longo prazo! DOR!!! Aumento significativo de ativação cerebral a nível do córtex somatossensorial, córtex cingulado anterior e ínsula anterior* *componente efetivo da dor Cor magenta Pré-termo: vermelho;A termo:azul, Controles:verde

  38. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal O comportamento do RN conceitua-se na linha de funcionamento de 5 subsistemas que se interagem entre si promovendo o equilíbrio entre eles permite o desenvolvimento do plano de cuidado específico para cada prematuro de acordo com o seu grau de desenvolvimento Tamez,2009

  39. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Desenvolvimento da organização comportamental Subsistemas do desenvolvimento (Als,1982) Os subsistemas e suas alterações permitem dizer ao RN quando está pronto para uma interação; se algo não está bem, se necessita de mudança Tamez,2009

  40. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal • RN ORGANIZADO: pode interagir com o ambiente e tolerar a intervenção sem interferir com as funções fisiológicas e comportamentais • Para um cuidado efetivo: atenção nos comportamentos auto-regulatórios ou de organização e comportamentos de estresse Tamez,2009

  41. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Sinais de comportamento organizado Veja a importância do cuidador!

  42. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Sinais de estresse

  43. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal INTERVENÇÕES: NIDCAP Programa de Avaliação e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato. Envolve: • Avaliação • Observação • recomenda intervenções facilitar o equilíbrio dos subsistemas do RN • Cada UTI Neonatal: 2 profissionais certificados para avaliação, planejamento das intervenções apropriadas para cada pré-termo Objetivo: Promoção do crescimento neuropsicomotor Em resumo: Observar Responder ao estado Atuar Estabilizar Tamez,2009

  44. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal INTERVENÇÕES: Musicoterapia • Metanálise recente de Hartling et al (2009): -há preliminar evidência de algum benefício terapêutico (parâmetros fisiológicos, dor) -há necessidade de confirmação em ensaios com metodologia mais rigorosa antes de qualquer recomendação -Krebs (2011): RN <=1850g:aumento do índices de aleitamento materno EVITAR!!!

  45. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal INTERVENÇÕES: Recomendações para diminuir os níveis de ruídos • Aos pais: contar histórias com voz suave (observar respostas fisiológicas e comportamentais do RN) • Uso de incubadoras com menor ruído (<40dB) • Remover o acúmulo de água dos circuitos dos ventiladores, Hood e CPAP nasal • Ambiente: pias/lavabos de porcelana/ telefones com indicador luminoso/piso de linóleo laminado; forro com azulejos acrílicos acústicos;diminuir conversas Margotto,PR,2011 Tamez,2009

  46. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal INTERVENÇÕES: Recomendações para diminuir a iluminação e claridade -não utilizar vendas para os olhos (interfere com o desenvolvimento da retina) -diminuir a luminosidade por um período de descanso (a noite):promoção do ciclo dia/noite -usar foco de luz individual quando necessário -manter longe de janelas com intensa luminosidade -RN em foto: usar biombo -evitar exposição direta do RN a luz (principalmente os submetidos a exames oculares (pupilas ficam dilatadas até por 4 horas!) -cobrir isoletes no período em que o pré-termo dorme Tamez,2009

  47. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA! OS VILÕES!!!!

  48. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA! OS VILÕES!!!!

  49. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA! OS VILÕES!!!!

  50. AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA! OS VILÕES!!!!

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