El restrenyment en els nens XXIII JORNADES DE DIVULGACIÓ PEDIÀTRICA DEL BERGUEDÁ

1. El restrenyment en elsnens XXIII JORNADES DE DIVULGACIÓ PEDIÀTRICA DEL BERGUEDÁ Dr Dámaso Infante Jefe de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Hospital Materno Infantil Vall d´Hebron. Universidad Autónoma de Barcelona

2. DEFINICIÓN • Podría comprender desde alteraciones en la FRECUENCIA de emisión de las heces, o la presencia de heces DURAS, ya sean pequeñas o grandes, o una emisión de heces DIFÍCIL o DOLOROSA asociada o no a incontinencia fecal (encopresis).

3. El estreñimiento es un síntoma derivado de una defecación difícil y/o una retención fecal anómala. Importante destacar que no es una enfermedad sino un síntoma secundario a un trastorno funcional u orgánico

4. INTRODUCCIÓN Problema muy frecuente en el niño 3 al 5%, visitas en ATENCIÓN PRIMARIA hasta 20%, visitas en CCEE GASTRO PED Visitas a Urgencias: 3%-15%

5. ETIOLOGÍA • FUNCIONAL > 95% !!! • ORGÁNICO • a pesar de estos %, siempre se dice que la ATENCIÓN PRIMARIA debería jugar un papel muy IMPORTANTE sospechando aquellos casos de posible causa orgánica.

6. EN REALIDAD !!! • Experiencia de NUESTRO CENTRO (>25 años) • Alrededor de 100 pacientes/mes • Organicidad MUY ESCASA !!! • O bien, de detección neonatal !!! • enfermedad de Hirschsprung • malformaciones anorectales • O bien, asociado enfermedad base evidente • encefalopatías

7. PATRÓN NORMAL ¿? VARIABLE en función de EDAD y DIETA !!! • Recién nacido • 90%, emisión meconio en primeras 24 horas • Prematuridad ¿? • Primera semana, trimestre, año, 2 años ... • descenso gradual, media 4 dep/día a 1 dep/día • Lactancia materna • Fórmula: de inicio, hidrolizada

10. CARACTERISTICAS DEL R.N COMPENSACIÓN • Inmadurez esfínter interno anal con disminución sensibilidad a la presión ( seudoestreñimiento) • Niveles bajos motilina: transito enlentecido. • Déficit transitorio lipasa pancreática. • Disminución del “pool” de ácidos biliares. • Niveles bajos de lactasa intestinal • Reflejo gastrocólico estimulado por la LM. • Lipasa lingual. • Lipasas de la leche humana: - Lipoproteinlipasa. - Lipasa estimulada por las sales biliares. • Triglicéridos de la grasa de la LM con el pamítico en -posición. • Lactosa en niveles superiores a la capacidad absortiva

11. CONSECUENCIAS FÓRMULAS JABONES CÁLCICOS • HECES DURAS • ESTREÑIMIENTO • FISURAS • MOLESTIAS- LLANTO J.PEDIATR.GASTROENTER NUTR 1995;20:81-90 844 lactantes > 90.000 deposiciones recogidas entre 7-15 días de vida. Heces duras en el 17 % de los alimentados con fórmula Comparados con 0 % en los alimentados a pecho.

12. CONSIDERACIONES A pesar de una disminución en el número de deposiciones/semana no deberíamos considerarlas como situaciones de estreñimiento real: en relación con LACTANCIA MATERNA DISQUECIA del lactante

13. SOLUCIONES DE LA INDUSTRIA • Fórmulas con palmítico en -posición de los triglicéridos , imitando a la composición de la leche materna. • Early Human Development 2001;65 ( Suppl): 165-172 . Tormo R, Infante D et al • Adición de pepsina. • J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:404 ( R.Tormo,D.Infante) • J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002:34:488 ( R Tormo, D Infante) • Lactosa en los niveles máximos permitidos 8, 2 gr en 100 ml : efecto osmótico Enriquecidas en magnesio en los límites máximos permitidos : estimula motilidad (CCK) y tiene efecto osmótico Infante D et als World J Gastroenterlogy 2008;14:249-254

14. Defecación Bolo fecal Distensión conduce a sensación de defecar RAI Relajación esfínter externo Elevador del ano Esfínter interno Esfínter externo

15. Distensión rectal mantenida con desaparición del deseo defecatorio y depresión sensibilidad Reabsorción de agua y desecación heces Aumento retención heces Encopresis Elevador del ano Esfínter interno Esfínter externo Temor defecación y maniobras de retención Dolor al defecar Fisuras anales

16. CÍRCULO VICIOSO !!! • Cuando la defecación es DOLOROSA, se convierte en algo desagradable y puede conllevar CONDUCTAS RETENTIVAS de forma consciente o inconsciente. • Se genera un CÍRCULO VICIOSO !!! • dolor - evitación - retención - dolor • tendencia a la cronicidad • riesgo de grandes consecuencias psicosociales !!!

17. Distensión rectal mantenida con desaparición del deseo defecatorio y depresión sensibilidad Encopresis RAI Desaparece el efecto del RAE Elevador del ano Esfínter interno Esfínter externo Fugas fecales

18. PERÍODOS CRÍTICOS La introducción de los sólidos La retirada del pañal (toilet training) El inicio de la escuela

19. ¿Cuando Intentar el control? Sigue enseñanzas padres Control psicomotor adecuado Cierto grado de madurez “Cuando es capaz de subir una escalera sin apoyos”. + 24 - 30 m

20. Típica postura “retenedora” Otras posturas: • Esconderse • Debajo de la mesa • Detrás de una puerta • Meterse en armario • etc

21. RECOMENDACIONES INGESTA FIBRA • Sociedad Española de Nutrición Comunitaria: 25 gr mínimo • SEGHNP: Edad cronológica + 5 • Esterculina,el salvado,ispágula,polisacaridosnaturales y derivados de celulosa.

23. TRATAMIENTO EDUCACIÓN Explicar el problema (fisiología). Evidenciar la necesidad de adoptar nuevos hábitos de conducta. Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo. Intentar responsabilizar al niño !!!

24. Toilettraining or retraining • Requiere de madurezsuficiente • fisiológica, desarrollo y conducta !!! • De forma diaria, de 5 a 10 minutos • De 2 a 3 veces/día, tras las comidas • WC adecuado • Sistema de recompensa • por esfuerzo no por éxito !!!

25. TRATAMIENTO LAXANTES • Ajustarlos por objetivo • la dosis y el tiemponecesario !!! • Buscar la necesaria • Mantener un mínimo de 3 a 6 meses • permitirrecuperación del tono colónico • Reducir de forma muyprogresiva

26. TRATAMIENTO LAXANTES Lubricantes: PARAFINA Osmóticos: LACTULOSA y LACTITOL Expansores: PLANTAGO Estimulantes: BISACODILO y SENNA PEG con/sin electrolitos

28. Enemas / Supositorios • Enema Casen ( fosfato hipertónico) • Micralax ( Citrato Sódico) • Supositorios Rovi ( Glicerina sólida ) • Paidolax ( Glicerina líquida) • Verolax ( Glicerina líquida) • Fisio Enema

29. TRATAMIENTO PREVENCIÓN REACUMULACIÓN • Mantener el recto vacío !!! • Dieta: agua, fibra y leche • Defecación regular no dolorosa • Laxante necesario • inadecuado, insuficiente o interrumpido • Valoración psicológica

30. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Romper Círculo vicioso creado !!! • Deposiciones diarias no dolorosas • Curación de las fisuras anales • Recuperación tono y sensibilidad del colon • Explicar el problema (fisiología). • Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a largo plazo. • Intentar responsabilizar al niño !!! Dotar de la educaciónnecesaria • Descartar / tratar la impactación • Prevenir la reacumulación • Mantener el seguimientonecesario

31. CONSIDERACIONES FINALES del tratamiento • Paciencia, paciencia y paciencia. • Nacional Institute for health and ClinicalExcellence. ( Mayo -2010) • - Continuar Tratamiento una vez el ritmo normal ha sidoestablecido • - Reducciónprogresiva • - Toilettrainingestablecido • - En ocasiones meses trassolución problema • Ningún tratamiento seráefectivo sin una evacuación completa mantenida. • La mayoría de fracasosterapéuticos son secundarios a medicacióninadecuada o a supresiónprecoz. • La recuperación del tono muscular del colon acabarápermitiendo la interrupción de la medicación.

32. ¡Muchas gracias!