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Hépatomégalie

Hépatomégalie. Ariane MALLAT Hépatologie – Hôpital Henri Mondor octobre 2006. OBJECTIFS EN HEPATO 2006. http://www.cdu-hge.org/08_etudiants/objectifs.asp. DIAGNOSTIC D’UN NODULE HEPATIQUE ASYMPTOMATIQUE. Contexte de maladie chronique du foie. Pas d ’hépatopathie chronique. Anamnèse

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Hépatomégalie

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Presentation Transcript

  1. Hépatomégalie Ariane MALLATHépatologie – Hôpital Henri Mondoroctobre 2006

  2. OBJECTIFS EN HEPATO2006 http://www.cdu-hge.org/08_etudiants/objectifs.asp

  3. DIAGNOSTIC D’UN NODULE HEPATIQUE ASYMPTOMATIQUE Contexte de maladie chronique du foie Pas d ’hépatopathie chronique Anamnèse Signes cliniques : IHC, HTP Biologie Signes associés en échographie Diagnostic orienté par les caractéristiques de la lésion Alpha-foetoprotéine TDM - IRM Histologie

  4. Diagnostic d’une lésion kystique (anéchogène) Absence de paroi décelable en imagerie Contenu homogène renforcement postérieur Atypies IRM Hyperintense en T2 Pas de rehaussement de la paroi Kyste biliaire - prévalence : 2 à 4 % - multiple 1/2 - < 3 cm dans 70 % des cas STOP

  5. Diagnostic d’une lésion kystique (anéchogène) Atypie échographique et/ou anomalie clinico-biol et/ou contexte épidémiol Kyste parasitaire métastase pseudokystique Exceptionnel (ovaire, neuroendocrine) EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES

  6. Une femme, âgée de 50 ans, originaire du Maroc consulte pour de vagues douleurs abdominales accompagnées d ’une flatulence post-prandiale. L ’examen clinique montre un gros foie sans particularité. Il n ’y pas d ’anomalie cutanée. L ’examen cardio-pulmonaire est normal. • Résultats biologiques : hémogramme : normal ; Bilan hépatique : normal • Une échographie abdominale montre une lésion kystique à parois épaisses, partiellement calcifiée, contenant des é chos déclives. • Quel diagnostic évoquez-vous et comment le confirmer ?

  7. Imagerie du kyste hydatique Echo : nombreux échos déclives (sable hydatique) ASP : calcifications des parois du kyste

  8. Kyste hydatique • Physiopatho : migration dans le foie d’un œuf de taenia (ecchinococcus granulosus) • F Cliniques : • Asymptomatique • Syndrome allergique • Angiocholite • Diagnostic : • Séjour en endémie, contact avec un chien - Echographie - Sérologie spécifique (faux négatrifs) • Traitement : • Exérèse et /ou stérilisation • Abstention si ancien ou asymptomatique

  9. Un homme, âgé de 60 ans, est adressé aux urgences pour des douleurs violentes de l ’hypochondre droit, irradiant vers l ’épaule droite, majorées par la toux, évoluant depuis 48 heures, accompagnées d ’une fièvre à 40° et de frissons. • Examen clinique: Temp :40 °C; Ictère. • Hépatomégalie douloureuse à bord inférieur mousse; douleur à l ’ébranlement du foie . • 1) Quels examens demandez-vous en première intention et dans quel but ? • Examens biologiques : • - hémoglobine : 14 g/dl; VGM: 90 3; GB :18000/ml; PNN : 80 % plaquettes 450 000/ ml. • - bilirubinémie : 60 mol/l ; ASAT: N; ALAT: N; phosphatases alcalines : 180 (N<115) ; gammaGT 185 (N<65). • Echographie : Image hypoéchogène avec débris interne, mal limitée Renforcement postérieur 2) Quelle est votre hypothèse diagnostique ? Comment la confirmer ?

  10. Douleur de l ’HCD , fièvre, ictère Echographie Image hypo ou anéchogène, évolutive au cours du temps, contenu hétérogène, parois épaisses, mal limitée, renforcement accoustique postérieur ; lésions souvent multiples Diagnostic différentiel - hydatidose : sérologie - abcès amibien : sérologie, parasito des selles TDM Image hypodense, svt hétérogène après injection : pas de prise de contraste; paroi parfois soulignée Ponction sous echo ou sous TDM Rechercher l ’étiologie Pus = abcès Culture Antibiothérapie + aspiration

  11. Bactéries en cause • Gram négatis : 40 à 60 % • Anaérobie : 35 à 45 % • Fungiques : 5 à 35 % • Porte d’entrée • Biliaire (30 à 70 %) • Portale (15 à 20 %) suppurations digestives • Par contiguité • Antibiothérapie -initiale : Augmentin, + aminosides ± Flagyl - iv 2 semaines, au total 4 à 6 semaines

  12. Diagnostic d’une lésion hyperéchogèneasymptomatique Autres Image caractéristique < 4 cm, arrondie, homogène, faible renforcement postérieur, pas de flux artériel intranodulaire Tests hépatiques normaux TDM ou IRM • Hémangiome • prévalence : 5-10 % • svt unique, femme 2/3 • + fqt dans le foie droit • pas de complications • pas de transformation maligne STOP

  13. Hémangiome Prolifération de capillaires dilatés, le + svt < 4cm

  14. Aspect d’un angiome en IRM Gado : contraste précoce de la périphérie vers le centre, aspect en motte T2 : très hyper T1 : hypo Sensibilité et spécificité > 95 %

  15. Images hyperéchogènes asymptomatiques autres • Hyperplasie nodulaire focale :IRM +++ • Stéatose hépatique focale : • écho : hyperéchogène, homogène, limites irrégulières, sans effet de masse • Contexte : alcool, obésité, diabète, dyslipidémie • TDM : lésion hypodense (< 30 UH) ; après inj : gradient non modifié ; vasseaux normaux • Adénome : IRM +++ • Métastases : exceptionnel en l’absence de signes cliniques ou biologiques • hyperéchogènes : 20 % des cas ; svt colo-rectal • echo : halo périlésionnel hypoecho (image en cocarde) • TDM : variable ; bilan d ’extension • PBH guidée

  16. Hyperplasie Nodulaire Focale • Tumeur bénigne • Amas d’hépatocytes agencés en nodules entourés de fibrose, autour d’un pédicule fibrovasculaire central. • Incidence: 1/100 • + fqt chez la femme : 12/1 • Asymptomatique • Pas de transformation maligne • Pas de complications • Diag differ : CHC, adénome

  17. HNF : Aspect échographique Hyperéchogène Vascularisation artérielle intratumorale

  18. HNF : Critères IRM • • Lésion homogène en dehors de la cicatrice centrale • • T2 : • - iso/ ou discrètement hyperintense • - cicatrice hyperintense • Gadolinium • - prise de contraste précoce, homogène (sauf la cicatrice) • - aspect iso intense au temps tardif avec rehaussement de la cicatrice • - absence de capsule

  19. T1 : lesion hypo/isointense • Cicatrice très hypo • T2 : Hyperintense • Cicatrice hyper

  20. Gadolinium précoce : - hypervasculaire (sauf cicatrice) - homogène sauf cicatrice Gadolinium tardif : - renforcement de la cicatrice - Absence de capsule

  21. T1 : hyper TDM : hypo, contraste -, gradient stable Echo : nodules hyper Saturation de graisse Stéatose focale

  22. Adénome hépatocytaire Très rare ; Incidence: 3/10.000 Tumeur bénigne + fqt chez la femme : 3/1 Risque de transformation maligne Risque d’hémorragie intrapéritonéale • lésion Hétérogène • Capsule • Pas de vascularisation artérielle en Doppler

  23. Diagnostic d’une lésion hypoéchogèneasymptomatique • Métastases : • caractère multiple ; absence envahissement vasculaire • TDM ou IRM et PBH • Hyperplasie nodulaire et focale ou adénome : IRM ou TDM • Tumeurs malignes : • CHC sur foie sain : (10 % des CHC en Occident) TDM ou IRM ; alpha foeto ; biopsie • Cholangiocarcinome : TDM

  24. Un homme agé 60 ans est adressé pour le bilan d ’un nodule hépatique découvert fortuitement. Dans ses antécédents, on relève une HTA traitée par béta-bloquants depuis 4 ans, une constipation chronique, et un tabagisme à 20 PA. L ’examen montre un surpoids et une hépatomégalie nodulaire, dure. Il n  y a pas d ’autre anomalie. Examens biologiques de ville : hémogramme : Hémoglobine 10 g/dl ; VGM : 75 m3 ; GB : 8000 ; pq : 270000 Phosphatases alcalines : 2, 5 N ; gamma GT : 5 N ; bilirubine : 17 ; ASAT : 40; ALAT : 38 Echographie : nodule hyperéchogène du segment VI, mesurant 4 cm de diamètre, entouré d ’un halo hypoéchogène. 1) Quelle(s) est (sont) vos hypothèse(s)diagnostique(s) ? Comment complétez-vous l ’enquête ? 2) Une TDM abdominale est réalisée.

  25. Temps artériel : pas de rehaussement intense Sans injection : tumeur hypodensedu foie droit Aspect ombiliqué évocateur de malignité 2) Comment complétez-vous le bilan ?.

  26. CAT devant une hépatomégalie Consistance, sensibilité, régularité Contexte : maladie chronique du foie ? Autres symptômes ? Tests hépatiques Echographie : homogène ou nodule(s), aspect des voies biliaires

  27. Signes d ’hépatopathie chronique, VB normales Absence de nodule Confirmer le diagnostic de cirrhose Bilan étiologique, PBH Prise en charge usuelle Présence d ’un ou plusieurs nodules : suspicion CHC ++ TDM ou IRM Bilan étiologique de l ’hépatopathie Histologie du foie tumoral et non tumoral

  28. Cholestase prédominante, foie homogène dilatation des voies biliaires bili-IRM ,Echoendoscopie tumeur du pancréas, ampullome, lithiase du cholédoque Voies biliaires non dilatées Maladie cholestatique chronique (Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante) PBH

  29. Absence de signes d ’hépatopathie chronique, foie homogène Foie douloureux Foie indolore Stéatose : contexte, écho Hémochromatose : ATCD familiaux, bilan martial, autre atteintes, diagnostic génotypique Rare : amylose, lymphomes, hémopathies Foie cardiaque, Lithiase du cholédoque Rarement : Budd-Chiari, maladie veino-occlusive

  30. Absence d ’hépatopathie chronique, foie nodulaire Fièvre et douleurs abdominales Foie indolore Abcès (pyogènes, amibien) métastases nécrosées Kyste hydatique: terrain, imagerie, sérologie Tumeurs bénignes : HNF (IRM) Tumeurs malignes : métastases cholangiocarcinome, CHC sur foie sain, (TDM ou IRM, histologie) Imagerie (TDM) ponction, histologie

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