Postępowanie po ekspozycji zawodowej na HBV, HCV i HIV

1. Postępowanie po ekspozycji zawodowej na HBV, HCV i HIV

2. Zakażenie HBV - 80% zakażenia bezobjawowe z pełnym wyleczeniem - w 5-10 % rozwija się przewlekła postać WZW B z czego u 15-40% rozwinie się marskość lub pierwotny rak wątroby w okresie ok 10-20 lat - HBV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym - ryzyko ponoszone przez pracowników służby zdrowia jest 10-krotnie wyższe niż w populacji ogółem - wirus może przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach i w pomieszczeniach zabrudzonych krwią * HbsAg wykrywany jest po 2-4 tygodni do 11-12 tygodni od zakażenia

3. Zakażenie HCV - w Polsce jest ok. 730 tys. osób zakażonych HCV - u 80 % zakażonych rozwinie się przewlekłe zapalenie wątroby - u co najmniej 20 % chorych na przewlekłe WZW C rozwinie się marskość wątroby lub jej niewydolność po okresie ok. 10-20 lat, a rak wątroby – po 20-40 latach - HCV jest prawnie uznanym czynnikiem rakotwórczym * - p/ciała anty HCV – 8-10 tygodni od zakażenia - HCV – kilka miesięcy do pół roku

4. Zakażenie HIV 1. Przedostanie się wirusa do krwioobiegu 2. Okres inkubacji (4-6 tygodni) 3. Okres ostrych objawów zakażenia - od 40-80% wszystkich zakażonych osób. W 2-4 tygodnie po zakażeniu występują objawy grypopodobne, czasem wysypka na twarzy i zmiany w śluzówce jamy ustnej. Zaburzenia te mijają samoistnie 4. Okres utajenia (bezobjawowe lub skąpoobjawowe nosicielstwo HIV) - od kilku miesięcy do kilku lat. U dzieci może być on nieco krótszy 5. Okres objawów klinicznych - najczęściej : powiększenie węzłów chłonnych, osłabienie. W tym okresie występują choroby tj. np. półpasiec, grzybica jamy ustnej o ciężkim i długotrwałym przebiegu 6. Pełnoobjawowy AIDS, do którego typowych objawów należą ciężkie zakażenia, tzw. oportunistyczne – 10-12 lat od zakażenia * zakażenia pierwotniakowe, np. toksoplazmoza * zakażenia grzybicze * wirusowe * bakteryjne np. wywołane przez prątki gruźlicy * rzadkie nowotwory jak np. mięsak Kaposiego * choroby układu nerwowego np. demencja (otępienie związane z AIDS) 7. śmierć - 1-2 lata od wystąpienia AIDS – bezpośrednią przyczyną są zakażenia oportunistyczne * p/ciała anty HIV – 6-12 tygodni od zakażenia

5. Ekspozycja zawodowato narażenie pracownika na kontakt z materiałem biologicznym, potencjalnie zakaźnym, w związku z wykonywaniem pracy zawodowej. Ryzyko zakażenia stwarza: - naruszenie ciągłości skóry poprzez zakłucie, zadrapanie, skaleczenie - zachlapanie błon śluzowych (jamy ustnej, spojówek, przedsionka nosa) Do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu z : - krwią - płynami ustrojowymi (płyn mózgowo-rdzeniowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, maź stawowa) - wydzieliną z pochwy - nasieniem UWAGA Mocz, kał, ślina, plwocina, wymiociny, wydzielina z nosa, pot, łzy nie stanowią zagrożenia jeśli nie zawierają krwi. Kontakt z nimi nie wymagazastosowania postępowania poekspozycyjnego.

6. RYZYKO ZAKAŻENIA Po zakłuciu zanieczyszczoną igłą: HBV – 7-30% HCV – 0,3-10% HIV – 0,32% Przez błony śluzowe jamy ustnej, nosa, spojówki: HBV – prawie niemożliwe HCV – bardzo małe HIV – 0,09% Po osłonięciu ręki rękawiczką lateksową, przy zakłuciu igłą ze światłem, ryzyko zakażenia zmniejsza się o ok. 50%

7. OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA 1. Miejsce zakłucia lub skaleczenia umyć wodą z mydłem, błony śluzowe przemyć dużą ilością wody lub 0,9% Na Cl 2. Nie wyciskać rany, nie tamować krwawienia 3. O zdarzeniu poinformować wyznaczonego lekarza 4. Wpisać zdarzenie do zeszytu ekspozycji 5. Pobrać i zabezpieczyć krew do badań od pracownika: - HBs lub u osób szczepionych p/WZW B – przeciwciała anty HBs - anty HCV - ALAT - anty HIV

8. Źródło znane (wyraża zgodę na wykonanie badań) – wynik ujemny 1. Pobrać krew od pacjenta – źródła w kierunku: - HBs – cito - anty HCV - Anty HIV - cito Wynik ujemny - nie jest konieczne wykonywanie badań lub dalsza obserwacja pracownika

9. Źródło znane – wynik dodatni lub źródło nieznane Podejrzenie zakażenia HBV 1.Pracownik nie był szczepiony p/WZW B - podać swoistą immunoglobulinę anty HBs - rozpocząć szczepienia p/WZW B 2. Pracownik szczepiony p/WZW B- sprawdzić poziom przeciwciał anty-HBs a) Poziom anty-HBs > 10 IU/ml - pracownik nie wymaga dalszego postępowania b) Poziom anty-HBs < 10 IU/ml - podać swoistą immunoglobulinę anty-HBs - rozpocząć szczepienia

10. Źródło znane – wynik dodatni lub źródło nieznane Podejrzenie zakażenia HCV Brak postępowania poekspozycyjnego 1. Oznaczyć ALAT i anty-HCV u pracownika - w dniu zdarzenia - po 3 miesiącach - po 6 miesiącach

11. Źródło znane – wynik dodatni lub źródło nieznane Podejrzenie zakażenia HIV 1. Profilaktyka powinna być wdrożona najszybciej jak to możliwe (do 2 godz. i nie później niż 36 godz.) 2. Wykonać badanie anty-HIV u pracownika - w dniu zdarzenia - po 6 tygodniach - po 3 miesiącach - po 6 miesiącach 3. Profilaktyka polega na podawaniu leków antyretrowirusowych przez 28 dni 4. Przed włączeniem leków antyretrowirusowych u kobiet w wieku rozrodczym wykonać test ciążowy 5. Do czasu uzyskania ujemnych wyników badań serologicznych osoba, która uległa ekspozycji powinna zachowywać się jak osoba potencjalnie zakażona tj. zachować wstrzemięźliwość seksualną (bądź przestrzegać zasad bezpiecznego seksu), unikać ciąży, wstrzymać się od oddawania krwi itp.

12. Podejrzenie zakażenia HIV Źródło nieznane 1.Rodzaj ekspozycji mniej ryzykowny - generalnie profilaktyka nieuzasadniona, a rozważyć podstawową profilaktykę – 2 leki 2. Rodzaj ekspozycji bardziej ryzykowny - generalnie profilaktyka nieuzasadniona, a rozważyć podstawową profilaktykę – 2 leki Źródło znane – wynik anty-HIV dodatni 1. Źródło – bezobjawowa infekcja HIV - podstawowa profilaktyka – 2 leki 2. Źródło – objawowa infekcja HIV, AIDS - rozszerzona profilaktyka – 3 leki

13. UWAGA Przed włączeniem profilaktyki poekspozycyjnej, zwłaszcza dotyczącej postępowania w przypadku podejrzenia zakażenia HIV, należy skonsultować się z lekarzem Poradni Chorób Zakaźnych lub Oddziału Chorób Zakaźnych.

14. Uznanie zakażenia HBV, HCV, HIV jako choroby zawodowej

15. Definicja Kodeks pracy Art. 2351. Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Art. 2352. Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych.

16. Warunki uznania schorzenia za chorobę zawodową 1. Schorzenie musi być ujęte w wykazie chorób zawodowych 2. Udowodnić (wykazać bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem), że schorzenie jest skutkiem narażenia zawodowego 3. Objawy choroby muszą odpowiadać znanym skutkom biologicznym działania danego czynnika 4. Udowodnić istotne narażenie zawodowe 5. Czas ujawnienia objawów choroby musi wystąpić w czasie narażenia lub ewentualnie po nim, ale w czasie nie dłuższym niż wskazany w wykazie chorób zawodowych

17. Podejrzenie choroby zawodowej zgłasza: 1. Pracodawca 2. Lekarz 3. Pracownik, który podejrzewa, że występujące u niego objawy mogą wskazywać na taką chorobę, przy czym pracownik aktualnie zatrudniony zgłasza podejrzenie za pośrednictwem lekarza sprawującego nad nim profilaktyczną opiekę zdrowotną Podejrzenie choroby zawodowej zgłasza się: 1. właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu 2. właściwemu inspektorowi pracy

18. Pracownik, którego dotyczy podejrzenie wystąpienia choroby zawodowej, jest kierowany na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej Orzeczenie lekarskie otrzymują: 1. państwowy powiatowy inspektor sanitarny 2. pracownik lub były pracownik 3. osoba zgłaszająca podejrzenie choroby zawodowej 4. jeśli jest to orzeczenie wydawane przez jednostkę II stopnia – również jednostka orzecznicza I stopnia

19. Placówki służby zdrowia właściwe do orzekania o rozpoznaniu choroby zawodowej 1. lekarzem właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający odpowiednie wymagania kwalifikacyjne (specjalista medycyny pracy), który zatrudniony jest w uprawnionej jednostce orzeczniczej. Jednostkami orzeczniczymi I stopnia są: 1. poradnie chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy; 2. kliniki i poradnie chorób zawodowych uniwersytetów medycznych (akademii medycznych); 3. poradnie chorób zakaźnych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy albo przychodnie i oddziały chorób zakaźnych poziomu wojewódzkiego - w zakresie chorób zawodowych zakaźnych i pasożytniczych; 4. jednostki organizacyjne zakładów opieki zdrowotnej, w których nastąpiła hospitalizacja - w zakresie rozpoznawania chorób zawodowych u pracowników hospitalizowanych z powodu wystąpienia ostrych objawów choroby. Jednostkami orzeczniczymi II stopnia są: 1. jednostki badawczo-rozwojowe wdziedzinie medycyny pracy.

20. Wydanie decyzji administracyjnej Inspektor sanitarny na podstawie orzeczenia i zebranego materiału dowodowego wydaje decyzję stwierdzającą wystąpienie (bądź nie) choroby zawodowej. Od decyzji powiatowego inspektora sanitarnego (I instancja) przysługuje odwołanie do wojewódzkiego inspektora sanitarnego (II instancja). Decyzja staje się ostateczna w terminie 14 dni od dnia stwierdzenia Od decyzji Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego przysługuje skarga do Naczelnego Sądu Administracyjnego - jeśli w procedurze miały miejsce uchybienia formalne i prawne.

21. Zakończenie postępowania Po uprawomocnieniu się decyzji stwierdzającej chorobę zawodową: 1. zgłoszenie choroby zawodowej do oddziału ZUS (KRUS) 2. ustalenie przez lekarza orzecznika ZUS (KRUS) stopnia uszczerbku na zdrowiu i wynikającego z niego prawa do jednorazowego odszkodowania bądź innych świadczeń (zasiłek rehabilitacyjny, renta z tytułu niezdolności do pracy itp.)