500 likes | 925 Vues
ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ. Υπογονιμότητα. Η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα ολόκληρο χρόνο ελεύθερων σεξουαλικών επαφών, ενός ζευγαριού . Αφορά στο 15% των νέων ζευγαριών Αιτιολογικά αποδίδεται 40% στον άνδρα, 40% στη γυναίκα και 20% και στους δύο . Αιτιολογία της υπογονιμότητας .
E N D
Υπογονιμότητα • Η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα ολόκληρο χρόνο ελεύθερων σεξουαλικών επαφών, ενός ζευγαριού. • Αφορά στο 15% των νέων ζευγαριών • Αιτιολογικά αποδίδεται 40% στον άνδρα, 40% στη γυναίκα και 20% και στους δύο
Αιτιολογία της υπογονιμότητας • Προορχικά αίτια • Ορχικά αίτια • Μεταορχικά αίτια
Προορχικά αίτια • Παθήσεις του υποθαλάμου: • Σύνδρομο Kallman (Ανοσμία και ανεπάρκεια GnRH) • Σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου (Ανεπάρκεια LH) • Ανεπάρκεια FSH • Συγγενή υπογοναδοτροπικά σύνδρομα (Prader-Willi, Bardet-Biedl)
Προορχικά αίτια • Παθήσεις της υπόφυσης: • Ανεπάρκεια FSH και LH (όγκοι, έμφρακτα, (δρεπανοκυτταρική αναιμία, β-θαλασσαναιμία), χειρουργικές επεμβάσεις, ακτινοβολία) • Υπερπρολακτιναιμία
Προορχικά αίτια • Αύξηση των οιστρογόνων (κίρρωση ήπατος, όγκοι επινεφριδίων) • Αύξηση των ανδρογόνων (ανδρογεννετικό σύνδρομο ή χρήση αναβολικών φαρμάκων) • Αύξηση των γλυκοκορτικοστεροειδών • Υπέρ- και υπό- θυρεοειδισμός • Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας • Χρωματοσωμικές ανωμαλίες (σύνδρομο Klinefelter (XXY), XX Male, XYY, Noonan) • Σύνδρομο της αμφοτερόπλευρης ανορχίας • Σύνδρομο «Sertoli only cell» • Μυοτονική δυστροφία • Χρωματοσωμικές μικροελείψεις
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας • Γοναδοτοξίνες • Ακτινοβολία • Χημειοθεραπευτικά φάρμακα • Αλκοόλ, μαριχουάνα, ηρωίνη, μεθαδόνη • Κετοκοναζόλη • Σπιρονολακτόνη • Σιμετιδίνη • Ανταγωνιστές ασβεστίου • α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές • Λίθιο, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας • Συστηματικές παθήσεις • Νεφρική ανεπάρκεια • Κίρρωση του ήπατος • Δρεπανοκυτταρική αναιμία • Λειτουργική ανδρογονική ανεπάρκεια • Ανεπάρκεια 5α-αναγωγάσης • Ανεπάρκεια ανδρογονικών υποδοχέων
Ορχικά αίτια υπογονιμότητας • Κακώσεις των όρχεων • Ορχίτιδα • Συστροφή • Τραύμα • Κρυψορχία • Κιρσοκήλη • Ιδιοπαθής υπογονιμότητα (25%-50%)
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας • Συγγενείς αποφράξεις της εκφορητικής οδού του σπέρματος • Κυστική ίνωση • Σύνδρομο Young • Ιδιοπαθής απόφραξη της επιδιδυμίδας • Νόσος πολυκυστικών νεφρών των ενηλίκων • Ατρησία των εκσπερματιστικών πόρων • Απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων (κύστεις πόρου του Muller ή του Wolf)
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας • Επίκτητες αποφράξεις της εκφορητικής οδού του σπέρματος • Απολίνωση των σπερματικών πόρων • Επεμβάσεις βουβωνοκήλης • Βακτηριακές λοιμώξεις (επιδιδυμίτιδα)
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας • Λειτουργικές αποφράξεις της εκφορητικής οδού του σπέρματος • Αδυναμία μεταφοράς του σπέρματος στην οπίσθια ουρήθρα (σκλήρυνση κατά πλάκας, διαβήτης, οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός) • Παλίνδρομη εκσπερμάτιση (επεμβάσεις, φάρμακα)
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας • Διαταραχές της κινητικότητας και της λειτουργικότητας του σπέρματος • Συγγενείς ανωμαλίες της ουράς των σπερματοζωαρίων (σύνδρομο Kartagener) • Διαταραχές ωρίμανσης των σπερματοζωαρίων • Αντισπερμικά αντισώματα • Λοιμώξεις
Μεταορχικά αίτια υπογονιμότητας • Σεξουαλική δυσλειτουργία • Ελαττωμένη Libido • Διαταραχές Στύσης • Διαταραχές εκσπερμάτισης • Συγγενείς ανωμαλίες έξω στομίου ουρήθρας • Σωστός χρόνος και συχνότητα σεξουαλικών επαφών
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ • Ιστορικό • Σεξουαλική ωρίμανση • Σεξουαλική δραστηριότητα • Παθήσεις γεννητικού συστήματος • Φάρμακα • Χειρουργικές επεμβάσεις • Χρόνιες συστηματικές παθήσεις • Έκθεση λόγω επαγγέλματος • Οικογενειακό ιστορικό • Ιστορικό συζύγου
ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΥ ΑΝΔΡΑ • Κλινική εξέταση • Ανάπτυξη έξω γεννητικών οργάνων • Κατανομή δευτερογενούς τρίχωσης • Σωματική διάπλαση • Γυναικομαστία
Εξέταση έξω γεννητικών οργάνων • Φίμωση - ουρηθρίτιδα - βαλανοποσθίτιδα • Έκτοπη εκβολή έξω στομίου ουρήθρας • Μέγεθος, θέση και σύσταση όρχεων (ορχιδόμετρο Prader) • Ψηλάφηση επιδιδυμίδας - σπερματικού πόρου • Ψηλάφηση φλεβικού συστήματος (ύπαρξη κιρσοκήλης) - δοκιμασία Valsalva • Δακτυλική εξέταση (DRE)
Φυσιολογικό Σπερμοδιάγραμμα • Όγκος σπέρματος 1,5 - 5 κ.εκ. • pH 7,2 - 7,8 • Αριθμός > 20 εκ./κ.εκ. • Ολικός αριθμός > 50 εκ. • Κινητικότητα > 50% μετά 1h • Προωθ. ικανότητα > 2 • Μορφολογία > 50% φυσιολογική • Μορφ. κατά Kruger > 14% • Λευκά αιμοσφαίρια < 1 εκ./κ.εκ.
Ορμονικός έλεγχος • Ωοθηλακιοτρόπος (FSH) ορού • Ωχρινοτρόπος (LH) ορού • Τεστοστερόνη (Τ) ορού
Εκτίμηση βασικού ελέγχου ανδρικής υπογονιμότητας
Απουσία σπέρματος • Παλίνδρομη εκσπερμάτιση • Νευρολογικές ανωμαλίες (ΣΔ) • Φάρμακα • Χειρουργική του αυχένα της κύστης • Χειρουργική οπισθοπεριτοναϊκού χώρου • Έλλειψη εκσπερμάτισης • Έλλειψη ανδρογόνων • Απόφραξη εκφορητικής οδού του σπέρματος • Ψυχολογικές διαταραχές - ανοργασμία
Ελαττωμένος όγκος σπέρματος • Ατελής συλλογή του δείγματος • Μικρή περίοδος αποχής • Ατελής παλίνδρομη εκσπερμάτιση • Αγενεσία ή απόφραξη σπερματοδόχων κύστεων • Πλήρης ή ατελής απόφραξη εκσπερματιστικών πόρων
Αζωοσπερμία • Απόφραξη της εκφορητικής οδού του σπέρματος • Πρωτοπαθής Ορχική Βλάβη (ΠΟΒ) • Χρωμοσωμικές ανωμαλίες • Κιρσοκήλη • Ενδοκρινοπάθειες • Γοναδοτοξίνες • Ιδιοπαθής
Ολιγοσπερμία • Συνήθως συνυπάρχει με άλλες διαταραχές του σπερμοδιαγράμματος • Μόνο ολιγοσπερμία ανευρίσκεται στο 2% των ασθενών • Σε σοβαρή ολιγοσπερμία (<5-10 εκ./κ.εκ.) συνιστάται ορμονικός έλεγχος • Ασθενείς με φυσιολογικό ορμονικό έλεγχο και μεμονωμένη ολιγοσπερμία είναι υποψήφιοι για εμπειρική θεραπευτική αντιμετώπιση και εφαρμογή τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Ασθενοσπερμία • Παρατεταμένη περίοδος αποχής • Λοιμώξεις ουρογεννητικού συστήματος • Μερική απόφραξη εκφορητικής οδού σπέρματος • Κιρσοκήλη • Ορμονικές διαταραχές • Κατασκευαστικές ατέλειες σπερματοζωαρίων • Ιδιοπαθής
Τερατοσπερμία • Κιρσοκήλη • Παροδικά αίτια που επηρεάζουν τη σπερματογένεση • Πυρετική κίνηση • Εξωγενής άνοδος της θερμοκρασίας • Τοξίνες του περιβάλλοντος
Ολιγο-Ασθενο-Τερατοσπερμία • Κιρσοκήλη • Μερική απόφραξη εκσπερματιστικών πόρων • Παροδικά αίτια που επηρεάζουν τη σπερματογένεση
Φυσιολογικές παράμετροι σπερμοδιαγράμματος • Πιθανώς ύπαρξη παράγοντα υπογονιμότητας στη γυναίκα • Αντισπερμικά αντισώματα • Εσφαλμένες συνήθειες συνουσίας
Συμπληρωματικά στοιχεία ελέγχου ανδρικής υπογονιμότητας • Έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα • Προλακτίνη (PRL) ορού • Έλεγχος τουρκικού εφιππίου • Καλλιέργεια σπέρματος • Μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια υγρού επικουρικών γεννητικών αδένων • Βιοχημικός έλεγχος σπέρματος
Συμπληρωματικά στοιχεία ελέγχου ανδρικής υπογονιμότητας • ECHO οσχέου • TRUS • Χρωματίνη φύλου - Καρυότυπος • Βιοψία όρχεων • Έλεγχος βατότητας εκφορητικής οδού του σπέρματος
Βιοψία όρχεων • Ενδείκνυται σε αζωοσπερμία με φυσιολογικό ορχικό όγκο και φυσιολογικές τιμές FSH • Σε συμμετρικούςόρχεις συνιστάται αμφοτερόπλευρη βιοψία • Σε ασύμμετρους όρχεις συνιστάται βιοψία αυτού που πλησιάζει περισσότερο στο φυσιολογικό μέγεθος
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας • Φαρμακευτική • Χειρουργική • Γενικά μέτρα • Αποφυγή καπνίσματος, αλκοόλ, ναρκωτικών ουσιών • Αποφυγή στενών εσωρούχων, παντελονιών • Προγραμματισμός σεξουαλικών επαφών γύρω από την περίοδο ωορρηξίας της γυναίκας
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας • Σε φλεγμονές χορηγείται η κατάλληλη αντιβίωση για κατάλληλο χρονικό διάστημα • Σε αντισπερμικά αντισώματα χορηγούνται κορτιζονούχα σκευάσματα • Σε ορμονικές διαταραχές γίνεται θεραπεία υποκατάστασης • Σε παλίνδρομη εκσπερμάτιση συμπα-θητικομιμητικά φάρμακα, αλκαλοποίηση των ούρων
Κιρσοκήλη • Κιρσοκήλη ορίζεται η κιρσοειδής διάταση των φλεβών του σπερματικού τόνου και κυρίως της έσω σπερματικής φλέβας
Συχνότητα εμφάνισης της Κιρσοκήλης • 15-22% του γενικού πληθυσμού • 40% των πρωτοπαθώς υπογόνιμων ανδρών • 75-81% των δευτεροπαθώς υπογόνιμων ανδρών • Αριστερή κιρσοκήλη ως 90% • Αμφοτερόπλευρη ως 40% • Μόνον δεξιά σπάνια
Επίδραση της κιρσοκήλης στο σπέρμα • Μειωμένη κινητικότητα στο 90% των περιπτώσεων • Ελάττωση του αριθμού (<20εκ./ml) 65% • Μορφολογικές ανωμαλίες (stress pattern) • Αύξηση άμορφων και άωρων μορφών • Παρουσία επιμήκων κεφαλών (tapering) 15% των σπερμοκυττάρων
Κλινικές μορφές • Υποκλινική μορφή: Διάγνωση μόνο υπερηχοτομογραφικά • Ι Βαθμού: Μικρού βαθμού κιρσοκήλη. Μπορεί να ανακαλυφθεί ψηλαφητικά, μόνο με τον χειρισμό Valsalva • II Βαθμού: Μετρίου βαθμού κιρσοκήλη. Ψηλαφητή σε όρθια στάση • ΙΙΙ Βαθμού: Μεγάλη κιρσοκήλη ορατή σε όρθια στάση
Ένδειξη αντιμετώπισης • Κλινικά διαπιστωμένη κιρσοκήλη σε συνδυασμό με μη φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα, σε υπογόνιμο ζευγάρι, μετά από έλεγχο της σεξουαλικής συντρόφου
Κιρσοκήλη στην παιδική ηλικίαΕνδείξεις αντιμετώπισης • Παρουσία κλινικής κιρσοκήλης 3ου βαθμού πρέπει να χειρουργείται • Κιρσοκήλη 1ου βαθμού και 2ου βαθμού πρέπει να παρακολουθείται υπερηχοτομογραφικά σε ετήσια βάση • Διαφορά μεγέθους του σύστοιχου όρχη (όγκος όρχη μικρότερος του 80% του φυσιολογικού) είναι ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης • Η συμπτωματική κιρσοκήλη είναι ένδειξη χειρουργικής αποκατάστασης
Κιρσοκήλη σε εφήβους και νέους • Ασθενείς με κιρσοκήλη και φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα παρακολουθούνται • Αν παρατηρηθούν μη φυσιολογικές τιμές των παραμέτρων του σπέρματος σε διαδοχικά σπερμοδιαγράμματα, υπάρχει ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση
Θεραπευτική αντιμετώπιση • Χειρουργική • Διαδερμικός εμβολισμός • Λαπαροσκοπική
Χειρουργική αντιμετώπιση • Οπισθοπεριτοναϊκή (Bernardi & Palomo) • Βουβωνική ( Ivanissevich)και υποβουβωνική προσπέλαση • Μικροχειρουργική τεχνική • Οσχεϊκή προσπέλαση
Αποτελέσματα • Στο 1ο τρίμηνο βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος στο 15% • Στο εξάμηνο βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος στο 35% • Στο ενιάμηνο βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος στο 65 - 70%
Επιπλοκές • Δημιουργία υδροκήλης στο 7% • Κάκωση της σπερματικής αρτηρίας • Κάκωση του σπερματικού πόρου • Παραμονή διατεταμένων φλεβικών κλάδων χωρίς παλινδρόμηση • Υποτροπή της κιρσοκήλης
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας • Σε απόφραξη των σπερματικών πόρων ή των επιδιδυμίδων – προσπάθεια αναστόμωσης • Σε απόφραξη των εκσπερματιστικών πόρων – διουρηθρική εκτομή στου σπερματικού λοφιδίου
Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας • Σε ιδιοπαθή υπογονιμότητα • Κιτρική κλομιφαίνη • Ταμοξιφαίνη • Καλλικρεΐνες • Σε αποτυχία όλων των παραπάνω προσπαθειών καταφεύγουμε στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή