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蔡淑芬 執行長

96 學年度 PGY1 學生職前訓練課程 醫療品質. 台北醫學大學附設醫院 醫療品質暨病人安全管理中心. 蔡淑芬 執行長. 何謂品質？. 一項產品或服務的無形特質 平常不存在，直到產品或服務與品質評斷人，產生互動時才會顯現出來 品質的好壞優劣，建立在個人「 價值系統 」的認知， 牽涉因素很多 。. 品質的定義 ?. Deming WE, Crosby PE, Juran JM 等管理大師之定義 (1992) 符合顧客的要求 (requirements) 與規格 (specifications) 適合使用 (fitness for use)

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蔡淑芬 執行長

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Presentation Transcript

  1. 96學年度PGY1學生職前訓練課程 醫療品質 台北醫學大學附設醫院 醫療品質暨病人安全管理中心 蔡淑芬 執行長

  2. 何謂品質？ • 一項產品或服務的無形特質 • 平常不存在，直到產品或服務與品質評斷人，產生互動時才會顯現出來 • 品質的好壞優劣，建立在個人「價值系統」的認知，牽涉因素很多。

  3. 品質的定義 ? Deming WE, Crosby PE, Juran JM等管理大師之定義(1992) • 符合顧客的要求(requirements)與規格 (specifications) • 適合使用(fitness for use) • 使用者滿意(satisfaction) • 付得起價錢的價值感(value at an affordable price) 製造者角度：製造出符合規格的產品。 􀂄使用者角度：符合顧客要求=顧客滿意。 􀂄價值的角度：物超所值=商品+服務+價格

  4. 品質的內涵？ • 了解顧客,符合顧客要求,讓顧客滿意, 所以說“顧客滿意”正是品質的同義詞 爽 滿意 顧客 品質

  5. POPULATION SEGMENT INDIVIDUAL CLASSIFICATION BOLISTIC UNIQUE 感性 理性 品質的精髓 (Scientific evidence, Artistic expression)

  6. 1940s符合規格 1950s符合目標質 1960s符合使用 1970s符合成本 1980s符合需求 1990s符合環保 2000s符合創造 品質管理的演進（1） QI (Quality Inspection) QC (Quality Control) QA (Quality Assurance) TQC (Total Quality Control) CWQC (Company-wide Quality Control ) TQM (Total Quality Management)

  7. 品質管理的演進（2） • 老王賣瓜 ( Management )管理 • 有口皆碑 ( Qualification ) 資格 • 表現合格 ( Certification ) 保證 • 能力肯定 ( Accreditation )信賴

  8. 各種管理學理論的發展(2000年以前) 學習型組織 全面品質管理 自主管理團隊 組織減肥 一分鐘管理 企業文化 內部創業 看版制度 矩陣式組織 走動管理 組織配管 重整 追求卓越 品管圈 分權化 零基預算 Z理論 多角化 目標管理 集團化 敏感度訓練 腦力激盪 X理論╱Y理論 兩因素理論 管理方格 決策樹 影響指數 1960 1970 1980 1990 2000 1950

  9. 各種管理學理論的發展(2000─2006) 放下管理展開領導 未來管理新趨勢 核心競爭力 扭轉企業逆境 僕人領導 團隊領導 組織變革 創新管理 企業生命週期 逆境商數 (AQ, Aversive Quotient) 危機管理 (Crisis Management) 競爭力(Competitiveness) The Heart of leadership Built to last From A to A+ 共好(Gung Ho!) 公司治理(corporate governance) 六個標轉差(6 Sigma) 知識管理 實證醫學 影響指數 2005 2004 2000 2001 2002 2003

  10. 品質的國際發展趨勢 Yesterday Today Tomorrow

  11. 醫療品質 品質是追求最好的醫療結果 Thompson： 每個病人都能達到理想的醫療結果，除了避免因醫療而引起的併發症，還要注意到病人及其家屬的醫療需要，並且兼顧到成本效益和適當的文書記錄。 （Graham, 1990）

  12. 醫療品質的定義 • 企業品質的定義 • 品質是符合(或超越)顧客的期望 • 醫療品質的定義 ─ 病人為中心 • 結果導向 • 病人及家屬的了解或滿意 • 注重成本效益 • 良好的病歷記錄

  13. IOM在2001年提出：Between the health care we have and the care we could have lies not just a gap, but a chasm. 優質的醫療體系須達六大目標 安全(Safety) 有效(Effectiveness) 病人為中心(Patient-centeredness) 及時(Timeliness) 效率(Efficiency) 公平(Equity) 21世紀優質醫療的六大目標 資料來源：Crossing the Quality Chasm:A new Health System for the 21st Century, IOM, 2001年3月

  14. 以病人為中心的優質醫療

  15. WHO評鑑健康體系的衡量重點 • 病人就醫的尊嚴 • 病人就醫的自主性（提供替代治療方式） • 病人就醫之隱私 • 病人就醫之即時回應（等候時間，就醫可近性） • 病人住院時獲得社會支持網絡的途徑 • 健康照護機構環境設施之品質 • 病人對照護提供者的選擇權

  16. 狩野紀昭(Kano)的醫療品質模式 • Expected quality (must be quality)期望的品質\當然品質：避免醫療作業過失：診斷過失、治療過失、給藥過失、延誤治療、過敏反應 • One dimension quality (Directed quality)單一向度品質：ex 候診、看診時間、停車位。 • Exciting quality (delighted quality)魅力品質\驚喜品質：醫師的保持微笑、醫師和自己握手、醫師注意到自己表現關心、醫院建言會、導診小姐。

  17. Consumer Perceived Health Care Quality (Technical Quality) + (Functional Quality) + (Corporate Quality) = Service Quality •Technical Quality：技術、知識、能力等 •Functional Quality：設備、態度、流程等 •Corporate Quality：印象、風評、口碑等

  18. 顧客的重要性 • 不滿意情形： • 一百個不滿意的顧客中只有四個會抱怨。 • 一位不滿意的顧客會告訴十一個人。 • 1個抱怨病患的損失： • 門診：1人×25人×11人×15次/年×1500元/次＝6187500元/年。 • 住院：1人×25人×11人×12次/100人×60000元/次＝1980000元/年。 • 總額＝門診＋住院＝8167500元/年。

  19. ISO 提案 RCA 5S TQIP THIS EBM BSC 臨床路徑 內部通報系統 病人安全 TQM QCC Leadership 品質文化 交流分享平台 多元品質工具運用 醫療品質促進 外部機制 內部機制 正向學習文化 系統性品質提升 醫學教育 一般醫學訓練 繼續教育 核心教育 醫療品質促進模式 醫院設置標準 醫院評鑑 健保審查 外部通報系統 民間團體(醫改會)

  20. 全面品質管理(TQM)的定義 • 『全面』─ 所有成員及事件都必須參與持續改進的過程。 • 『品質』─ 顧客滿意包含了內、外部顧客。 • 『管理』─ 組織的領導。 • 為一種整合性管理系統，經由全面管理者及職員的參與以達成顧客滿意，並利用量化方式持續改進組織過程。 Barkley & Saylor (1994)

  21. TQM在各領域的實施 1950 1960 1970 1980 1990 1997- 2002 QC TQC CWQC TQE TQM QA (1985) ISO-9000 (1987) 醫院 學校 彰基、奇美、萬芳、台大、三總 台大、政大、成大、淡江、元智、中原

  22. ISO 之品管原則-標準化平臺 • 顧客導向（Customer Focus）：組織依賴其顧客生存，所以要瞭解目前及將來顧客的需求，符合其要求，及努力超過顧客之期望 • 領導（Leadership）：領導者建立組織一致的宗旨及方向，並應創造及維持內部環境使得其人員能全力參與以達成目標。 • 全員參與（Involvement of People）：各階層人員皆是組織的要素，全員投入使其技能用在組織的利益上。 • 流程導向（Process Approach）：以流程方式來管理有關的資源及活動，更能達成期望之結果。 Do what you say , Say what you do.

  23. 品管圈活動（Quality Control Circle, QCC) • 係指工作性質相似者，以7~12人組成一圈，選定品質改善主題，以PDCA-PDSA管理循環為基礎，利用圈員自我啟發與相互啟發、腦力激盪、團隊合作、統計數據及品管工具進行持續性的改善活動。 • 全體組織中每個員工參與下,進行品質管理工作,每人需學習品質管理的方法與技巧,集眾智慧與成果,創造整體工作結果與品質. • 由下而上的參與式管理 • 激發員工興趣,強化員工動機,完成既訂目標.

  24. 品管圈之推行步驟配合管理手法FOCUS-PDCA循環，各步驟列表如下：品管圈之推行步驟配合管理手法FOCUS-PDCA循環，各步驟列表如下：

  25. 住院藥物錯誤率(含跡近錯失)

  26. 國內醫療品質管理問題 • 未落實以病人為中心的原則 • 臨床面著墨較少 • 相關規範制訂不夠週延 • 有效的量測系統建置尚未完備 • 過度重視營運績效 • 忽略專業技能以外的醫療教育 • 醫療品質文化尚未深耕

  27. 臨床路徑 • 起源於建築工程為臨床的TQM • 針對某一疾病的診斷或處置,設計醫護人員介入照護的最佳排序流程與時間點,可降低照護延遲,控制成本,得到最佳醫療照護品質。 • 路徑完成後，再根據結果來分析、評估及檢討每一個病人的差異，避免下一個病人住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制醫療成本並維持或改進醫療的品質 • 施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結果來分析及評估治療的方法，希望藉著每天對於病人的觀察與記錄，找出一種最適當的治療方法，而這種治療方法是可以減少醫療費用又可以維持或改進醫療品質的治療模式，並且是大部份的病人可以接受的。 • 諸多好處:清楚過程,降低錯誤,掌握品質,教育訓練 • 標準化醫療服務搭配前瞻性支付制度發展出DRG ( Diagnosis Related Groups )

  28. 推動臨床路徑之注意事項 • 取得醫師及其他人員的認同、參與及共識 • 實施完整的教育訓練課程 • 訂定實際的目標 • 簡化、合併相關工作及表單，以減少臨床工作人員的負擔 • 透過各種管道建立全員的共識 痔瘡切除臨床路徑(例)

  29. 新制評鑑的核心價值 -病人安全- 品質的第一步

  30. 新生期 安全是組織的一部份員工主動參與 活化期 安全是我的責任主動處理問題 資訊 管理期 具備危害管理的機制 反應期 安全很重要只要出問題一定處理 信任 病態期 只要不被抓到誰在乎 病人安全文化的演進 資料來源：石崇良醫師

  31. 5 S • 整理(Seiri)：保管需要的東西，撤除不需要的東西 • 清掃(Seiso)：保持工作現場無垃圾、無污穢之物 • 整頓(Seiton)：把要用的排好 • 清潔(Seiketsu)：維持前3S的效果 • 教養(Shitsuke)：遵守規定並養成習慣

  32. 實施5S的好處 • 建立整齊有秩序的工作環境 • 提高工作效率 • 減少意外發生 • 降低感染機會 • 營造乾淨整潔的空間，贏得顧客信心 • 增進服務品質 • 改造組織文化

  33. 標竿學習 (Benchmarking) • 將自己與他人比較 • 衡量自己產品,服務與執行,與最優秀的競爭者或業者公認的領導者,互相比較的持續過程 可分： * 內部標竿學習：今日的自己與過去比較, 得到改善機會 * 外部標竿學習： a.競爭標竿學習：與自己類似者比較 b.世界級標竿學習：與世界最好的比較

  34. 醫療品質的評估 • Donabedian的「結構─過程─結果」的評估模式 • 結構、過程、結果之間保持著因果的關係，即具有良好的結構，將有助於提供好的醫療過程，而良好的醫療過程將產生較好的醫療結果。 • 最好的評估策略是同時選取各評估方法（結構、過程、結果）的最適指標，以增加其評估的正確性。

  35. 什麼是Performance？ • Performance in health care is • What is done ---成 and • How well it is done ---效 成效測量(Performance Measurement) 目的在於 成效改善(Performance Improvement)

  36. 成效改善(Performance Improvement) • JCAHO定義: 持續調查(study)並調整(adaptation)醫療機構的功能及流程,以提高達到期待的結果及符合顧客需求的可能性 DRIP (data-rich, information-poor) syndrome常為PI阻力

  37. 何謂臨床/醫療品質指標？ 美國醫療機構聯合評鑑委員會（JACHO）：『指對病人醫療照護在某一構面上“數量化”之測量，可視為偵測評估及改善醫療照護品質與適當性的依據』，指標本身是篩選工具，用以監測組織需進一部分析評估之事項，以作為改善醫療照護品質之基礎 • 量測的結果顯示成效 • 成效本身不俱價值觀 • 品質是成效評估的結果 • 品質是成效評估的價值判斷結果 • 指標通常是透過量測以指出值得進一步探尋的現象 透過對照護過程或結果可量化的測量， 作為持續改善之證據與參考

  38. 品質指標監測 • 藉由醫院對院內各種服務績效的表現，進行系統化與長期性的監測，以達到持續改善的效益。

  39. 醫療品質指標的效益 • 建立常模或參考點 • 呈現品質的變化趨勢 • 客觀的測量 • 品質的篩選工具 • 標竿學習 • 做為後續改善的依據

  40. 醫療品質指標監測系統 • TQIP 台灣醫療品質指標計畫 • THIS 台灣醫療品質指標系統

  41. TQIP 台灣醫療品質指標計畫(TQIP) • 1985年由美國馬里蘭州醫院協會發展，簡稱QIP。 • 1999年由醫策會引進，截至目前台灣地區參加醫院共有74家。 • 指標內容分急性照護指標、精神照護指標及長期照護指標。

  42. THIS 台灣醫療照護品質指標系列(THIS) • 台灣本土性的醫療指標系統。 • 分別由結構、過程及結果面來衡量門診(17項)、急診(40項)、住院(56項)及加護病房(26項)的品質。

  43. TQIP與THIS之比較

  44. TQIP & THIS • THIS 自92年9月開始蒐集通報 • 121指標--急診指標35項、加護指標22項、住院指標51項、門診指標13項 • TQIP 自93年4月開始蒐集通報 • 急性照護16組母指標(共136項子指標) • 由各相關科部蒐集，尚無共通性之資訊平臺

  45. 關於本院THIS及TQIP • THIS 自92年9月開始蒐集通報 • 121指標--急診指標35項、加護指標22項、住院指標51項、門診指標13項 • TQIP 自93年4月開始蒐集通報 • 急性照護16組母指標(共136項子指標)

  46. 品質成本-Fargher& Morse

  47. 醫療服務品質的觀念常在我心 JCAHO, AMA,ANA, 醫院評鑑標準 醫療照護的品質 服務提供者的態度 事實品質 （內容品質） 認知品質 （服務品質） 結構，過程，結果 顧客的經驗與期望

  48. A B Quality Cost (品質成本) • Prevention cost (預防性成本) • Assessment cost (評估成本) • Internal failure cost  (內部失敗成本) • External failure cost  (外部失敗成本) 您要選擇A 或是 B ?

  49. 醫療品質─ 滾球理論 牽引力量 煞車力量 EBM、標竿學習(BMK)、品管圈(QCC)、5S、臨床路徑... 醫療異常報告(QA)、 行政異常報告(QA)、 ISO 內部稽核、 提案制度(SS) ... 持續改善 Quality Audit 管理系統 標準化(ISO…) (Modified from AT&T)

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