PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE

1. PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Christophe Zawadzki Institut d’Hématologie –Transfusion, CHRU de Lille Cours P2 Séminaire n°3 « Hémostase physiologique » 20 octobre 2011

2. HEMOSTASE: TROIS ETAPES ESSENTIELLES L ’hémostase est l ’ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui assurent la prévention des saignements spontanés et l ’arrêt des hémorragies en cas de lésion vasculaire. • Hémostase primaire  Clou plaquettaire / thrombus blanc • Coagulation plasmatique  Caillot fibrinoplaquettaire insoluble • Fibrinolyse  Dégradation du caillot  Réparation et réimperméabilisation du vaisseau endommagé (mécanisme physiologique)

4. Vasoconstriction Adhésion plaquettaire Activation plaquettaire Activité procoagulante Dégranulation plaquettaire Agrégation plaquettaire HEMOSTASE PRIMAIRE

5. Cisaillement L’hémostase primaire Cellule musculaire lisse Cellule endothéliale ACT. PROCOAG. AGREGATION DEGRANULATION ACTIVATION GpIIb/IIIa fibrinogène GpIb/IX ADHESION collagène VWF

6. L’endothélium vasculaire • = monocouche de cellules endothéliales à l’interface sang/vaisseau, sur une membrane basale, est naturellement anticoagulante • = barrière vis-à-vis du sous-endothélium riche en collagène prothrombogène • Synthèse de • Facteur Willebrand • Prostacycline PGI2 • Facteur tissulaire (après activation++) • Activateur du plasminogène tPA et son inhibiteur PAI1 • Monoxyde d’azote NO • Thrombomoduline • Riche en sucres (glycoaminoglycanes) qui se lient au TFPI et à l’antithrombine

7. Les plaquettes • Petits éléments anucléés du sang: 2 à 5µm • Forme discoïde au repos, globulaire avec pseudopodes après activation • Granulomère central= granulations denses et  et hyalomère périphérique clair • Produites par fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes de la moëlle osseuse (sinus médullaire) • Normes: 150 000 à 400 000/mm3 • Durée de vie courte: 4 à 8 jours • 1/3 séquestré physiologiquement dans la rate

8. Plaquette et mégacaryopoïèse mégacaryoblaste mégacaryocyte mégacaryocyte thrombocytogène plaquettes Pr Zandecki, Laboratoire d’Hématologie, CHU Angers

9. Structure de la plaquette • Portents des antigènes érythrocytaires ABO, HLA et HPA (HPA-1 à 5): immunisation++ • Membrane = • Double couche de phospholipides (PL) riche en PL anioniques à l’intérieur • Riche en acide arachidonique (TXA2++) • Porte des glycoprotéines GPIIbIIIa, GPIb • Porte des récepteurs membranaires à l’ADP, thrombine, … • Microfibrilles actine/myosine • Double réseau de canaux: système tubulaire dense (stockage Ca2+) et système canaliculaire ouvert • Deux types de granules: • Granules denses: ATP, ADP, Ca2+, sérotonine • Granules alpha: Willebrand, F4P, facteur V,..

10. Le temps vasculaire • Vasoconstriction réflexe • Arrête ou réduit le saignement • favorise l’hémostase locale: • favorise contact entre cellules: hématies et plaquettes • Turbulence du flux favorisant les interactions moléculaires et cellulaires

11. L’adhésion plaquettaire • La lésion vasculaire met à nu le sous-endothélium riche en collagène • La plaquette y adhère grâce au facteur Willebrand qui sert d’ancrage Plaquette GPIb IX facteur Willebrand collagène

12. L’activation plaquettaire, le démasquage de l’activité procoagulante et la dégranulation • Changement de forme: pseudopodes • Augmentation du Ca2+ et de l’AMPc intracellulaire • Synthèse de thromboxane TXA2 • Démasquage de phospholipides anioniques très procoagulants (phosphatidylsérine): déclenche la coagulation ++

13. GPIb IX facteur Willebrand collagène L’agrégation plaquettaire • Les plaquettes se lient les unes aux autres par la GpIIbIIIa qui lie une molécule de fibrinogène: formation d’un caillot fragile (agrégation réversible) • Dégranulation des granules denses et : permet la solidification du caillot (clou plaquettaire) et le recrutement des plaquettes alentour qui sont encore au repos fibrinogène GpIIb/IIIa GpIIb/IIIa

14. Anomalie de l’hémostase primaire Numération plaquettaire > 500 000 / mm3 (thrombocytoseavec thrombopathie) < 150 000 / mm3 Normale Thrombopénie Etude des fonctions plaquettaires Dosage facteur Willebrand Thrombopathies Maladie de Willebrand

15. Les anomalies de l’hémostase primaire • Sont responsables de manifestations hémorragiques (sauf parfois thrombocytoses plutôt prothrombotiques) • Anomalies plaquettaires: • Thrombocytose (>500 000 /mm3) • Thrombopénie (<150 000/mm3) • Thrombopathies: anomalie fonctionnel plaquettaire à concentration plaquettaire normal • Maladie de Willebrand (N: 50 à 150%) • Type 1: déficit quantitatif • Type 2 : déficit qualitatif • Type 3: déficit quantitatif sévère

16. Les anomalies plaquettaires • Thrombocytoses: • Réactionnelle: Inflammation, cancer, carence en fer, splénectomie • Syndromes myéloprolifératifs: thrombocytémie essentielle, Vaquez • Thrombopénies:risque hémorr. si <20 à 50 000/mm3 • Centrales: défaut de synthèse plaquettaire: origine toxique, hémopathies • Périphériques: Anticorps antiplaquettaire (PTAI, alloimmunisation,..) • Hyperconsommation: Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) • Troubles répartition: hypersplénisme • Thrombopathies: • Constitutionnelles (rares): Glanzmann, Bernard-Soulier • Acquises: Ins. Rénale, hémopathies, aspirine et AINS +++