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Epidemic Hemorrhagic Fever ，EHF (Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS)

流行性出血热 （肾综合征出血热）. Epidemic Hemorrhagic Fever ，EHF (Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS). 典型病例介绍. 刘某.男,36岁,沂南人。 1985 年 11 月 26 日因公出差淄博，发热，头痛2天，在该市医院按感冒住院治疗3天，先后应用过丁胺卡那霉素、退热药物，均未见效。 12 月 1 日急转回沂水中心医院。 患者居县城郊区。庭院内有老鼠。当地有出血热流行。未接种过出血热疫苗。. 典型病例（续）.

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Epidemic Hemorrhagic Fever ，EHF (Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS)

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Presentation Transcript

  1. 流行性出血热 （肾综合征出血热） Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF (Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS)

  2. 典型病例介绍 • 刘某.男,36岁,沂南人。1985年11月26日因公出差淄博，发热，头痛2天，在该市医院按感冒住院治疗3天，先后应用过丁胺卡那霉素、退热药物，均未见效。12月1日急转回沂水中心医院。 • 患者居县城郊区。庭院内有老鼠。当地有出血热流行。未接种过出血热疫苗。

  3. 典型病例（续） • 查体:体温37.8摄氏度,脉搏104次/分，呼吸32次/分,血压100/70毫米汞柱。神志清，烦躁。面红，眼红，颈部皮肤潮红。胸部和腋下有较多出血点。注射部位有瘀斑。心音有力，心律齐，无瓣膜杂音。肺呼吸音稍粗，无罗音。腹平软，无压痛。肝脾未扪及。肾区叩击痛明显。 • 根据流行病学资料和临床特征，以“流行性出血热，发热期”急收住院。

  4. 疾病简史 • 1931～1942年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生。误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为“二道岗热”、“孙吴热”、“虎林热”、“黑河病”、 “间岛热”。 • 1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达30%。 • 1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为“流行性出血热”。

  5. 疾病简史－病原体发现 • 《关于探索“孙吴热”病原体的研究》记载：1942，侵华倭寇惨无人道对中国人进行人体实验，提出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论。

  6. 疾病简史－病原体发现 1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。

  7. 定 义 • 由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。 • 鼠为主要传染源 • 发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病例呈五期经过 • 我国为重疫区

  8. 病原学（Etiology） • RNA病毒， • 圆形或卵圆形 • 有核心，双层包膜、 外膜有突

  9. Etiology 血清型： • 至少可分16型 汉滩病毒（野鼠型）I 型 汉城病毒（家鼠型） I I型 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） • 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS • 我国主要流行汉滩病毒Hantaan virus(Ⅰ型) 和汉城病毒Seoul virus(Ⅱ型)

  10. 褐家鼠 流行病学：传染源Epidemiology：Source of infection 啮齿类动物 鼠（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、 大白鼠等） 人不是主要传染源 黑线姬鼠

  11. 流行病学：传播途径 Epidemiology： Route of transmission 类别 种类 传播方式 动物传播 （1）伤口传播 与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分 泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤 或粘膜伤口感染 （2）呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的 气溶胶而感染 （3）消化道传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染 螨媒传播 （1）革螨传播 通过革螨叮咬 （2）恙螨传播 通过恙螨叮咬 垂直传播 （1）人垂直传播 母亲通过胎盘传给胎儿 （2）带病毒孕鼠 通过孕鼠经胎盘传给胎鼠 （3）带病毒革螨 经卵传递 （4）带病毒恙螨 经卵传递

  12. 恙 螨

  13. 恙 螨

  14. 流行病学：人群易感性Epidemiology： Susceptibility • 人群普遍易感 • 隐性感染率低: 野鼠型为1%～4%，家鼠型为5%～16% • 感染后大多发病并获得稳定的免疫力

  15. 流行病学特征Epidemiological characteristics 地区性 疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关 疫区分布：平原和丘陵地带 姬鼠型疫区 农村和林区，病情较重 家鼠型疫区 城市及陕西、河南等农村 季节性 黑线姬鼠 11～1月为高峰，5～7月为小高峰 家 鼠 3～5月为高峰 林区姬鼠 夏季高峰 人群分布 男性青壮年农民和工人多见

  16. 流行病学

  17. 发病机制（Pathogenesis） 泛嗜性感染 • 病毒直接作用 • 免疫作用 免疫复合物引起的损伤(Ⅲ型变态反应) 其他免疫反应(Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应） • 各种细胞因子和递质的作用 IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2、 血管紧张素Ⅱ

  18. 全身小血管病变 病毒作用，免疫损害 发热等 血液外渗 血小板减少 血管、血管外 血管内 充血、水肿 血液浓缩 出血 血容量不足 “三痛” 低血压 “三红” HB 休克 ARDS 肾衰 DIC

  19. 发病机制：休克 • 原发性休克 （1）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 （2）血液浓缩、DIC，有效血容量进一步减少 • 继发性休克 （1）大出血 （2）继发性感染 （3）水电解质补充不足

  20. 发病机制：出血 • 小血管壁损伤 • 血小板减少和功能障碍 生成减少 消耗增加 功能障碍 • DIC及凝血机制异常 • 肝素类物质增多

  21. 发病机制：急性肾功能衰竭 • 肾血流障碍：肾小球滤过率不足 • 肾脏的免疫损伤 • 肾间质水肿和出血 • 肾缺血性坏死 • 肾素、血管紧张素Ⅱ激活 • 肾小管腔阻塞

  22. 病理解剖 • 基本病变 全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）广泛损伤。 • 肾、心脏、脑垂体等器官病变。

  23. 弥漫性肿胀的肾脏

  24. HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血

  25. 临床表现Clinical manifestations 潜伏期：7－14d（4－46d） 三主症：发热、充血和出血、肾损害 五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过 多器官受损

  26. Clinical manifestations 发热期（Febrile phase） • 发热 急骤，热退后病情加重 • 全身中毒症状 “三痛”——头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠中毒症状 神经、精神中毒症状 • 毛细血管损害征：充血、出血和渗出 “三红”，酒醉貌（drunkenness） 搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。 渗出性水肿 • 肾损害：尿蛋白，管型。 • 其他

  27. Clinical manifestations 条索状出血点 球结膜出血

  28. Clinical manifestations 颜面部充血水肿，“酒醉貌”

  29. Clinical manifestations 可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污

  30. Clinical manifestations 上肢可见明显出血点、大片瘀斑

  31. Clinical manifestations 尿膜状物 发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒， 腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。

  32. Clinical manifestations 低血压休克期Hypotensive(shock) phase4～6病日 持续时间越长，病情越重 • BP、HR • 末梢灌注不良 • 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、 出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭 难治性：＞24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上

  33. Clinical manifestations 少尿期（Oliguric phase）5～8病日（3～10d) 24小时尿量<1000毫升——少尿倾向 24小时尿量< 500毫升——少尿 24小时尿量< 50毫升——无尿 • ARF:尿毒症：胃肠道、CNS、出血贫血 • 酸中毒、水电解质紊乱 • 高血容量综合征：静脉充盈、脉搏洪大、血压增高、血液稀释、肺水肿、脑水肿

  34. Clinical manifestations 多尿期（Diuretic phase）病程9～10天 移行期 尿量由500 ml增至2000 ml 多尿期早期 每日尿量>2000 ml， 多尿期后期 每日尿量>3000 ml 恢复期（Convalescent phase） 尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基 本恢复

  35. 并 发 症 • 腔道出血 • 中枢神经并发症 • 肺水肿 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 心衰肺水肿 • 其他

  36. 实验室检查 • 血常规:白细胞增高，异型淋巴细胞 （Atypical lymphocytes ）；血液浓缩， 血小板减少。 • 尿常规:尿蛋白，红细胞、白细胞和 管型 • 血液生化检查:BUN Cr,电解质 • 凝血功能 • 血小板减少（Thrombocytopenia）

  37. 实验室检查 病原学检查 • 病毒分离 血清、血细胞和尿液接种Vero-E6/A549细胞中，可分离EFH病毒 • 免疫学检查 EHF抗原 ELISA 免疫荧光 IgM抗体 1：20（+） IgG抗体 1：40（+） 双份血清滴度4倍升高 • 分子生物学检查

  38. 治疗要点（Treatment ） 治疗原则 三早一就（早发现、早诊断、早治疗、就近治疗） 综合治疗为主 早期抗病毒 中晚期对症治疗 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）

  39. Treatment 发热期：抗病毒、抗渗出、抗出血。预防低血压休克和肾功能衰竭 • 抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续3-5天，发病4天内应用 • 保护小血管、减轻外渗。 • 改善中毒症状： • 预防DIC：低右、丹参、肝素等。 • 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。

  40. Treatment 低血压休克期 积极补充血容量，尽快稳定血压， 纠正酸中毒，改善微循环。 • 补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 • 纠正酸中毒：5% NaHCO3 • 血管活性药物及皮质激素 • 强心 • 抗出血

  41. Treatment 少尿期:稳、促、导、透 • 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。 • 促进利尿：甘露醇，速尿。 • 导泻及放血疗法： • 透析疗法： • 并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，AIDS，DIC。

  42. Treatment 透析疗法 指征： • 少尿超过4天或尿闭24小时以上，经利尿无效 • 尿毒症表现明显：BUN >28.56mmol/L • 高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者 • 重症高血钾>6mmol/L及进行性酸中毒者 • 合并腔道大出血，BUN上升过快（>7.14mmol/L/天) • 极度烦躁不安或伴脑水肿者 方法：血液透析、腹膜透析

  43. Treatment • 多尿期 维持水电、酸碱平衡： 防治感染： • 恢复期 补充营养，休息，定期复查。

  44. 预 防（Prevention） • 疫情监测 • 防鼠灭鼠 • 食品卫生和个人卫生 • 注射疫苗

  45. 主要护理诊断 • 体温过高：与EHFV感染有关。 • 组织灌注量改变：与血浆大量外渗有关。 • 体液过多：组织水肿，与血管通透性增加及肾脏损害有关 • 皮肤完整性受损：出血有关。 • 焦虑、恐惧：与缺乏疾病知识有关 • 潜在并发症：出血；肾功能不全；电解质紊乱；酸中毒。

  46. 护理措施 • 1.病情观察 • 生命体征及意识状态 • 充血、渗出及出血 • 24h出入量 • 氮质血症 • 电解质及酸碱平衡、凝血功能

  47. 2.休息：卧床休息 • 3.饮食：发热期：适当补液 • 少尿期：限制体液 • 多尿期：注意液体量及钾盐补充 • 4.对症处理： • 高热:禁用强力退热药 • 肾功能衰竭 • 循环衰竭 • 皮肤及粘膜的护理 • 5.心理护理

  48. 健康教育 • 预防教育 • 介绍无特效疗法，病情变化快且危重 • 出院后继续休息1—3月，加强营养，定期复查

  49. 作业 • 解释三红、三痛 • 介绍肾综合征出血热病人病情观察的主要内容

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