老 人 跌倒 的評估篩 檢與實作

1. 老人跌倒的評估篩檢與實作 Lec 10 2012.11.20 林清維

2. 定義 • 跌倒是指突發、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面上；如果患者失去平衡在摔倒的過程中由他人輔助倒在地板上，這也被稱作為跌倒。 • 按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，包括以下兩類︰ 從一個平面至另一個平面的跌落； 同一平面的跌落。 • 老年跌倒是多原素導致的一種老年綜合征。

3. How serious is the problem of falls?

4. 流行病學數據-1 • 跌倒嚴重影響老年人的健康水準、功能狀況和生活質量，甚至危及生命，已經成為嚴重的公共衛生問題； • 社區老年人35-40%每年至少跌倒一次，其中10%反覆跌倒，超過30%跌倒相關損傷需要治療，10-15%造成頭部、骨關節和軟組織損傷，危害最大的是髖部骨折，約50%無法恢復原有的獨立生活和居住狀態，生活質量明顯下降，約25%6個月內死亡； • 跌倒後即使沒有身體損傷，20-55%由於害怕跌倒、喪失信心、恐懼等引起活動能力下降、活動範圍受限、生活質量下降； • 住院患者發生跌倒是最高的或前三位醫院內不良事件。

5. 跌倒的危害 髖部骨折的後果 6個月內死亡率為20-25%； 50% 喪失獨立生活能力； 30% 能恢復先前的移動水準 (Kenny and Richardson 2001)； 1/10髖部骨折是第二次； 跌倒導致的髖部骨折需要昂貴的醫療費用 $ 14,300 一次急性跌倒相關的每日住院花費 $1,200 (Cotter et al 2006)。

6. 流行病學數據-2 • 隨著老年人口比例的增加，跌倒將對醫療服務體系造成更嚴重的經濟衝擊； • 2000年美國用於治療老年人跌倒損傷的費用是190億美元，估計到2020年會超過320億美元； • 2003年英國60-64歲人群跌倒治療費用是30萬英鎊/I萬人/年，75-79歲人群的治療費用增至150萬英鎊/1萬人/年； • 2001年澳洲用於老年人跌倒的醫療支出達到8640萬澳元，估計2021年將達到1.81億澳元。

7. 流行病學數據-3 • 目前，中國有老年人1.3 億，每年至少有2000萬人發生2500萬次跌倒，直接醫療費用在50億元以上，社會代價約為160-180億元； • 1996年WHO統計年鑒中,中國60歲以上人群跌倒死亡率位居前列，醫院傷害急症中跌倒占41.2％，居傷害原因的第3位； • 北京城市社區調查顯示，跌倒發生率為18.0%，是老年人傷害的首位死因，醫療花費每次平均209元。

8. 國民健康局指出2005年台灣地區約有46萬65歲以上老人跌倒，發生率為20.5%，其中約12萬5千人有跌倒相關之傷害國民健康局指出2005年台灣地區約有46萬65歲以上老人跌倒，發生率為20.5%，其中約12萬5千人有跌倒相關之傷害

9. 跌倒是病,是常見的老年綜合征 縮短老人壽命 家庭社會負擔增加 醫療費用增加 增加護理費用 住院時間延長 預防可以達到提升生存質量和健康期望的目的

10. 國內老年跌倒研究現狀 醫務界和公眾對老年跌倒及其危害性認識嚴重不足，沒有作為一種疾病對待； 只重視跌倒後造成的身體損傷，忽視其心理傷害； 只重視跌倒後的損傷的治療，忽視跌倒的預防和病因延醫； 預防跌倒的臨床研究較少，尤其缺乏大樣本的隨機對照研究； 缺乏規範的醫療機構的跌倒上報系統； 缺乏適合國情的行之有效的預防跌倒指南； 跌倒的預防干預尚未納入醫保範圍。

11. 跌倒相關的危險因素 • 性別︰女性 > 男性 服用多種藥物 • 年齡(>80) 抗精神病藥物 • 跌倒史 利尿劑 • 約束活動 抗心律失常藥 • 視力損害 感覺減退 • 尿失禁 下肢無力 • > 1 慢性病 步態異常 • 認知功能障礙 害怕跌倒 • 抑郁症 環境危險

12. 老年跌倒相關的生理變化1 • 老年人步態的基本特點是下肢肌肉收縮力下降，腳跟著地，踝、膝屈曲動作緩慢，伸髖不充分，導致行走緩慢，步幅變短，行走不連續，腳不能抬高到一個合適的高度，引發跌倒的危險性增加； • 步態穩定性下降和平衡功能受損； • 步態的步高、步長、連續性、直線性、平穩性與老年人跌倒危險性密切相關； • 老年人骨骼、關節、韌帶及肌肉的架構、功能損害、退化是引發跌倒的常見原因。尤其是股四頭肌力量下降和骨質疏鬆使跌倒導致的髖部骨折危險性增加。而且隨增齡而急劇上升，據統計，80～84 歲跌倒者髖部骨折發生率是60～64 歲的100 倍，而且後果嚴重；

13. 老年跌倒相關的生理變化2 • 老年人中樞控制能力下降，對比感覺降低，搖擺較大，回應能力下降、回應時間延長，平衡能力、協同運動能力下降； • 感覺系統包括視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，傳入中樞神經系統的訊息直接影響機體的平衡功能。老年人常表現為視力、視覺分辨率、視覺的空間/深度感及視敏度下降，觸覺下降，傳導性聽力損失、老年性耳聾，以及踝關節的軀體震動感和踝反射、趾關節的位置覺下降，均可導致平衡能力降低； • 老年女性人數高於男性，尤其是高齡人群，加之活動少、肌力差、平衡受損、認識能力受損等原素比老年男性嚴重所致。

14. 老年跌倒相關的病理因素 • 神經系統疾病︰腦血管意外、帕金森病、小腦病變、前庭疾病、外周神經病變；心血管疾病，體位性低血壓、椎動脈供血不足，認知障礙，痴呆，尤其是Alzheimer型和抑郁型； • 眼部疾病︰白內障、青光眼、黃斑變性、偏盲；其他，風濕病、骨質疏松，足部疾病，貧血、虛弱、脫水、低氧血症、電解質紊亂等； • 心理因素︰沮喪、抑郁、焦慮、情緒不佳以及害怕跌倒的心理狀態及由此導致與社會的隔離均會增加老年人跌倒的危險性； • 同時患有多種疾病。

15. 老年跌倒相關的環境因素 • 包括周遭環境的危險、無序和老年人對環境的適應性較差； • 老年人跌倒意外中50%與外周環境密切相關； • 室內照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當、衛生間無扶攔把手、光滑的室內裝潢和地面，步行途中過多障礙物，過道和樓梯照明不足、台階過高，室外路面濕滑、不平坦，以及不合適的鞋子和助行器均會增加老年人跌倒的危險性； • 老年人是否獨居，以及與社會的交往和聯繫程度都會影響老年人跌倒的發生率。

16. 老年跌倒相關的藥物 藥物︰精神類藥物，抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、鎮靜劑；心血管藥物，降壓藥、利尿劑、血管擴張劑；其他，降糖藥、非類固醇類止痛劑、止痛劑、多巴胺類、抗帕金森病等藥物。 同時服用多種藥物。

17. 長期臥床併發症 • 壓瘡（Pressure sores） • 骨脫鈣/骨質疏松症（Bone resorption） • 體位性低血壓（Postural hypotension） • 肺部感染（Pneumonia） • 血栓性靜脈炎和栓塞（Thrombophlebitis and thromboembolism） • 尿失禁（Urinary incontinence） • 便秘和大便乾燥（Constipation and fecal impaction） • 攣縮（Contractures） • 。。。。。

18. 跌倒風險評估

19. 跌倒風險評估 對住院老年患者開展了跌倒風險評估，並對存在中、高度跌倒風險的患者進行護理干預。 目的︰ 預見跌倒發生的可能性，製定有針對性的預防管理措施，減少跌倒發生。

20. 老年評估室和跌倒門診 服務對象︰既往有跌倒史或由於害怕跌倒導致活動減少的老年人； 服務流程︰ 老年人 跌倒門診 體 格 檢 查 相關的醫學檢查 跌倒危險原素評估 跌倒風險評估 跌倒相制關的病史 製定預防干預計畫、 實施干預措施 綜合評估

21. 評估的目的和意義 • 發現和確定障礙的種類和程度； • 尋找和確定障礙發生的原因； • 確定治療項目； • 指導製定治療計畫； • 判定療效； • 評估投資-效益比； • 為生理殘障等級的劃分提出依據。

22. 常用的評定方法 • 調查法 • 量表法 • 觀察法 • 儀器測量法

23. 評價工具的選擇原則 • 根據具體情況選擇具體評定方法； • 根據障礙的診斷選擇具有專科特點的評定內容； • 評定方法與訓練方法的一致性； • 選擇與國際接軌的通用方法； • 選擇信度、效度高的評定工具； • 考慮時間原素︰易於推展、普及的評定工具和方法，操作簡單、所用合理（不宜過長）。

24. 步態和平衡功能的評估方法-1 • 1.活動步態指數（the dynamic gait index，DGI） ShumwayCook研製，用於評估受試者調整步態變化的能力；要求受試者測試8種不同的步態；每種步態得分0～3分，分別代表差到優良4個等級的評分，總分0～24分，得分越高提示平衡功能越好；得分小於18分提示跌倒的危險性增高。

25. 步態和平衡功能的評估方法-1 • 2.功能性伸展測試（functional reach test，FRT）Duncan研製，用於測試體位控制能力與靜態平衡功能；受試者手臂前伸的最大距離（直立、肩前屈90°）小於7英寸提示移動功能受限；可在5 min內完成。 • 約30%～36％的老年人由於認知功能障礙而不能進行記時起立行走測試和功能性伸展試驗。

26. 步態和平衡功能的評估方法-2 • 3.多方向伸展測試（multi-directional reach test, MDRT）  • 該測試是一種簡便、有效的測量四個方向（前後左右）穩定性的評測方法。與Berg平衡量表有很好的正相關，與記時起立行走試驗有很好的負相關。 • 4.Berg平衡量表（berg balance scale，BBS） • 該量表用於測評平衡與移動功能，15～20 min可完成。包括14項日常生活測試項目；每項5級評分（0～4分），0分為不能完成，4分為獨立完成，總分56分，得分越高，提示平衡功能越好；BBS評分〈45分提示有跌倒可能。BBS是目前應用較廣泛的量表之一。

27. 步態和平衡功能的評估方法-3 • 5.單腿平衡測試（one-leg balance test） • 受試者分別在睜眼和閉眼時單腿站立並保持平衡5 s。該測試簡便而易於操作，能夠反映測試者在日常生活中的體位、步態變化，但不能預測所有的跌倒事件。有研究顯示，該測試敏感性36％，特異性76％，陽性預測值為31％。 • 6.平衡功能自我感覺測試（balance self-perceptions test, BSPT）  • 用於測定受試者對平衡程度的感知以及跌倒風險對日常生活干擾的認識；受試者要被問及他們在行使12項可量化的基本日常活動時是否會失去平衡的信心。自我評估得分為0～60分，得分越高提示被測試者的日常生活越不受害怕跌倒心理的影響。

28. 步態和平衡功能的評估方法-4 • 7.改良的步態異常等級量表（modified gait abnormality rating scale ,GARS-M） • 可評價步態及預測社區老年人群跌倒風險；包括7項步態測試,每項測試為4級評分法（0～3分），總分0～21分，分數越高，表示步態異常和有跌倒風險的程度越大。有研究表明，該量表預測個體跌倒的敏感性和特異性分別為62％和87％。 • 8.Tinetti步態和平衡測試（tinetti gait and balance test） • 透過測試受試者的步態和平衡來預測老年人跌倒的危險性；包括步態測試和平衡測試兩部分。平衡測試有9項，滿分16分，步態測試有7項，滿分12分，總分（平衡＋步態）為28分。完成時間10～15 min。總分19～24分，預示有跌倒風險；小於19分，預示高跌倒的風險。有研究表明，其敏感性和特異性分別為70％和53％。

29. 體能評估方法 • 1.身體能力測試（physical performance test，PPT）  • 對受試者軀體多方面功能的直接測評；包括9項靜態和動態的平衡試驗。每項分5個等級的評分（0～4分），總分36分。得分越高，功能越好。根據完成規定條目的難易程度以及所需時間進行測評。研究表明，其特異性為71％、敏感性為79％，且其與Tinetti步態試驗有較高的相關性。

30. 體能評估方法 • 2.計時起立行走測試（time up and go test，TUG） • 此測試是經Podsiadlo將原版本改良而成的一種簡便、實用的定勢能力測試,1～2 min可完成，不受場地限制。 • 透過計算完成指定任務花費的時間來測評受試者的穩定功能。完成時間小於20 s，表明有獨立的活動能力；完成時間大於30 s，則表明受試者需要幫助才可完成大部分活動；完成時間介於20～29 s之間，需附加測試評定其功能活動水準。 • 該測試敏感性和特異性為87％，是一項可靠的測試，與BBS有很好的相關性。

31. 跌倒自我信念的評估方法 • 1.跌倒功效量表（the falls efficacy scale，FES） Tinetti提出，用於測評老年人進行日常活動時對跌倒的自我功效和對不發生跌倒的自信程度。包括10個問題，每題1～10分，總分100分。FES以室內活動為測評內容，最適合於家居和運動能力低下的老年人，是目前應用較廣泛的量表之一。 • 2.老年人活動與害怕跌倒量表（survey of activities and fear of falling in the elderly，SAFFE） • 用於區分害怕跌倒及活動受限的程度；SAFFE主要考察11項可量化的日常社會活動。總分越高，提示害怕跌倒的程度越大。與其他量表相比，最大的優勢是可以識別因害怕跌倒而限制活動的情況；其與FES有顯著的相關性。 • 3.修訂版跌倒功效量表（modified falls efficacy scale，MFES）  • FES基礎上修訂而來，包括14項條目，另加了4個戶外活動條目；用於測定老年人完成指定活動內容時不失去平衡的信心；每個條目分11個等級，得分0分（一點信心沒有）～10分（信心十足）也是目前應用較廣泛的量表之一。

32. 老年人跌倒其他評估工具 • 1.特定活動平衡信心量表（activties specific balance confidence scale，ABC）  • Powell製定，應用於活動功能較高的老年人平衡信心的評定；要求受試者用目測類比評分，給自己在行使基本日常活動時的平衡信心打分，共包括16個條目；也是目前應用較廣泛的量表之一。測試結果0分（沒有信心）～100分（十足信心）。與FES比較，ABC測試的是更大範圍的活動，與其他的自我功效量表有一定的相關性，可配合平衡測定量表使用來評價受試者活動能力的高低。 • 2.其他量表  • 簡易軀體能力測試（SPPB）、10米記時行走測試，跌倒危險指數、是否易跌倒功能量表（DEF）、Morse跌倒危險量表

33. 老年人跌倒其他評估工具 • 3.改良Barthel指數（MBI）和London生理殘障量表（LHS）︰ • 用於評價生理殘障、障礙和自理能力； • 4.簡易智能量表(MMSE)︰ • 用於評價受試者精神狀態和認知功能。臨床上均應用較為廣泛。

34. 伯格式平衡量表(Berg balance scale ；BBS)

35. 伯格式平衡量表(Berg balance scale ；BBS) • 滿分: 56 • 記錄受試者在每一項目中的最低分數 • 選擇使用那一腳站立或要伸展多遠的距離乃由受試者自行決定 ‧ • 工具： • 具秒針的錶或馬錶 ‧標明5,12,25公分長度的尺 • 高度適合的椅子兩張（一張有扶手，一張無扶手），或一張床及一張有扶手的椅子 • ‧階梯或矮凳 • 施測時間：10-15分鐘

36. 伯格式平衡量表(Berg balance scale ；BBS) • BBS 為一臨床研究常用之平衡量表, 其主要評價日常生活中常見的平衡能力 • 主要分為三部份： • 一、評估病人維持不同難度姿態的能力, 如: 坐在無靠背椅子上、維持站姿、兩腳並攏站立、兩腳前後站立、到最難的單腳站立等由於病人之支撐面積減少, 難度隨之增高

37. 二、評估病人在不同姿勢間的轉換能力例如: 由坐到站、轉位、轉身、在站姿下撿起地上的東西、由站到坐等; • 三、評估病人調整身體重心之能力,如: 兩腳交替站在階梯上、站立時將平舉的手臂盡量前伸等。

38. BBS 之度量等級為5 點量尺(0- 4分 ) , • 0分表示病人無法完成, • 1-3 分代表從事活動的能力高低, 如需要不同程度的協助或完成活動的時間長短, • 4分表示病人能獨立達成或在合理的時間內完成, • 總分為0-56分

39. 跌倒風險評估,BBS • Interpretation: • 41-56 = low fall risk 低風險 • 21-40 = medium fall risk 中風險 • 0 –20 = high fall risk 高風險

40. 1. 坐到站（sitting to standing）指令：請試著不用手支撐站起來。 • ( ) 4 能夠不用手支撐站起並且自己站穩。 • • ( ) 3 能夠獨自用手支撐站起。 • • ( ) 2 能在嘗試幾次之後用手支撐站起。 • • ( ) 1 需些微幫助下才可站起或站穩。 • • ( ) 0 需要適度的或大量的幫助才能站起。

41. 2. 維持站姿 (standing unsupported)指令：請在不扶任何東西下站兩分鐘。 • • ( ) 4能安全地站兩分鐘 • • ( ) 3需在監督下才能站兩分鐘 • • ( ) 2不需要支撐能站三十秒 • • ( ) 1嘗試幾次之後才能在不需支撐下站三十秒 • • ( ) 0 無法在沒有幫助下站三十秒

42. 3. 坐在無靠背椅子但腳須有承重（如可支撐於地上或小凳子上）(sitting unsupported)指令：請將雙手抱於胸前坐兩分鐘。 • • ( ) 4 能安穩且安全地坐兩分鐘 • • ( ) 3 在監督下能坐兩分鐘 • • ( ) 2 能坐三十秒 • • ( ) 1 能坐十秒鐘 • • ( ) 0 無法在沒有支撐下坐十秒鐘 • •如果第2項為4分，則第3項給滿分，繼續進行第4項目。

43. 4. 站到坐 (standing to sitting) • 指令：請坐下。 • • ( ) 4 能在手的些微(甚至沒有)幫助之下，安全地坐下 • • ( ) 3 需用手控制坐下 • • ( ) 2 需用腿的背面抵著椅子來控制坐下 • • ( ) 1 能自己坐下，但坐下來的過程中無法將身體控制好 • • ( ) 0 需要協助才能坐下

44. 5. 轉位 (transfers) • 指令：準備數張椅子以供轉位。要求受試者轉位至一有扶手及一無扶手的位子。可能需要用到兩張椅子（一張有扶手，一張無扶手）或一張床及一張椅子。 • • ( ) 4 能在手的些微幫助下安全地轉位 • • ( ) 3 需用手幫忙始能安全地轉位 • • ( ) 2 需在言語的引導或監督下始能轉位 • • ( ) 1 需一人幫忙始能轉位 • • ( ) 0 需兩人幫忙或指導始能轉位

45. 6. 閉上眼睛並維持站姿 (standing with eyes closed) • 指令：請閉上眼睛並站好持續 10 秒鐘 • •( ) 4 能安全地站好並持續 10 秒鐘 • •( ) 3 能在監督下站好並持續 10 秒鐘 • •( ) 2 能站好 3 秒鐘 • •( ) 1 無法保持閉眼3 秒鐘，但可站穩。 • •( ) 0 需要幫忙以避免跌倒

46. 7. 雙腳併攏並維持站姿 (standing with feet together) • 指令：請將雙腳併攏，不扶任何東西站好。• ( ) 4 能獨自並攏雙腳，安全地站一分鐘。 • ( ) 3 在監督下能獨自並攏雙腳，站一分鐘。 • ( ) 2 能獨自並攏雙腳但無法維持30 秒鐘。 • ( ) 1 需協助始能並攏雙腳但可站15 秒鐘。 • ( ) 0 需協助始能並攏雙腳且無法維持15 秒鐘。

47. 8. 站姿手前伸 (reaching forward with outstretched arm) • 指令：抬起手臂至 90度，將手臂與手指伸直並盡量往前伸。 • ( 受試者手臂抬至90度時，施測者將尺規置於受試者手指末端。當受試者手臂往前伸展時，手指不可觸碰尺規。記錄受試者往前伸展之最遠距離。可能的話請受試者使用雙臂，以避免受試者轉動身體。) • • ( ) 4 能自信地往前伸展 25 公分以上。 • • ( ) 3 能安全地往前伸展 12 公分以上。 • • ( ) 2 能安全地往前伸展 5 公分以上。 • • ( ) 1 需在監督下始能往前伸展。 • • ( ) 0 伸展時失去平衡或需外力支持。

48. 9. 由站姿撿起地上的東西 (retrieving object from floor) • 指令：撿起置於腳前的鞋子或拖鞋。 • • ( ) 4 能安全輕易地撿起拖鞋。 • • ( ) 3 需在監督下才能撿起拖鞋。 • • ( ) 2 無法撿起拖鞋，但可彎腰幾乎可以碰到拖鞋 (2-5cm 左右)，且可自己保持平衡。 • • ( ) 1 無法撿起拖鞋且在嘗試時需要監督。 • • ( ) 0 無法嘗試或需協助以免失去平衡或跌倒

49. 10. 站著轉頭向後看 (turning to look behind) • 指令：把頭轉向你的左邊，往你的正後方看。然後向右邊重複一次。測試者可在受試者正後方舉起一物供其注視，以鼓勵其轉頭的動作更流暢。 • • ( ) 4 能夠往兩側看並且重心轉移的很好。 • ( ) 3 只能往一側回頭看，往另一側看時重心轉移得較少。 • •( ) 2 只能轉頭至側面但能維持平衡。 • •( ) 1 轉頭時需要監督。 • •( ) 0 需要扶持以防止失去平衡或跌倒。

50. 11.轉圈走360度 (turning 360 degrees) • 指令：轉一圈走360度。停下來。換另一個方向再轉一圈走360度。 • • ( ) 4 能夠在4秒內安全地轉360度。 • • ( ) 3 在4秒內只能安全地往一側轉360度。 • • ( ) 2 能夠安全地轉360度但非常緩慢。 • • ( ) 1 轉圈時需要密切地監督或口頭提醒。 • ( ) 0 轉圈時需要協助。