1 / 29

BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı

BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı. Doç.Dr. M.Akif Topçuoğlu. NYBÜ. TERMİNOLOJİ. Somatik ölüm  Beyin ölümü Beyin sapı ölümü Serebral sirkülatuar arrest Hasta  ölü (Ceset, cenaze). BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı. TERMİNOLOJİ. BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı. NE OLMAZ ?. BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı.

midori
Télécharger la présentation

BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı Doç.Dr. M.Akif Topçuoğlu NYBÜ TERMİNOLOJİ Somatik ölüm Beyin ölümü Beyin sapı ölümü Serebral sirkülatuar arrest Hasta  ölü (Ceset, cenaze)

  2. BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı TERMİNOLOJİ

  3. BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı NE OLMAZ ?

  4. BEYİN ÖLÜMÜ Klinik tanısı YAKLAŞIM i- Beyin ölümü deklerasyonu YBÜ yöneticisinin primer sorumluluğundadır. Beyin ölümü olan kişinin yoğun bakımda hasta gibi izlenmesi “önemli” bir tıbbi hatadır. ii- Muayene edecek olan uzman hastaya yapılmış olan görüntülemeleri “bireysel olarak” değerlendirir. Burada geri-dönüşümsüz ve kesin bir hastalık tanısı konulmalıdır. Mevcut hasar klinik tabloyu açıklayıcı nitelikte “de” olmalıdır. iii-Nörolojik muayenede değerlendirmeye engel olacak patoloji/durumlar minimize edilmiş olmalı / veya hiç olmamalıdır. iv-”Kardinal Klinik bulgular”ın varlığı gösterilir. 1- (DERİN) KOMA 2- BEYİN SAPI REFLEKSLERİNİN TAM KAYBI 3- APNE v- Beyin ölümünü “Doğrulayıcı test” yapılır. vi- Teşhis konur ve deklerasyon yapılır.

  5. NÖROLOJİK FELAKETİN GÖRÜNTÜLEME (BEYİN CT ±MR) ÖZELLİKLERİ 1- İrreversibilite 2- Kesinlik 3- Beyin ölümünü açıklayacak şiddet ve yaygınlık. VE 4- Mevcut bilim-teknoloji düzeyi ile TEDAVİ EDİLEMEZLİK. IA tromboliz Hipotermi Dekompresyon Anjioplasti

  6. Bireysel olarak irreversibilite ve terapötik futiliteden emin olmak mümkündür.

  7. KLİNİK DEĞERLENDİRMEYİ ETKİLEYEBİLECEK KOLLATERAL PROBLEMLER 1- Hipotermi (Sentral ısı32o) 2- İntoksikasyon (Opiyat, BZD, BRB, NMJB, alkol, diğer) Ne yapmalı: İlaç biliniyorsa düzey takibi ve en az 4xt1/2 beklenmeli, bilinmiyorsa 48-saat yeterli. 3- Ağır (Neden sayılabilecek [?]) elektrolit, asit/baz ve endokrin bozukluklar

  8. KOMA • Supraorbital çentiklerden verilen ağrılı uyarı ile yüz/ekstremitelerde, dört ekstremite tırnak köklerinden verilen AĞRILI uyarı ile yüzde “MOTOR TAM CEVAPSIZLIK” olmalıdır. GCS 3 [G1S1M1] Ne zaman beyin ölümü düşünelim? Flask kuadripleji, aspirasyonlarda öksürmüyor, ventilatör hızında soluyor, tansiyonu kısa sürede düşmüş ve yükseltmesi zor, fiks bir kalp atım hızı, ve aşırı diürez olan hastada pupiller fiks ve kornea refleksi yok [Göz açık koma] ise beyin ölümüne geçiş olmuş olabileceği düşünülür.

  9. BEYİN SAPI AREFLEKSİSİ-1 • PUPİL FİKS ve (MID)DİLATEDİR. • - Direkt/indirekt ışık reaksiyonu alınmaz. • Pupillalar orta hatta ve hafif- dilatedir (4-6 mm). • Bariz dilate olabilir (9-mm) - Şekil: Yuvarlak, oval, düzensiz - Pupil çapını etkileyen ilaçlar genellikle pupil rnx ortadan kaldırmaz. - KPR standart dozunda atropinin pupillere etki yapması beklenmemelidir.

  10. BEYİN SAPI AREFLEKSİSİ-2 • GÖZ HAREKETLERİ ALINMAZ. • Spontan ve refleks göz hareketleri alınmaz. • Okulosefalik ve okulovestibuler [soğuk kalorik test] testlerde okuler motilite negatiftir. Soğuk kalorik test için hastanın başı 30o yükseltilerek her iki dış kulak yoluna buzlu su (0o) verilir. Daha önce otoskop ile DKY’un açıklığı görülür. Kucuk bir irigasyon kateteri dışkulak yoluna sokulur, ilerletilir ve 50 cc buzlu su verilir. Normalde yaklaşık 1 dakika sonra gozlerde stimulasyon kulağına doğru deviyasyon gorulur. Her iki taraf işlemi arasında en az 5 dakika süre aralığı verilir. Beyin ölümünde deviasyon veya nistagmus görülmez..

  11. BEYİN SAPI AREFLEKSİSİ-3 • FASYAL DUYU ve MOTOR YANIT YOKTUR. • Kornea refleksi + (Bell fenomeni ) • alınmaz. • Çene refleksi alınmaz. • Tırnak kökü, SOÇ ve temporo- • mandibuler eklemden verilen • ağrılı uyarı ile grimas izlenmez.

  12. BEYİN SAPI AREFLEKSİSİ-4 • FARİNGOTRAKEAL REFLEKSLER NEGATİFTİR. • Dil basacağı ile farinkse dokunulunca öğürme refleksi alınmaz. • Trakeobronşial emme ile öksürme • olmaz.

  13. BEYİN ÖLÜMÜ KLİNİK TANISI İLE BAĞDAŞIR 1- Terleme, Kızarma, Taşikardi 2- Farmakolojik destek olmaksızın normal kan basıncı veya kan basıncında ani yükselme episodları 3- Ateş 4- Diabetes insipidusun olmaması 5- Derin tendon reflekslerinin olması 6- Yüzeyel (karın cildi) reflekslerin olması 7- Babinski işaretinin bulunması

  14. BEYİN ÖLÜMÜ İLE BAĞDAŞAN MOTOR AKTİVİTELER Lazarus işareti: ETT tutmaya çalışıyor gibi izlenim yaratan bir veya iki kolda dirsek fleksiyonu, ellerin çene veya yüze doğru hareketi ve sonra tekrar vücudun yanına gelmesi şeklindeki “yavaş” ve “kompleks” “otomatizmal hareketler”dir.Yorulma göste- rirler. Sıklıkla ilk 2 gün içinde görülür.Spon- tan olabileceği gibi apne testi sırasında ve- ya boyun fleksiyonunda (TCD) çıkabilir.

  15. BEYİN ÖLÜMÜ İLE BAĞDAŞAN MOTOR AKTİVİTELER-2 Ondülan başparmak fleksiyonu: Ayak baş parmakta spontan veya takdil [ağrılı olmayan] stimulus ile çıkan “sıralı” yavaş fleksiyon-ekstansiyon hareketleri [Saposnik-E J Neurol-2004, McNair-Mov Dis-1992]. O-R En sık [%23]; dokunulan yerle ilgili ve şiddetle değil; İlk 12 saatte sıklık  [Saposnik-EJN-2004] Rossolimo's ve Mendel-Bekhterev refleksleri ile karışır.

  16. BEYİN ÖLÜMÜ İLE BAĞDAŞAN MOTOR AKTİVİTELER-3 • Burun kanatlarında flaring [Rodrigues-EJN-2002]O, n=1 • Asimetrik opistotonus: Spontan sola/sağa yaylanma • [Heytens- J Neurosurg-1989] O, n=1 • -Spinal Myoklonus: Alt ekstremite ve abdomende asimetrik [Fujimoto-BN-1989] O, n=1 • Kucaklama hareketi [Aranibar-Neurosurgery-1991] O, n=1 • Deserebrasyonu andıran hareket [Jastemski-Neurosurgery-1991, Marti-Fabregas-Neurology-2000] O, n=3 • -Solunum benzeri hareketler : MV uzaklaştırılınca dakikalar içinde görülen Omuzların addüksiyonu ve yavaş öksürük benzeri hareketler [Ropper-Neurology-1985; Urasaki-J Neurosurg-1992] O, n=4 • -Kafa döndürme: Boyun fleksiyon/ekstansiyonu ile başın sağdan sola döndürülmesi [Christie-J Clin Anest-1996] R, n=1 • -Boyun fleksiyonu ile kolun kalkması [Ropper-Neurology-1984] R, n=4

  17. BEYİN ÖLÜMÜ İLE BAĞDAŞAN MOTOR AKTİVİTELER-4 • - Fasyal miyokimi: yanaklarda ondulan intermittant kas kontraksiyonları [Saposnik-E J Neurol-2001] O n=3 • Göz açma: İpsilateral meme ucu stimulasyonunda göz kapağı açılması [Friedman-Arch Neurol-1984, Santamaria-JN-1999] R, n=2

  18. APNE TESTİ Ön koşullar: 1- Kor sıcaklık 36,5o 2- Sistolik kan basıncı 90 mmHg 3- Övolemi [En azından son 6 saattir pozitif sıvı dengesi] 4- Normal PCO2 [Opsiyon: 40<PCO2>50 mmHg] 5- Normal PO2 [Opsiyon: PO2>200 mmHg] “ No report has been published of an adult patient who, with otherwise absent brainstem reflexes but spontaneous breathing, ‘recovers’ to a persistent vegetative state or better. More appropriately, no report has been published of either an adult or pediatric patient who demonstrates absent brain stem reflexes but spontaneous breathing able to maintain adequate ventilation without mechanical support.”

  19. APNE TESTİ Nasıl yapılır ? 1-Puls oksimetre, EKG ve kan basıncı monitorize edilmelidir. Tercihen Art-line takılı olmalıdır. 2- Hasta ventilatörden diskonnekte edilir. 3- Trakea (karinal) içine O2 6-10 litre/dak verilir. 4- Yeterli [“Desteklenebilir”] tidal volum oluşturabilecek solunum hareketlerinin varlığı gözlenir (Torako-abdominal) 5- Yaklaşık 8 dakika sonra AKG alınır ve hemen analiz edilir (PCO2, PO2 ve PH) 6- PCO260 mmHg olmuş ve/veya PCO2 bazale göre 20 (veya ) mmHg artmış ise ve solunumsal hareket yok ise test POZİTİF’dir. Solunum hareketi izlenmiş ise test NEGATİF’tir.

  20. POZİTİF APNE TESTİ

  21. NEGATİF APNE TESTİ

  22. APNE TESTİ Mayo klinik’te 12 yılda BÖ tanısı konulan 228 olgu: 1- TBI (%32); ISH/SAK (%39), Anoksi (%11), İnme (%8), Diğer (%10: Tm, İnfeksiyon, Fulm hepatit, akut hidrosefali. 2- Deklerasyon zamqanı: ilk gün (%30); 2. gün (%21), 3. gün (%11) ve sonra %38. 3- Tanı zamanı: Hepsi hipotansif [1-2 Vazopressor], %61 Dİ (+), Hipernatremi (maks: 170 mEq/L; %20), Pulmoner hasar %20. Apne testi yapılamadı: %7 (n=16): Şok (6), dirençli hipoksemi (10) Apne testi bitirilemedi:%3 (n=7): Hipoksemi ve hipotansiyon. Apne testi negatif: n=2 (12 saat ve 72 saatte pozitifleşti) %11 hastada pre-test PO2 70-100 mmHg; post-test hipoksemi 10 hasta. Aritmi yok. 40±5 7,38±0,07 70±9 265±140 236±155 7,18±0,07

  23. APNE TESTİ Problem çözme 1- Test esnasında beklerken sistolik kan basıncı ≤90 mmHg; bariz desaturasyon; ciddi kardiyak aritmi görülürse hemen AKG örneği alınır ve hasta MV’a bağlanır. 2- Gerekli ön koşulların sağlanmasında zorluk olursa hem doğrulayıcı test istemek hem de suboptimal şartlarda teste başlamak mümkündür. Ancak hemodinamik sıkıntı büyük olacağı gibi BÖ değilse serebral ve BÖ ise organ hasarını artırma açısından teorik risk vardır. 3- Apne testi ekstrem koşullarda T-parçası ve CPAP ile yapılabilir. Bu durumda “self-cycling” oranının %5 olduğunu unutmamalı. Başka metodlar da vardır.

  24. SON SÖZ I YÖNERGEYİ BİLMEK GEREKİR

  25. SON SÖZ II YÖNERGEYİ BİLMENİN YANI SIRA UYGULAMAK GEREKİR.

  26. SON SÖZ III YÖNERGE MİNİMUM OLMADIĞI GİBİ MAKSİMUM DA DEĞİLDİR.

More Related