1 / 49

Antikoagulační léčba

Antikoagulační léčba. MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov. Integrita cévního systému. K jejímu udržení je nutná: ochrana před ztrátou krve ochrana průchodnosti cév. Integrita cévního systému. Ochrana před krevní ztrátou: Formování krevní sraženiny

miles
Télécharger la présentation

Antikoagulační léčba

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Antikoagulační léčba MUDr. Petr Kessler Odd. hematologie a transfuziologie Nemocnice Pelhřimov

  2. Integrita cévního systému K jejímu udržení je nutná: • ochrana před ztrátou krve • ochrana průchodnosti cév

  3. Integrita cévního systému • Ochrana před krevní ztrátou: Formování krevní sraženiny • na správném místě • ve správném čase v místě poranění cévy

  4. Integrita cévního systému • Ochrana cévní průchodnosti: 1. mechanismus: Potlačení krevního srážení • na špatném místě • ve špatném čase v luminu neporušené cévy

  5. Integrita cévního systému • Ochrana cévní průchodnosti: 2. mechanismus: Rozpouštění nadbytečné sraženiny fibrinolytickým systémem

  6. Integrita cévního systému: • Cévní stěna • Trombocyty • Proteiny • Koagulační faktory • Inhibitory koagulace • Fibrinolytický systém • Inhibitory fibrinolýzy

  7. Rovnováha Intaktní cévní stěna Normální počet a funkce trombocytů Normální proudění krve Koagulační faktory Fibrinolytický systém Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  8. Trombóza Endoteliální dysfunkce Zmnožené nebo aktivované destičky Stagnace proudu krve Koagulační faktory Fibrinolytický systém Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  9. Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Heparin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  10. Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Heparin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  11. Antikoagulační léčba – navození nové rovnováhy Koagulační faktory Fibrinolytický systém Heparin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  12. Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Warfarin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  13. Antikoagulační léčba Koagulační faktory Fibrinolytický systém Warfarin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  14. Antikoagulační léčba – - nastolení nové rovnováhy Koagulační faktory Fibrinolytický systém Warfarin Inhibitory koagulace Inhibitory fibrinolýzy

  15. Antikoagulační léčba Umělé navození poruchy krevního srážení s cílem zabránit vzniku trombózy nebo zastavit progresi trombu již vzniklého.

  16. Indikace antikoagulační léčby: • Akutní trombóza (profylaxe extenze a rekurence) • Stavy patofyziologicky a statisticky významně asociované s rizikem závažných trombotických příhod

  17. Akutní trombózaLMWH (UFH) → warfarin • Žilní tromboembolismus (hluboká žilní trombóza + plicní embolie). • Tepenná trombóza a embolizace. • Opakovaná trombóza a-v shuntu pro hemodialýzu. • Nitrosrdeční trombóza

  18. Stavy se zvýšeným rizikem trombózy • Krátkodobá profylaxe TEN • Dlouhodobá profylaxe trombózy

  19. Krátkodobá profylaxe trombózyLMWH, fondaparinux • Perioperační a pooperační profylaxe • Profylaxe v průběhu akutních interních onemocnění • Profylaxe u pacientů s trombofilními stavy v rizikovém období • Během gravidity a šestinedělí • Při imobilizaci končetiny • Při dlouhém letu

  20. Dlouhodobá profylaxe trombózywarfarin • Fibrilace síní • Umělá chlopenní náhrada • Mitrální vada s dilatovanou levou síní • Paroxysmální noční hemoglobinurie • Plicní hypertenze

  21. Hlavní riziko antikoagulační léčby Krvácení • Vyplývá z podstaty antikoagulační léčby • Častější při předávkování antikoagulancia • Častější při nestabilním účinku antikoagulancia

  22. Hlavní mechanismus působení antikoagulační léčby: Zpomalení krevního srážení • V intaktním cévním řečišti : → profylaxe trombózy • V místě poranění cévy: → krvácení

  23. Zpomalení krevního srážení • Je možno měřit v laboratoři • Existuje dobrá korelace mezi laboratorním výsledkem a klinickým účinkem • Nedostatečné zpomalení → riziko trombózy • Nadměrné zpomalení → riziko krvácení

  24. Krvácivé komplikace Informace pro pacienta: • Chránit se před úrazem, zejména úrazem hlavy • Před operací a jakýmkoli výkonem spojeným s rizikem krvácení informovat lékaře o užívání warfarinu. • Při velkém krvácení okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

  25. Základní léčebné možnosti • Heparin (nefrakcionovaný,UFH) • Nízkomolekulární heparin (LMWH) • Warfarin

  26. Mechanismus působení heparinu Bez heparinu Formování komplexu 18 Pentasacharid Disociace heparinu Hirsh, J. et al. Chest 2004;126:188S-203S

  27. Monitorace léčby UFH • APTT – nejde o test standardizovaný obdobně jako INR • Různé reagencie jsou různě citlivé • Terapeutické rozmezí musí být kalibrováno proti anti IIa nebo anti Xa • Výsledek ovlivnitelný v preanalytické fázi 2. Anti Xa (0,3-0,7 aXa/ml)

  28. Heparinová rezistence Skutečná • Deficience antitrombinu • Vysoká vazba na proteiny akutní fáze Falešná • Vysoká hladina f. VIII a fibrinogenu jako proteinů akutní fáze • Nedostatečné prodloužení APTT a riziko předávkování

  29. Heparin (UFH) • Léčebné podání v kontinuální infusi cca 30000 j/den • Profylaktické podávání většinou s.c. (nutno použít Heparin Forte!!)

  30. LMWH • Stabilní farmakokinetika • Laboratorní testování je indikováno pouze v případech s nestandardním účinkem: • Těhotné ženy • Děti • Významná nedostatečnost ledvin • Pacienti na JIP, léčení vasopresory

  31. LMWH • Používaný test: anti Xa (aXa) • Odběr: do zkumavky s citrátem, 3-4 hodiny od poslední aplikace LMWH. • Doporučené rozmezí: • Profylaxe: 0,2-0,4 aXa/ml • Léčba: 0,6-1,0 aXa/ml • Těhotné u umělou chlopní: 1,0-1,2 aXa/ml

  32. Warfarin • Interferuje s cyklem vitaminu K, s nímž se navzájem antagonizují • Velmi komplikovaný účinek • Velmi komplikovaný metabolismus

  33. Warfarin • Velká interindividuální variabilita účinku • Kolísání účinku u jedince v závislosti na • metabolickém stavu • příjmu potravy • lékových interakcích

  34. Interindividuální variabilita • Denní dávka 0,5 – 20 mg • Genetické příčiny • CyP450 2C9 – rozdílná biotransformace • VKORC1 – rozdílný účinek • Věk • Přídatné choroby

  35. Metabolické ovlivnění • Účinek zvyšuje: • Horečka • Průjem • Snížený příjem potravy • Alkohol

  36. Závažné lékové interakce Účinek zvyšují salicyláty, co-trimoxazol, metronidazol, fibráty, statiny, imidazolová antimykotika, erythromycin a některé další makrolidy, doxycyklin, některé sulfonamidy, amiodaron, propafenon, chinidin, 5-fluorouracil, capecitabin (sulfinpyrazon, disulfiram, fenylbutazon)

  37. Závažné lékové interakce Účinek snižují vitamin K, koenzym Q10 (ubidecarenone), barbituráty, rifampicin, rifabutin, karbamamazepin, nafcilin, dicloxacilin, griseofulvin cholestyramin, chlordiazepoxid azathioprin, merkaptopurin

  38. Doporučení pro pacienta: • Neužívat sám žádné léky • Neměnit sám dávkování užívaných léků • Při předpisu nového léku informovat: • Předepisujícího lékaře o současném užívání warfarinu • Lékaře kontrolujícího léčbu warfarinem o nově předepsaném léku.

  39. Vitamin K v potravě: • Excesívní příjem vitaminu K • Warfarinová rezistence • Nestabilní příjem vitaminu K • Nestabilní antikoagulace • Deplece vitaminu K • Nestabilní antikoagulace

  40. Dietní doporučení: • Vyloučit větší množství potravin s vysokým a zároveň nestabilním obsahem vitaminu K. • Vyvarovat se náhlých změn v jídelníčku i jednorázových gastronomických excesů. • Není vhodná výrazná restrikce příjmu vitaminu K potravou. • Je doporučen příjem stabilního, průměrného množství vitaminu K v potravě.

  41. Warfarin – laboratorní monitorování účinku • Používaný test: Protrombinový (Quickův) test • Výsledek vyjádřen jako INR • Terapeutické rozmezí: • 2,0-3,0 nebo 2,0-3,5 ve většině indikací • 2,5-3,5 u umělých chlopní • Možná individuální úprava při zvýšeném riziku trombózy nebo krvácení.

  42. Warfarin • INR pod terapeutickým rozmezím: poddávkování → zvýšené riziko trombózy • INR nad terapeutickým rozmezím: předávkování → zvýšené riziko krvácení

  43. Warfarin • Na základě výsledku INR je upravována dávka warfarinu v následném období • Nesprávný výsledek vede k nesprávnému dávkování warfarinu a ohrožení pacienta • Nesprávný odběr vede k nesprávnému výsledku

  44. Nesprávný odběr vede k ohrožení pacienta Zásadní odpovědnost pracovníka provádějícího odběr

  45. Nejčastější chyby při odběru: • Nedodržení poměru krev:citrát • Odběr z více vpichů • Odběr z končetiny, do které kape infuse • Odběr z kanyly Řešení pro odběr od pacienta s nedostupnou periferní žílou: • Odběr z vpichu do v. femoralis • Vyšetření kapilární krve POCT přístrojem

  46. Základní předpoklady správného laboratorního vyšetření: • Kvalitní koagulometr • Kvalitní personál • Používání stabilních a ověřených reagencií. • Standardní operační postupy • Zavedený systém každodenní vnitřní kontroly kvality • Účast v systému externí kontroly kvality

  47. Základní předpoklad pro správné vedení antikoagulační léčby: • Osobní odpovědnost všech zúčastněných • sestry provádějící odběr • pracovníka transportujícího vzorek • laborantky provádějící vlastní vyšetření • lékaře indikujícího vyšetření a interpretujícího výsledek • pacienta užívajícího lék

  48. Děkuji za pozornost

More Related