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EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME CONSEQUENCES CARDIOVASCULAIRES BENEFICES A ATTENDRE DU SEVRAGE

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EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME CONSEQUENCES CARDIOVASCULAIRES BENEFICES A ATTENDRE DU SEVRAGE

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Presentation Transcript

    1. EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME CONSEQUENCES CARDIOVASCULAIRES BENEFICES A ATTENDRE DU SEVRAGE Daniel THOMAS Departement de cardiologie medicale Institut de Cardiologie Pitié-Salpêtrière, Paris

    2. EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME CONSEQUENCES CARDIOVASCULAIRES BENEFICES A ATTENDRE DU SEVRAGE ………….

    3. MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME POUR LES DIFFERENTES PATHOLOGIES Hommes Femmes 30-69 ans > 70 ans 30-69 ans > 70 ans o K poumon 77% 82% 44% 54% 848 000 398 000 294 000 77 000 79 000 K digestif 46% 42% 12% 13% Autres K 15% 13% 1% 2% o BPCO 54% 52% 24% 19% 966 000 269 000 433 000 86 000 178 000 Autres resp. 22% 11% 4,8% 4% o Cardio vasc 24% 12% 6% 4% 1 690 000 848 000 476 000 143 000 223 000 o Autres 17% 8% 6% 5% Mortalité totale 19% 18% 5% 5% 4833000 2 280 000 1 556 000 410 000 587 000 Lancet 2003: 362: 847-52

    4. MORTALITE CARDIOVASCULAIRE ATTRIBUABLE AU TABAGISME o Pays industrialisés (1 022 000 decès ) Hommes Femmes 30-69ans < 70 ans 30-69 ans <70 ans (329 M) (47 M) (342 M) (78 M) 455 000 298 000 77 000 192 000 40% 17% 13% 7% o Pays en voie de développement (668 000 decès ) Hommes Femmes 30-69 ans > 70 ans 30-60 ans >70 ans (877 M) (62 M) (856 M) (78M) 393 000 178 000 66 000 31 000 17% 8% 4% 1% Lancet 2003: 362: 847-52

    5. 60000 DECES ATTRIBUABLES AU TABAC EN FRANCE ? CANCER DU POUMON 18000 57000 HOMMES ? ACC. CARDIOVASCULAIRES 14000 3000 FEMMES ? BPCO- INS.RESPIRATOIRE 11000 ? CANCER ORL 7500 ? AUTRES CANCERS 4500 ? CANCER VESSIE 1500 ? DIVERS 3500 HILL C. Conférence de consensus oct 1998

    6. EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME CONSEQUENCES CARDIOVASCULAIRES BENEFICES A ATTENDRE DU SEVRAGE ………….

    7. UN FACTEUR DE RISQUE PARTICULIER ? Frappe tôt, responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronariens aigus du sujet jeune ? Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose, véritables starters des accidents coronaires aigus ? Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport cout/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire ? Dont la prise en charge médicale est malheureusement encore la plus insuffisante.

    8. TABAC ET MALADIE CORONAIRE INFARCTUS ET ANGINE DE MORT SUBITE POITRINE RR RR Non fumeur 1 1 1 à 9 cigarettes/j 1,75 1,5 10 à 19 cigarettes/j 3,7 2,2 > 20 cigarettes/j 4,4 1,8 Ducimetière P et coll. Etude Prospective Parisienne Vol 1 INSERM Paris 1982

    9. TABAGISME ET MORTALITE A 10 ANS 1711 Hommes finlandais âgés de 40 à 59 ans Consommation Mortalité totale Mortalité coronaire Nb cig/jour RR (IC 95%) * RR (IC 95%) * NON FUMEUR 1 1 FUMEUR 1à 9 1,74 (1,02-2,98) 7,13 (1,51-33,69) 10 à 19 2,26 (1,45-3,52) 8,28 (1,92-35,76) > 20 2,56 (1,62-4,06) 7,16 (1,60-31,95) * Ajusté sur âge, poids, PA et cholestérol Qiao Q et al Eur Heart J 2000; 21: 1621-6

    10. TABAGISME ET INFARCTUS DU MYOCARDE INFARCTUS POPULATION GENERALE % fumeurs % fumeurs 25-34 ans 83% 42% 35-44 ans 78% 34% 45-54 ans 68% 26% 55-64 ans 51% 19% 65-75ans 28% 17% (Etude URCAM Ile de France (CREDES 92 -95) 10/99 - 03/00)

    11. TABAGISME FEMININ ? Le statut hormonal de la femme la protège de la maladie coronaire jusqu’à la ménopause … en l’absence de tabagisme ! Le TABAC - a un pouvoir athérogène - FAVORISE LA THROMBOSE - FAVORISE LE SPASME ARTERIEL

    12. NURSES HEALTH STUDY ? Etude prospective sur 6 ans 119 404 infirmières de 30 à 55 ans 65 décès par maladie coronaire 242 infarctus du myocarde non fatals ? Nombre de cigarettes fumées corrélé avec ? Risque de décès par maladie coronaire X 5,5 jour > 25 cig/j ? Risque d’infarctus du myocarde X 5,8 ? Risque d’angine de poitrine X 2,6 ? du risque même pour des consommations de 1 à 15 cig/j N Engl J Med 1987;317:303-9

    13. NURSES HEALTH STUDY ? La cigarette est à l ’origine d’environ 50% des événements coronariens (décès, IDM) ? Augmentation du risque d ’événements si tabagisme associé à ? antécédents familiaux coronariens ? surcharge pondérale ? hypertension artérielle X 22,2 ? hypercholestérolémie X 18,9 ? diabète X 22,3 N Engl J Med 1987; 317:1303-9

    14. TABAC + CONTRACEPTION ESTRO-PROGESTATIVE INFARCTUS DU MYOCARDE THROMBOSE A. VASCULAIRE CEREBRAL ? à tout âge mais particulièrement > 35 ans UNE FEMME QUI « PREND LA PILULE » NE DOIT PAS FUMER

    15. MECANISMES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES ? EFFET ATHEROGENE ? Lésions endothéliales Toxicité immunologique des glycoprotéines Prolifération des cellules musculaires lisses Action du CO et de l ’hypoxie ? COMPLICATIONS THROMBOTIQUES +++ ? de l ’aggrégabilité plaquettaire ? de la fibrinolyse physiologique ? des éléments figurés du sang ? du taux de fibrinogène

    16. MECANISMES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES ? EFFETS SUR LES LIPOPROTEINES ? Taux de HDL-CHOLESTEROL - dose dépendante - significative > 40 cig/semaine - déjà présente chez des adolescents* - plus importante chez les filles - reversible chez les ex-fumeurs * Dwyer JH et coll. JAMA 1988; 259:2857-62

    17. MECANISMES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES ? FAVORISE LE SPASME CORONAIRE - Maseri. Sur 138 patients avec ANGOR SPASTIQUE ? 98% de FUMEURS - Etude coronarographique (CCN) % Fumeurs 40 patients avec angor spastique sans sténose coronaire 90% 40 patients avec sténose coronaire 52% 40 patients contrôlés 30% - Démonstration coronarographique

    18. MECANISMES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES ? EFFETS SYMPATHOMIMETIQUES DE LA NICOTINE INHALATION* de 1 mg de nicotine ? Fréquence cardiaque + 10% ? Pression artérielle + 5mmHg pendant environ 15 minutes ? Augmentation du travail cardiaque et de la consommation en O2 = risque chez les patients coronariens * Ces effets ne sont pas retrouvés pour les concentrations plasmatiques délivrées par les timbres

    19. MECANISMES DES COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES ? EFFETS DU MONOXYDE DE CARBONE (CO) ? Diminution de la capacité de transport d ’O2 - Affinité du CO pour l ’hémoglobine 245 plus forte que celle de l ’oxygène - HBCO complexe stable ? Toxicité endothéliale - Oxydation des LDL - Diminution de la production de N0 - Prolifération des cellules musculaires lisses ? Altération de la fonction plaquettaire ? Abaissement du seuil de fibrillation ventriculaire

    20. EPIDEMIOLOGIE DU TABAGISME CONSEQUENCES CARDIOVASCULAIRES BENEFICES A ATTENDRE DU SEVRAGE ………….

    21. ESPERANCE DE VIE ET TABAGISME 1711 hommes finlandais de 40 à 59 ans, suivis 35 ans Nb de cig/jour Age des décès selon le tabagisme (à l ’entrée) Mortalité totale Mortalité coronaire n = 1219 n = 388 NON FUMEUR 73,6 73,4 EX FUMEUR 70,7 (-2,9ans) 71,7 (-1,7ans) 1 à 9 70,2 72,9 10 à 19 70,9 72,9 > 20 70,9 70,4 FUMEUR 68,9 (-4,7ans) 68,3 (-5,1ans) 1 à 9 71,6 70,3 10 à 19 68,7 67,9 > 20 67,8 (-5,8ans) 67,8 (-5,6ans) Qiao Q et al. Eur Heart J 2000; 21: 1621-6

    23. REDUCTION DU RISQUE DE DECES , LIEE AU SEVRAGE CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000 ? 12603 Fumeurs ? suivi de 3 à 7 ans Sevrés Non Sevrés RR (IC 95%) nb décès nb décès 5659 1044 6944 1884 0,64 (0,58-0,71) 18,4% 27,1% Critchley JA, Capevell S JAMA 2003: 290: 86-97

    27. LE SEVRAGE TABAGIQUE EST UN PROBLEME MEDICAL ! ? Le bénéfice attendu de l ’arrêt du tabagisme est largement démontré et en particulier chez le patient coronarien ? L’optimisation de la prise en charge du tabagisme doit devenir une priorité dans la pratique médicale

    28. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE ETUDE EUROASPIRE* Ensemble 9 pays France n = 4863 n = 546 - Information initiale sur le statut tabagique 82%(66 à 97%) 84% - % de FUMEURS 34%(21 à 43%) 42% - % de FUMEURS à + 1,2 ans 16%( 9 à 29%) 19% * Van Berkel TFM et al. Eur Heart J. 1999;20:1630-7

    29. PREVENTION SECONDAIRE APRES INFARCTUS DU MYOCARDE 1215 patients < 75 ans (57 ans) Hommes 84% ? TABAGISME ? 53% de fumeurs au moment de l ’IDM ? 53% seulement ont bénéficié de conseils ? 17,4%, soit 1/3 des fumeurs restent fumeurs au delà de 6 mois (déclaratif) Etude URCAM Ile de France 10/1999 - 03/2000

    30. LE TABAGISME DES MEDECINS Fumeurs Fumeurs quotidiens Généralistes* 32% 21% Cardiologues** 27% 14% * Tessier JF, Rene L, Nejjari C et al. Tobacco Control 1993:2:226-30 ** Tessier JF, Thomas D, Nejjari C et al. Arch Mal Cœur 1996:89:341-7

    32. 100 - % d’abstinents 90 - Heroïne 80 - Tabac 70 - Alcool 60 - 50 - LE TABAC EST UNE DROGUE DURE 40 - 30 - 20 - 10 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Hunt et al J.Clin Psychol 1971: 27; 455-6 Mois

    33. ? La dépendance vis à vis de la nicotine explique en partie le taux important d’échecs du sevrage tabagique … … y compris chez les patients coronariens ? la substitution nicotinique

    43. Prise en charge précoce du sevrage tabagique par substituts nicotiniques chez des patients hospitalisés en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques ? Etude rétrospective comprenant : A ? 40 patients fumeurs hospitalisés en 2000 avec mesures de sevrage ( avec substitution nicotinique immediate) B ? 40 patients fumeurs hospitalisés en 1999 sans mesures de sevrage specifiques ? Taux de sevrage à 1 an Groupe A 45% p<0,01 Groupe B 15% ? Aucune récidive ischémique pendant hospitalisation Réhospitalisation dans l ’année : Groupe A 10% NS Groupe B 15% MOKHTARI et al. Journées Européennes de la SFC janvier 2003

    44. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l ’aide à l ’arrêt du tabac AFSSAPS mai 2003 « Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d ’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie de l ’unité de soins intensifs au décours immédiat d ’un infarctus du myocarde … Au décours d ’un accident vasculaire cérébral l ’utilisation des substituts nicotiniques est possible »

    45. PRISE EN CHARGE  « INFIRMIERE » DU SEVRAGE TABAGIQUE APRES INFARCTUS DU MYOCARDE Prise en charge Prise en charge « infirmière » non spécifique Arrêt vérifié à 12 mois 71% 45% p =0,003 Arrêt à 12 mois (non vérifiés étant compris 61% 32% p = 0,001 dans les fumeurs) d ’après TAYLOR CB et al Ann Int Med 1990:113; 118-23

    47. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME : URGENCE ! ? Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien parallelement aux autres traitements medicamenteux et interventionnels ? Elle doit être prolongée - soit dans le centre de réadaptation - soit par le médecin traitant et/ou le cardiologue ? Dans tous les cas la participation du personnel paramédical est souhaitable et gage d’efficacité

    48. UN ENJEU PRIORITAIRE EN PREVENTION CARDIOVASCULAIRE ? L’exemple d’un corps médical ne fumant pas ? Une volonté ferme et déterminée de prendre en charge ce facteur de risque, au même titre que les autres ? La conviction que cela est efficace et utile ? La capacité d’informer précisément sur les risques du tabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage ? L ’acquisition d ’une formation suffisante avec l’utilisation des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité ? Le suivi et le soutien prolongés des sujets sevrés

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