La curiethérapie focale : une nouvelle perspective

1. La curiethérapie focale : une nouvelle perspective JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES

2. Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8) Les traitements classiques • Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie • >50% de dysfonctions érectiles • 5-10% incontinence • 5-20% rectites • 2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR) • Surveillance active • Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie • Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une surveillance active • 11% de pT3 • grade 4 dans 46% des pièces de PR • Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004)

3. Positionnement du traitement focal

4. Multifocalité des cancers prostatiques

5. Stamey et al. (Eur Urol 2001) « Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy » Multifocalité des cancers prostatiques • 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007) •  du taux dans les séries récentes

6. Analyse des pièces de PTConcept de lésion « index » = lésion la plus volumineuse Scardino (Nat Rev Urol 2009) représente >90% du volume tumoral total les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des cas) Ruckstalis (Urol 2002) Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index avait été enlevée Arora (Cancer 2004) Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97% des cas Wise (Urology 2002) : 2,9 lésions secondaires en moyenne Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des lésions second. Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : 2.13 - 0.39 – 0.17 – 0.09 – 0.04 cc Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP faible risque)

7. Liu et al. (Nat Med 2009) 1 seule cellule cancéreuse « précurseur » est responsable de la dissémination métastatique Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé • Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer) • Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux provenant de sites métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP • Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques différents proviennent d’une seule et même cellule.

8. Identifier et analyser la lésion-index

9. IRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion Imagerie IRM et cancers prostatiques • 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm • Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies écho-guidées • Bonne prédiction des cancers indolents • Bonne prédiction du franchissement capsulaire • Bonne estimation du volume tumoral

10. IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques T2 = 5 DWI = 5 DCE = 5 PI-RADS = 15 / 15

11. IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) • D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012) Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR > 9/15

12. Le système KOELIS

13. Le système KOELIS Plate forme d’imagerie UroStation Fusion élastique des images IRM et échographie 3D - correction de la déformation prostatique - basée sur une méthode originale de délinéation - précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !)

14. Le système KOELIS

15. Marquage de la cible sur IRM de diffusion

16. Le système KOELIS

17. Le système KOELIS

18. Etude toulousaine ICR-CHU de curiethérapie focale

19. (2012,109,suppl1:7-16) Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie ultra-focale avec l’aide du système KOELIS

20. PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUD INVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD

21. Phase de pré-inclusion : étape 1 • Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une surveillance active, curiethérapie interstitielle, prostatectomie totale ou irradiation externe • Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2 • T1c-2a • PSA <10 ng/ml • Score de Gleason ≤6 • Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN • Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR • Score IPSS <10 • Volume prostatique ≤60 cc • Pas d’ATCD de RTUP Inclusion (signature du consentement)

22. Phase d’inclusion : étape 2 • IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU • Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9 • Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS • Biopsies de chaque zone-cible • Biopsies systématisées du reste de la prostate Sélection des patients ayant 1 lésion-index : - 1 seule lésion-cible effectivement tumorale - score de Gleason ≤ 6 - intra-capsulaire - ≤ 20 mm de grand axe

23. Insertion d’un grain ancillaire dans la zone cible (connecteur) PTV établi à partir de la position du grain Position du grain transférée sur l’IRM Dosimétrie : 160 Gy sur le PTV (cible + 2 mm) Mesure des marges autour du grain pour couvrir la cible Implantation des grains d’iode125 Grains liés PROLINK (BARD) Traitement : étape 3 KOELIS  Sonde 3D « end-fire » VARISEED  Sonde 2D « lateral-fire »

24. Evaluation et suivi : étape 4 • Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois après implantation • Suivi • IRM avec biopsies à 1 an • … puis protocole de surveillance active Critère de réussite Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe lors du scanner à J30

25. Discussion

26. 21 patients (fév. 2010 – mars 2012) • Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy • Grains libres Aucune toxicité rectale

27. Curiethérapie « globale » ou « focale »

28. Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale »

29. Conclusion

31. Brachytherapy Les traitements focaux • High-intensity Focused Ultrasound • Cryotherapy • Photodynamic Therapy • Photothermal Ablation • Radiofrequence Ablation • Irreversible Electroporation • Nanoparticles-mediated thermal therapy • …