T tano

1. T�tano

2. T�tano � Conceito Toxinfec��o aguda, n�o contagiosa, Distribui��o universal, Devida � a��o de neurotoxinas (principalmente a tetonospasmina) produzidas pelo trofozoita do bacilo anaer�bico Gram-positivo Clostridium tetani, Caracterizada por quadro cl�nico vari�vel, desde convuls�es t�nicas focais (t�pico: trismo) at� generalizadas (opist�tono) da musculatura estriada e preserva��o da consci�ncia.

3. T�tano � Etiologia Clostridium tetani: bacilo Gram-positivo anaer�bico, ub�quo forma esporos para sobreviver no meio ambiente, assim permanecendo vi�vel por anos, em anaerobiose e baixo potencial de oxi-redu��o, transforma-se em trofozoita produtor de toxinas em seis horas, o que � mediado por um plasm�deo que parasita o bacilo. em tecidos normais, � fagocitado pelos macr�fagos, mas os esporos podem sobreviver nos tecidos por per�odos vari�veis de um a 3,5 meses.

4. T�tano � Etiologia Clostridium tetani:

5. T�tano � Epidemiologia �Porta de entrada: ferimentos infectados ferimentos com mais de seis horas de evolu��o aborto provocado por objetos s�pticos, dentes s�pticos, cirurgias, �lceras cr�nicas de perna, inje��es, etc, em at� 20% dos casos n�o se encontra o local de contamina��o: traumas m�nimos ou les�es j� cicatrizadas.

6. T�tano � Epidemiologia �Distribui��o universal: pa�ses desenvolvidos: pouco freq�ente popula��o sistematicamente vacinada com o tox�ide tet�nico; pa�ses n�o desenvolvidos: ocorre com altos �ndices de morbidade e mortalidade; qualquer ra�a; qualquer sexo; qualquer idade.

7. T�tano � Epidemiologia �Mais freq�ente: no sexo masculino, em qualquer idade RS: mulheres acima de 60 anos; zona rural: pe�es de fazendas, tratadores de animais; Jardineiros, soldados; baixo n�vel s�cio-cultural; drogaditos injet�veis (principalmente nas inje��es subcut�neas de hero�na), associados a quadros mais graves.

8. T�tano � Epidemiologia �Idade: pa�ses em desenvolvimento: crian�as e adultos jovens, pa�ses desenvolvidos: idosos Brasil: Em 1999 inicia campanha de vacina��o de idosos. �Sazonalidade: nos pa�ses tropicais: qualquer �poca; regi�es com climas frios ou temperados: maior freq��ncia na primavera e ver�o, maior exposi��o a traumas.

9. T�tano � Epidemiologia �Dados atuais: pa�ses em desenvolvimento: letalidade Idosos e menores de cinco anos: ? 30%, pa�ses desenvolvidos: letalidade Idosos: 17% e menores de 5 anos: 10%, Evolu��o: Brasil Em 1982, 2.226/100.000 ? 1,8/100.000 em 2000; Regi�o Norte: de 3,2 para 0,57/100.000 Regi�o Sudeste: de 1,0 para 0,01/100.000 Idades: Brasil Atualmente: dos 20 � 49 anos: 46,2%, ? 50 anos: 35,3% Regi�o Norte e Nordeste: principalmente ? 15 anos

10. T�tano � Epidemiologia �Reservat�rios naturais: Trato intestinal e Pele: Ser humano e animais, Meio ambiente: Solos agriculturados, vias p�blicas, objetos perfuro-cortantes. �Transmissibilidade: n�o � contagiosa; introdu��o dos esporos em ferimentos: perfurantes, queimaduras, tecidos necrosados.

11. T�tano � Epidemiologia �Per�odo de Incuba��o: per�odo de tempo entre a contamina��o e o in�cio dos sintomas � habitualmente de 5 a 15 dias, m�dia de 7 dias ( alguns relatos de at� 2 meses). eventualmente imposs�vel de ser estabelecido por desconhecer-se o foco de infec��o. �vari�vel com a localiza��o e extens�o do foco, a oxigenicidade da ra�a do Cl. tetani, o grau imunit�rio do indiv�duo infectado e v�rios outros fatores biol�gicos,

12. T�tano � Epidemiologia �Per�odo de Progress�o: per�odo entre o primeiro sintoma e a primeira contratura parox�stica varia de horas � dias, ou mesmo n�o ocorrendo a convuls�o t�nica nos T�tanos muito leves. geralmente ausente nos quadros benignos.

13. T�tano � Epidemiologia �Suscetibilidade: geral Imunidade: doen�a n�o confere imunidade naturalmente adquirida em pequena percentagem: prolifera��o intestinal com absor��o de microdoses (?) infec��es subcl�nicas em les�es de pele (?) tornaria a doen�a mais benigna. Passiva: anticorpos maternos passam a barreira placent�ria. Anatoxina tet�nica e imunoglobulina humana hiperimune Ativa: vacina��o (tox�ide).

14. T�tano � Patogenia �Toxinas tet�nicas: Tetanolisina Tetanospasmina: metaloenzima z�nquica cliva a sinaptobrevina II: respons�vel pela libera��o da glicina nos neur�nios inibidores glicin�rgicos, causando lenta e irrevers�vel inibi��o da libera��o do transmissor, sendo refeita a sinapse pelo �brotamento� de outra termina��o sin�ptica. ancorada no lado citoplasm�tico da membrana da ves�cula sin�ptica por meio de um �nico C-terminal dominante e parece estar envolvida na libera��o das ves�culas sin�pticas da membrana plasm�tica do neur�nio pr�-sin�ptico. tem afinidade para o sistema nervoso simp�tico, centros medulares, c�lulas do corno anterior da medula e placas motoras nos m�sculos esquel�ticos.

15. T�tano � Patogenia �Propaga��o da tetanospasmina: Pessoas n�o imunes: pelos nervos perif�ricos vizinhos � les�o, vai � medula espinhal e g�nglios dos pares cranianos motores, liga-se a receptores (membrana ganglios�dica sin�ptica) de interneur�nios inibidores glicin�rgicos e neur�nios descendentes GABA�rgicos, bloqueando sua a��o, permite que todos est�mulos causem resposta motora, pois os neur�nios motores tornam-se hiperexcit�veis, resposta: hipertonia muscular sustentada, hiperreflexia, hiperexcitabilidade nervosa, com espasmos musculares t�nicos segmentares ou globais.

16. T�tano � Patogenia �Les�es musculares (m. estriado): mais freq�entes s�o: hemorragias, perda da estria��o, ruptura, lise e desaparecimento das miofibrilas. tet�nicos com mais de cinco dias de evolu��o e �xito letal: tumefa��es celulares, cromat�lise perivascular e �reas de desmieliniza��o, mais freq�entes nos m�sculos motores do quinto ao d�cimo par craniano. paralisia diafragm�tica (mais freq�ente � direita).

17. T�tano � Patogenia Consci�ncia preservada, Aus�ncia de seq�elas neurol�gicas, Normotermia exceto nos casos muito graves quando pode ocorrer na aus�ncia de ind�cios de infec��o bacteriana secund�ria Disautonomia simp�tica: por hiperestimula��o dos g�nglios paravertebrais: sudorese ou diaforese, taquicardia, hipertens�o arterial sist�mica, hipoglicemia, estimula��o da adrenal com aumento da libera��o de catecolaminas no sangue. hiperatividade simp�tica � responsabilizada pelos casos fatais que n�o se devem � insufici�ncia respirat�ria.

18. T�tano � Quadro Cl�nico T�pico: Pr�dromos (sintomas iniciais): dor ou parestesia (formigamento) do local da les�o, trismo (contratura do m. masseter) e/ou disfagia pelo aumento da tonicidade da musculatura estriada do faringe, hipertermia leve ou ausente, lucidez, irritabilidade e ansiedade,

19. T�tano � Quadro Cl�nico Trismo e riso sard�nico:

20. T�tano � Quadro Cl�nico T�pico: - Acme (sintomas do per�odo de estado): progressiva hipertonia da musculatura estriada: rigidez de nuca, paravertebral (opist�tono), tor�cica, abdominal, membros e face, contratura da m�mica facial: riso sard�nico por repuxamento da comissura labial, acentua��o das dobras naturais e diminui��o da fenda palpebral, contratura dos m�sculos estriados do faringe: disfagia ou at� espasmo de glote levando � asfixia, hipertonias parox�sticas localizadas ou generalizadas,

21. T�tano � Quadro Cl�nico Opist�tono e Emprost�tono:

22. T�tano � Quadro Cl�nico Opist�tono:

23. T�tano � Quadro Cl�nico T�pico: - Acme (sintomas do per�odo de estado): convuls�es t�nico-cl�nicas: intensidade e dura��o vari�veis ou de car�ter subentrante, in�cio: estimulo t�til, t�rmico, luminoso, auditivo, emocional; tardio: espont�neas, podem ser mantidas. Convuls�es t�nicas mantidas: contratura da musculatura do faringe, tor�cica e abdominal pode determinar bloqueio e insufici�ncia respirat�rios, com possibilidade de �bito (causa freq�ente). dor intensa nos momentos dos abalos musculares t�nicos.

24. T�tano � Quadro Cl�nico Classifica��o quanto ao foco: t�tano umbilical ou neo-natal: ligadura do cord�o umbilical em condi��es s�pticas. t�tano n�o-umbilical ou acidental: traum�tico, dent�rio, ginecol�gico, etc.

25. T�tano � Quadro Cl�nico T�tano neonatal:

26. T�tano � Quadro Cl�nico Classifica��o Localiza��o da hipertonia: Localizado: atinge alguns m�sculos ou grupamentos musculares: ex.: T�tano monopl�gico ou parapl�gico, Generalizado: mais freq�ente, Cef�lico: ocorre quando a les�o � na cabe�a ou pesco�o, forma muito grave, com mau progn�stico, usualmente comprometendo o s�timo par craniano.

27. T�tano � Quadro Cl�nico Classifica��o Gravidade: Benigno: leve grupo I Grave: grupo II Grav�ssimo: Alt�ssima letalidade.

28. T�tano � Quadro Cl�nico Benigno: per�odo de incuba��o: maior que sete dias (habitualmente maior que 14 dias), per�odo de progress�o: maior que 48 h se houver (em geral superior a 6 dias), sem disfagia, ingesta dificultada pelo trismo; hipertonia muscular: pequena, com din�mica respirat�ria conservada, geralmente localizada em face, nuca e parte superior do tronco, espasmos: quando presentes, s�o r�pidos, escassos e geralmente t�nicos,

29. T�tano � Quadro Cl�nico Benigno: resposta �tima � medica��o: sedativos e relaxantes musculares. mortalidade: ausente ou por intercorr�ncias: Infarto do mioc�rdio, AVC, etc,

30. T�tano � Quadro Cl�nico Grave: per�odo de incuba��o inferior a sete dias, per�odo de progress�o inferior a 48 h, hipertonia muscular comprometimento da mec�nica respirat�ria, disfagia, convuls�es intensas e freq�entes, ac�mulo se secre��es em vias respirat�rias, crises de apn�ia, sudorese, resposta adequada � terapia miorrelaxante e sedativa, mortalidade: em torno de 10%.

31. T�tano � Quadro Cl�nico Grav�ssimo: per�odo de incuba��o curto, per�odo de progress�o pode estar ausente: o primeiro sinal cl�nico pode ser convuls�o, mesmo quadro do t�tano grave, acrescido de: rigidez muscular acentuada dificuldade respirat�ria, diminui��o cont�nua da capacidade vital e sinais de insufici�ncia respirat�ria; convuls�es t�nicas intensas mantidas ou subentrantes, epis�dios de espasmo de laringe e apn�ia.

32. T�tano � Quadro Cl�nico Grav�ssimo: freq�ente: hipertermia, reten��o urin�ria, hemorragia digestiva por �lcera de stress, hiperexcitabilidade simp�tica: taquicardia, hipertens�o ou hipotens�o arterial sist�mica alternadas, diaforese, insufici�ncia cardiopulmonar, paralisias de m�sculos lisos o fragmento B da toxina parece ser o respons�vel.

33. T�tano � Quadro Cl�nico Grav�ssimo: resposta � medica��o: sedativos e miorrelaxantes: inadequada, torna-se necess�rio: curariza��o, traqueostomia e ventila��o artificial prolongada.

34. T�tano � Quadro Cl�nico Complica��es: pneumonias (principalmente de aspira��o); infec��o urin�ria, septicemias; flebites, trombose, embolia pulmonar; atelectasia pulmonar; asfixia, constipa��o, reten��o urin�ria; fraturas de v�rtebras, principalmente dorsais (cisalhamento); fraturas de costelas (deformidade tor�cica), dentes e mand�bula; hemorragia digestiva e traqueal; exaust�o pela contratura mantida e morte.

35. T�tano � Laborat�rio Laborat�rio: Hemograma: normal leucocitose neutr�fila e linfopenia: infec��es secund�rias Alfa-2 e Gamaglobulinas elevadas, Alfa-1 e Beta diminu�das, Creatinofosfoquinase e aldolase: elevadas. Atividade da Colinesterase s�rica diminu�da. Catecolaminas s�ricas elevadas. Transaminases elevadas nos quadros graves.

36. T�tano � Laborat�rio Laborat�rio: Hemocultura: bacteriemias e septicemias. EQU: albumin�ria e hemat�ria eventualmente, Ur�ia e Creatinina s�ricas elevadas: insufici�ncia renal por an�xia (mau progn�stico). Hipercalemia no in�cio e hipocalemia no final, Eletr�litos normais: controle para avalia��o da hidrata��o parenteral.

37. T�tano � Laborat�rio Laborat�rio e Radiologia: Gasometria: hipoxemia, acidose metab�lica e hipercapnia: pneumonia, bloqueio tor�cico e asfixia. Radiografias: investigar fraturas, ferimento: para evidenciar poss�vel corpo estranho radiopaco.

38. T�tano � Diagn. Diferencial Impregna��o por Neurol�pticos: Fenotiaz�nicos : clorpromazina - Amplictil?, flufenazina - Anatensol?, periciazina - Neuleptil?, p ipotiazina - Piportil?, tioridazina - Melleril? e trifluoperazina - Stelapar?; Tioxant�nicos : tiotixeno - Navane?; Dibenzodiazep�nicos : clozapina - Leponex?;

39. T�tano � Diagn. Diferencial Impregna��o por Neurol�pticos: Butirofen�nicos : droperidol - Inoval?, haloperidol - Haldol?, penfluridol - Semap?; Difenilbutilam�nicos : pimozida - Orap? ; Ortopramidas : amissulpirida - Socian?, sulpirida - Equilid?, tiaprida - Tiapridal?, veraliprida - Agreal?).

40. T�tano � Diagn. Diferencial Distonia muscular por bloqueio dopamin�rgico. Meningoencefalites Tetania hipocalc�mica Intoxica��o por estricnina Hidrofobia Abscessos e flogose de boca e faringe Histeria

41. T�tano � Tratamento Objetivos: remover a fonte de toxina; neutralizar a toxina existente ainda n�o combinada nos l�quidos org�nicos ou na ferida; controlar os sintomas e instituir medidas para manuten��o das fun��es vitais; evitar complica��es; promover a reabilita��o e prevenir recidivas.

42. T�tano � Tratamento Hospitaliza��o: Unidade espec�fica: isolamento t�rmico, ac�stico e luminoso, monitora��o e equipamento para ventila��o assistida. Acesso venoso: hidrata��o parenteral, seda��o: benzodiazep�nicos miorrelaxantes. Porta de entrada: dentes, abscessos, ferimentos, �tero (curetagem), etc.

43. T�tano � Tratamento Espec�fico: Soro Antitet�nico: Dose �nica IV: 20.000 UI (RN: 5.000 UI IM) Risco de anafilaxia. Gamaglobulina: Dose �nica: 5.000 UI IM (RN: 500 UI IM) Concentra��o s�rica protetora: 0,01 UI/litro. Fra��o Fab2: 10.000 UI IV, ou 1.000 UI suboccipital

44. T�tano � Tratamento Antibioticoterapia: Penicilina cristalina: 20 milh�es U / dia / 10 dias, Alergia � penicilina: Eritromicina: 500 mg de 6/6 h, ou Metronidazol: 7,5 mg/Kg 6/6 h, ou Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h

45. T�tano � Tratamento Relaxamento muscular e inibi��o das convuls�es: Diazepan: uma ampola endovenosa at� de 1/1 h (s�o apenas Gaba-agonistas, n�o recuperam os interneur�nios glicin�rgicos). Obs.: o ve�culo do Diazepan de uso EV � o propilenoglicol, que pode causar acidose l�tica, Lorazepan ou midazolan podem ser �teis por VO. Prometazina (nos casos muito graves): 1 amp de 12/12 h ou de 8/8 h. Mefenesina (Tolserol?): 5 a 10 ml EV, nos casos grav�ssimos.

46. T�tano � Tratamento Disautonomia neurovegetativa: Clonidina: 300 ?g VO de 8/8 h. Hiberna��o artificial: clorpromazina, prometazina, meperidina (uma ampola de cada): em 500 ml de soro glicosado, endovenoso, 8 a 12 gts/min (em Y com hidrata��o). fenobarbital: 200 mg IM de 12/12 h. clorpromazina: 100 a 300 mg/dia EV ou IM

47. T�tano � Tratamento Curariza��o: brometo de pancur�nio (Pancuron? ou Pavulon? - curare de a��o r�pida): galamina (trietiodeto de) - Flaxedil?: cloreto de alcur�nio, dialiltoxiferina - Alloferine?: cloreto de mivac�rio - Mivacron?: besilato de antrac�rio - Tracrium? brometo de vecur�nio - Norcuron?: A curariza��o pode ser mantida at� 10 dias quando se inicia a retirada (em cinco dias), mantendo a respira��o assistida por 2 ou 3 dias ap�s retirada total.

48. T�tano � Tratamento Traqueostomia: se reten��o de secre��es, apn�ias, asfixia, infec��o pulmonar, atelectasia, coma - t�tano cef�lico. Hiperatividade simp�tica: propranolol (80 a 120 mg/dia) ou labetalol (melhor op��o por ser bloqueador alfa e beta-adren�rgico: 50 a 100 mg de 6/6 h VO, ou 0,25 1 mg/min EV, por 3 a 5 dias).

49. T�tano � Tratamento Analgesia: morfina, sulfato de magn�sio, bloqueio epidural. Cuidados Gerais: higiene, diurese, fun��o intestinal (manter fezes pastosas, dieta l�quida ou pastosa (hiperproteica e hipercal�rica), fisioterapia.

50. T�tano � Seguimento Progn�stico: Interna��o: tempo m�dio � de 15 a 30 dias. Alta: quando n�o houver hipertonia e o paciente puder deambular Sem fraturas ou processos infecciosos: evolu��o sem seq�elas.

51. T�tano � Seguimento Profilaxia: Vacina��o tr�plice: 3 doses (2 , 4 e 6 meses de idade), refor�o aos 18 meses e 3 ou 4 anos. Vacina��o espec�fica: 3 doses com 1 m�s de intervalo, refor�o em 1 ano e ap�s de 10/10 anos. ap�s ferimento suspeito, fazer refor�o se o �ltimo for a mais de cinco anos. Ferimentos: retirada de tecidos desvitalizados; 250 U de imunoglobulina humana antitet�nica, IM; iniciar a vacina��o;