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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. MANEJO ANESTÉSICO Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA. INTRODUCCIÓN. Aneurisma: Diámetro AA > 3 cms. US veterans (n= 73,451): 5.9 % entre 50 – 79 años.

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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Presentation Transcript

  1. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL MANEJO ANESTÉSICO Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA

  2. INTRODUCCIÓN • Aneurisma: Diámetro AA > 3 cms. • US veterans (n= 73,451): 5.9 % entre 50 – 79 años. • Factores de riesgo: Edad, sexo masculino, tabaquismo, antecedentes fliares. • Historia natural: • 3 – 5.5 cms: 0.2 – 0.3 cms/año. Eur J VascEndovascSurg (2011) 41, S1 - S58

  3. INTRODUCCIÓN Eur J VascEndovascSurg (2011) 41, S1 - S58

  4. INTRODUCCIÓN • Indicación quirúrgica: • MASS trial: El tamaño es el mejor indicador de riesgo de ruptura. Síntomas y rápida expansión son pobres. • Hombres: Diámetro > 5.5 cms (Nivel 1b recomendación A). • Paciente de alto riesgo de ruptura: Considerar cirugía si diámetro > 5 cms (Nivel 3 recomendación C). Eur J VascEndovascSurg (2011) 41, S1 - S58

  5. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR VS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

  6. TRATAMIENTO • 3 variables: Tamaño AAA, morfología y riesgo quirúrgico del paciente. • EVAR: Menor riesgo perioperatorio pero mayor incidencia de fugas requiriendo seguimiento. • EVAR menor lesión miocárdica. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp 166-176

  7. 1999 – 2003 en hospitales británicos: 1082 pacientes . (EVAR n = 543) vs (Cx n = 539). Diámetro > 5.5 cms, > 60 años de edad, aptos para cx. EVAR 531 pacientes – Cx 516 pacientes. Análisis por intención a tratar: Mortalidad a 30 días: 1.6 % vs 4.6 % (p = 0.007) Reintervención: 9.8 % vs 5.8 % (p = 0.02) Mortalidad a 4 años: 28 % (Muerte relacionada con aneurisma 4 % vs 7 % p = 0.04) Calidad de vida similares en ambos grupos. Mayores complicaciones (41 % vs 9% p < 0.0001) y reintervenciones (20 % vs 6% p < 0.0001). Lancet 365:2179-2186, 2005

  8. MANEJO INTRAOPERATORIO

  9. EVAR • Anestesia local, regional o general. • Elección de la técnica dependerá de factores preoperatorios e intraoperatorios. • Tasa de conversión a cx abierta < 1 %. • EUROSTAR: Anestesia local/regional vs general, reduce tiempo qx, numero de admisiones a UCI, duración de estancia hospitalaria y complicaciones. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 25, No 1 (February), 2011: pp 166-176

  10. EVAR Análisis de 6009 casos EVAR: General 4868, espinal 419, epidural 331, local 391. Gral asociada con estancia hospitalaria prolongada y complicaciones pulmonares vs espinal y local. No relación entre tipo de anestesia y mortalidad. J VascSurg. 2011 Jun 29

  11. CIRUGÍA Ao ABDOMINAL • Manejo complejo. • Involucra pacientes con alta incidencia de comorbilidades. • Cambios hemodinámicos. • Riesgo de isquemia de órganos vitales.

  12. EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL PINZAMIENTO Y DESPINZAMIENTO

  13. PINZAMIENTO • El impacto depende de: • Nivel de pinzamiento • Función miocárdica basal. • Enfermedad Coronaria. • Tipo de enfermedad aórtica. • Aneurisma vs Oclusiva • Estado de volemia. • Técnica anestésica.

  14. PINZAMIENTO Presión arterial Alteración segmentaria de pared Tensión parietal VI Presión venosa central Flujo coronario PCCP Fracción de eyección Gasto cardíaco Flujo sanguíneo renal Cambiosmetabólicos Cambios hemodinámicos Consumo total corporal de oxígeno Producción corporal total de CO2

  15. DESPINZAMIENTO Contractilidad miocárdica Presión arterial Presión venosa central Retorno venoso Gasto cardíaco Cambios hemodinámicos Cambiosmetabólicos VO2 corporal Lactato, RLO, PMN Prostaglandinas Complemento activado Factor depresor del miocardio SaVMO2 Temperatura Acidosis metabólica

  16. MONITORÍA • PAI • EtCO2 • SaO2 • Temperatura • Diuresis • EKG • CAP • Eco TE • Pacientes alto riesgo isquemia

  17. MANEJO ANESTÉSICO • USUALMENTE TRANSCURRE SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS • INDUCCIÓN CONVENCIONAL SEGÚN LAS CONDICIONES DEL PACIENTE • MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA • ADECUADA CORRECIÓN DE LA HIPOVOLEMIA • HNF 100-150 U/KG IV, ESPERAR 3 MINUTOS • MANITOL??? • ANTES DEL PINZAMIENTO

  18. HIPERTENSIÓN: • VASODILATADORES: • NITROPUSIATO • NITROGLICERINA • SE PUEDEN AUMENTAR LOS HALOGENADOS • MANTENER NORMOVOLEMIA • COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO QUIRÚRGICO ANTES DEL DESPINZAMIENTO • BOLO DE LEV • DURANTE EL PINZAMIENTO

  19. REPERFUSIÓN: • LIQUIDOS ENDOVENOSOS • VASOPRESORES • DESPINZAMIENTO CUIDADOSO, NUEVO PINZAMIENTO, PINZAMIENTO DIGITAL. • MANITOL??? • DESPUÉS DEL PINZAMIENTO

  20. LÍQUIDOS AAA • Manejo apropiado de los LEV: Balance positivo se relaciona con complicaciones perioperatorias. • Restrictivo vs liberal. • Coloides vs cristaloides. 38 RCTs: 1589 pacientes sometidos a cirugía de Ao. Fluidoterapia (No productos sanguíneos) en las primeras 24 hs. Resultado primario: Muerte. No diferencias Se requieren estudios adicionales.

  21. MANITOL AAA Búsqueda 1950 – 2008: Total 8 estudios que respondieran esta pregunta. Conclusión: No hay ensayos clínicos que permitan demostrar una reducción clínica en la incidencia de IRA con manitol. Metodología de los estudios es pobre.

  22. ANALGESIA EPIDURAL AAA 13 estudios: 1224 pacientes (597 epidural vs 627 opioides) Mejor control del dolor Extubación mas temprana (20 %) Menor tasa de complicaciones CV, renales, GI. Igual mortalidad.

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