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림프종의 일반적 치료

림프종의 일반적 치료. 고신대학교 복음병원 혈액종양 내과 김양수. 림프종 환자를 대하는 의사의 태도의 전환. 죄송하지만 당신의 병은 악성 림프종입니다. 다행입니다 . 당신의 병은 극복할 수 있는 것입니다. 치료전에 결정해야 할 사항들. 림프종의 종류와 조직학적인 type 이 무엇인가 ? - 호지킨 병 - 비호지킨 병 공격형 또는 더딘형 (indolent) 림프종 B 세포성 또는 T 세포성 현재의 병기는 어떤가 ?

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림프종의 일반적 치료

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Presentation Transcript

  1. 림프종의 일반적 치료 고신대학교 복음병원 혈액종양 내과 김양수

  2. 림프종 환자를 대하는 의사의 태도의 전환 • 죄송하지만 당신의 병은 악성 림프종입니다. • 다행입니다. 당신의 병은 극복할 수 있는 것입니다.

  3. 치료전에 결정해야 할 사항들 • 림프종의 종류와 조직학적인 type이 무엇인가 ? -호지킨 병 - 비호지킨 병 공격형 또는 더딘형 (indolent) 림프종 B 세포성 또는 T 세포성 • 현재의 병기는 어떤가? • 위험인자는 몇 개인지 어느군에 속하는가? - 국제 예후 인덱스 • 다른 병을 동반하는가? (당뇨, 간염, 심장병 등)

  4. 병기 결정 (Staging of lymphoma) Stage I Stage II Stage III Stage IV A: B 증상이 없을때 B: 38도 이상 발열, 야간 발한, 체중감소

  5. 국제 예후 지표 International Prognostic Index (IPI) • 국제예후 지표는 치료 성공을 예견하는데 도움이 된다. • 4개의 위험군으로 분류 (저위험군, 중저위험군, 중고위험군, 고위험군 • 예후 인자: 나이, 병기, 림프절외 침범, 활력 상태, LDH효소치 ① ② ③ ④ ⑤

  6. 치료시 고려해야 하는 3가지 림프종 • 여포성 림프종 (Follicular lymphoma) 더딘형 • 미만성 대세포성 림프종 (Diffuse large B-cell lymphoma) 공격형 • 호지킨 림프종 (Hodgkin lymphoma)

  7. 종류 또는 형태 치료 안했을 경우 생존 기간 완치 가능성 치료태도 림프종 치료에 일반적인 고려 사항 비 호지킨 림프종 더딘 형 수년 일반적인 치료로 완치 불가능 무증상일때 치료를 연기 공격형 수개월 완치 가능 즉시 치료 시작 빠른 공격형 수주 완치 가능 즉시 치료 시작 호지킨 림프종 모든 형태 비교적 비슷한 양상 수개월에서 수년 대부분 환자 완치가능 치료

  8. 비 호지킨 림프종의 발생 빈도 미만성 대세포성 림프종 여포성 림프종 33% (우리나라 45%) 26% 그외 T 세포성 림프종 맨틀세포 피부.피하림프종 MALT 림프종

  9. 비호지킨 림프종은 어떻게 치료 하나? • 치료는 림프종의 형태및 세포 표면 항원에 따라 달라지며 현재 병기, 재발 여부에 따라 선택한다. • 치료는 한가지 이상의 방법을 선택 한다. • 복합항암요법 • 방사선 요법 • 면역 요법 (단클론 항체) • 항암화학요법+ 방사선 요법 • 면역 요법 + 항암화학요법 • 조혈모세포 이식 (자가 이식, 동종 이식) • 임상 시험 : 불응성 및 재발 한 경우

  10. 복합항암화학 요법 • 종양 세포를 사멸 시킴 • 비호지킨 림프종의 일차 선택 치료 방법 • 항암제의 조합은 림프종의 형태와 병기에 따라 다르게 선택 가능 • CHOP이 가장 흔하게 사용되는 표준 치료 약제 cyclophosphamide (Cytoxan/Neosar), doxorubicin (Adriamycin), vincristine (Oncovin), and prednisone (스테로이드 한형태) • 림프종의 세포 표현형이 B세포 일 경우 Rituximab(맙테라) 를 추가 할 수 있다. • 얼마나 자주 : 21일 간격으로 (최근에는 14일 간격도 함) • 얼마나 오래: 6-8회 (총 4-6개월 )

  11. 방사선 요법 • 고 에너지 x-선으로 암세포를 파괴함 - 침범 부위 방사선 조사 / 확장 부위 방사선 조사 • 국소 항암화학요법과는 치료 전달에 차이를 보이며 국소적인 치료 역할 • 외부 투사 : 신체 외에서 X- 선을 투과시킴 • 국소 치료이기 때문에 조기 (1기나 2기) 치료로 사용됨. • 큰 종양일 경우 항암화학치료 후 보조로 사용하기도 한다.

  12. 면역요법 (단클론 항체) • 실험실에서 인간 세포 표면에 있는 항체에 반응하는 단클론 항체를 만들어 면역을 이용한 암세포의 살상을 도움 • CD 20 에 대한 단클론 항체 – rituximab (맙테라)) • 방사선 동위원소 부착 단클론 항체 : ibritumomab ( 제발린) tositumomab and iodine I 131 [렉사) • 인터페론 : 면역 시스템 강화유도 , 더딘형의 림프종의 치료로 사용

  13. Aggressive (공격성) 비호지킨 림프종 치료 • 복합 항암 화학요법 (±방사선요법) • B세포성 미만성 대 세포성 림프종 • 단클론 항체 (Rituximab) + CHOP이 현재 표준 치료요법 • 방사선 요법 : 종양이 10cm 시상 큰경우 종격동 종양이 사슴 부위 1/3 이상일 때 추가. • 그외 다른 공격형 림프종 • CHOP • 재발 또는 불응성일때 • 2세대 복합 항암요법, 3세대 복합항암요법 , 자가 또는 동종 조혈모세포 이식

  14. 무진행생존기간 1.0 0.8 R-CHOP 0.6 1 y 4.2 y 0.4 CHOP 0.2 P = 0.00001 0.0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Years Diffuse Large B Cell Lymphoma: GELA 연구(미만성 B 세포 림프종) 전체생존기간 1.0 0.8 R-CHOP R-CHOP 0.6 3.3 y 0.4 CHOP CHOP CHOP 0.2 P = 0.01 0.0 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 Years 표준요법: CHOP → Rituximab + CHOP

  15. 생존기간

  16. 버킷림프종 • 어린 나이 발생, 빠른 속도로 진행, 조기에 골수 침범, 중추신경계 침범과 복부 종괴 • 강력한 복합화학요법 필요 - Hyper C-VAD - CODOX M /IVAC • 중추 신경 예방 : 경막하 강내 methotrexate 주사

  17. 더딘진행 형 (indolent)) 림프종치료 즉시치료 관찰 임상 시험

  18. 더딘진행 형 (indolent)) 림프종 • 방사선요법: 국소성 질환 • 수술적 절제 ±방사선요법 : 단일 림프절외 병변 • Watch & wait (주의 깊은 추적관찰) : 무증상, 장기기능장애(-) • 화학요법 : 단일약제 or 복합화학요법 • CVP (cyclophosphamide, vincristine, Pd) • CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, Pd) • Fludarabine • Fludarabine + mitoxantrone + dexamethasone • Rituximab  CHOP /또는 CVP • 위점막관련림프종 (Gastric MALT lymphoma ) • : 1기 또는 병변이 크지 않을 경우 헬리코 박터 치료 항생제 3제 요법

  19. 여포성 림프종의 치료 • 더딘형 림프종의 가장 흔한 형태 • 진단당시부터 진행된 병기, 무증상인 경우도 있다. • 생존 기간은 길지만 대부분의 경우 완치 불가능 • 병변이 크지 않고 병기가 제한적인 경우 치료 않고 관찰 • 수년후 공격형 림프종으로 전환가능 • 여러 복합항암 치료 CVP CHOP Rituximab(맙테라) 단독및 복합항암제와 같이 사용 fludarabine 복합 항암요법

  20. Mantle cell lymphoma (외투세포림프종) 치료 • 비장 종대 , 처음부터 진행된 병기, 위장관 침범, 관해기간이 짧고 관해성적이 낮다. • 화학요법 (±방사선요법) CHOP Fludarabine 포함한 항암요법 Hyper-CVAD (Cyclophosphamide + Adriamycin + Vincristine + Dexamethasone + G-CSF) • Rituximab  복합항암요법 (CHOP 또는 hyper CVAD

  21. 그 외 특수 상황의 치료 • 공격형 비호지킨 림프종이 골수 침범시에는 척수 경막하 methotrexate 예방적 주사 • 재발 또는 불응성일때 : • CHOP 이외의 2세대 또는 3세대 복합항암화학 요법 (DHAP, R-DHAP, ProMACE-cytoBOM 등) • 조혈모세포 이식 • 임상시험

  22. 조혈 모세포 이식 • 고용량 항암화학제로 종양을 최대한 파괴시킴 • 골수 억제 독성이 일어나므로 자가 또는 동종이식을 함으로서 골수를 회복 시킴 • 고위험군, 재발설 림프종에서 시행할 경우 기존의 복합항암화학요법보다 좋은 결과를 보임 • 5년 생존률 향상, 무병 생존률 향상

  23. 임상 시험 Velcade + Rituximab

  24. 호지킨 림프종의 치료 Thomas Hodgkin (1798-1866)

  25. 호지킨 림프종의 표준 화학요법 • ABVD요법 (1주기 1일, 15일 주입 ,6회- 8회) • 아드리아 마이신 (Adriamycin) • 블레오 마이신 (Bleomycin) • 빈 블라스틴 (Vinblastin) • 다카바진 (Dacarbazine)

  26. 호지킨 림프종의 치료 • ABVD 대. MOPP (IIA, IIB, IIIA + 방사선요법) ABVD MOPP P 완전관해율 (%) 92 82 <0.02 7년 무병생존율 (%) 91 63 <0.002 7년 생존율 (%) 77 68 0.003 • ABVD 대. MOPP 대. Hybrid (진행성 병기) ABVD MOPP MOPP/ABVD P 완전관해율 (%) 82 67 83 <0.006 5년 무병생존율 (%) 61 50 65 <0.002 5년 생존율 (%) 73 66 75 NS • ABVD 대. MOPP/ABV Hybrid (진행성 병기) ABVD MOPP/ABV P 완전관해율 (%) 76 80 0.16 5년 무병생존율 (%) 63 66 0.42 5년 생존율 (%) 82 81 0.82

  27. 새로운 강화 화학요법 • Stanford V 요법 • Adriamycin • Bleomycin • Vinblastin • Etoposide • Mustard • Vincristine • Prednisone • BEACOPP 요법 • Adriamycin • Bleomycin • Cyclophosphamide • Etoposide • Procarbazine • Vincristine • Prednisone 독성 - 생존률 향상?

  28. 표준 치료와 치료성적

  29. 방사선요법 • 외부방사선요법 • 내부방사선요법 • 표준요법 • 1.8 Gy  5회/주  4주 = 36 Gy

  30. 증례 • 25세 여자 • 지속적인 마름기침 • 열, 체중감소 (3개월간에 58Kg 에서 52Kg) • 왼쪽 목부위에 2.5X 2.5 cm의 림프절 촉지 와 쇄골 상부 림프절 촉지 • 비장종대와 간종대는 없음

  31. 입원당시 X-ray

  32. W.P. at presentation

  33. 조직검사 Reed-Sternberg cell

  34. 치료 경과 • 환자의 병에 대한 진단과 상태 병기에 대하여 설명, 예후를 설명하고 의논하여 치료를 결정 • 복합항암요법 ( ABVD) x 6 cycles • 첫 1회주기 항암요법 후 발열, 기침등의 증상이 사라지고 몸 상태 회복 증상 • 종격동의 큰 종양에 대한 특별한 상황을 설명하고 항암화학요법 후 방사선 요법이 필요성을 설명

  35. 6 주기 치료 후 추가 방사선 요법 시행하여 현재 3년째 무병

  36. 치료부작용 및 합병증 • 항암제 부작용은 치료가 가능하며 불편하거나 문제가 있을시 감호사나 의사와 상의 필요 • 전신 피곤함 : 가장 흔하고 오래 가는 증상, 호전 가능함 • 통증 주로 말초 신경통 : 진통제와 항우울제로 호전 또는 조절 가능 • 구토 : 항구토제로 증상을 완화시키거나 예방 가능 • 탈모 : 치료 동안 일시적이며 끝나면 회복됨 • 혈구 감소 : 백혈구 감소와 함께 발열이 발생하며, 감염일 가능성이 있으므로 병원 방문, 예방적 항생제와 철저한 개인위생 주의로 에방 가능 • 성욕 감퇴 : 일시적

  37. 길게 가는 합병증 • 불임 • 호지킨 림프종 항암화학 요법중 MOPP 치료를 받은경우 • 고용량 항암화학요법과 자가이식을 받은경우 일부 • 치료전 정자 은행 이용 • 조기폐경 • 2차 악성종양 발생 • 피부암, 급성 백혈병, 유방암, 폐암,두경부 암 • 심장 합병증 • 울혈성 심부전

  38. 치료 후 • 치료가 종료된 후에도 처음 2년간은 2-3개월마다 정기적으로 주치의를 방문한다. • 방문시 신체검사, 혈액검사 X-선 검사, CT 검사 및 PET scan 등이 추적 검사를 통해 재발이 되는지 감시 • 2년 동안 병이 재발이 없을 경우 1년에 1-2회 병원 방문 • 항암치료, 방사선 치료는 2차 암의 발생빈도를 높이기 때문에 병원을 정기적으로 방문 하여 늦게 나타나는 치료 합병증에 대한 감시가 필요

  39. 집에 갈 때 갖고 갈 메시지 • 림프종은 하나의 질환이 아니고 다양한 임상 경과를 갖는다. • 조직검사를 통한 정확한 진단과 병기 및 위험인자를 따져보고 치료 결정을 하여야 한다. • 치료의 계획과 수행에는 혈액종양전문의의 참여가 필수적이다. • 환자와 의사간에 신뢰감이 중요하고, 믿고 또 최선으로 함께 치료에 참여해야 한다. • 림프종은 완치를 위해 투쟁해야 하는 질환이다. • 희망 한아름

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