Anévrysmes thoraco -abdominaux: traitement endovasculaire

1. Anévrysmes thoraco-abdominaux: traitement endovasculaire Pascal Desgranges, Hicham Kobeiter, Eric Allaire, Jean Marzelle, Nicolas louis, Fabrice Schneider, Jean-Pierre Becquemin Service de chirurgie vasculaire, d’Imagerie Hôpital Henri Mondor

2. Introduction • Taux de complication de la chir des ATA élevé • Alternative: • techniques hybrides • Endoprothèses fenêtrées et multibranches

3. Principes Plusieurs modules Fenêtre: si distance entre endoprothèse / A viscérale <10 mm Branche: si distance entre endoprothèse /A visc>10 mm

4. MPR CPR

5. Limites • Accès iliofémoraux libres, non calcifiés et tortueux, IE>7,5 mm • Accès TSA libres, bonne morphologie de crosse (« shaggyaorta ») pour les branchées • Pas d’angulation>60% de l’AT basse, sus ou sous R source de rotation des modules

6. Composite Design

7. Types de Fenêtre Il existe3 types defenêtre: “SCALLOP” “LARGE FENESTRATION” “SMALL FENESTRATION”

8. Depth From 6 to 12 mm Width Always 10 mm Scallop

9. Scallop One low renal artery 10-15 mm neck For SMA when small fenestrations used for renal arteries

11. Distance from top of graft to centre must be ≥ 10 mm Diameter From 8 mm to 12 mm Large Fenestration

12. Large Fenestration SMA when renal arteries and SMA are close together Accessory renal arteries

13. Not within 15mm of top of graft Or 8mm Diameter Always 6 mm Small Fenestration Height 6mm

14. Orientation Anterieure/Posterieure Anterior Posterior Additional Anterior check marker √

15. Lacetspostérieursréduisant le diamètre

16. Diameter Reducing Ties

18. Implantation proximale Repéragerénales

19. Précision

20. Implantation proximale Fenestrations alignées avec vxcibles KT Renal à traversFenestrations

21. Proximal Graft Implantation Renal Stenting

22. Proximal Graft Implantation Moldelage Proximal Graft implantation complete

23. Why use a stent?

24. Fenestration Stents • Currently available renal stents e.g. • Atrium Advanta V12 (Covered) • EV3 (Uncovered) • Genesis Palmaz (Uncovered)

25. Angio CT 3D A B

26. Positionnement du stent

27. Expansion

28. Flaring ouRivetage

29. “Flared”

30. Modelage(optionnel)

31. Modelage

32. Endoprothèses branchées

36. Résultats prothèses fenestrées • Haulon S et AURC , Ann Surg, 2009 • N= 80 AAA juxtaR à ht risque • 98% de succès technique • Mortalité @30j = 2,5% • Fuites = 11% (3I,5II,1III) • 4 décès dans le F’up=10 mois, non lié à l’anévrysme

37. Résultats prothèses branchées • Haulon S et al , EJVES, 2009 • N= 33 ATA • 98% de succès technique • Mortalité hospitalière= 9% (3/33) • Paraplégie transitoire= 11%; définitive= 3% • 2 décès dans le F’up=11 mois • Fuites = 15% (4II,1III)

38. Résultats Branchées vs. ORpour ATA +AT (n=724)R Greenberg et al, Circulation ‘08 M12 15,6% ER 15,9 % SR J3O 5, 7% ER 8,3% OS

39. paraplégie 4,3 % ER 7,5% OS

40. Extension des Indications • Hybrid • Chimney • Frozentrunk

41. Chimney

43. Summary • Endo tt= alternative to open surgery in the treament of TAA in highrisk patients • Anatomiccriteria are very important • Preopangiowithmultiplanar reconstruction (MPR), centerline of flow, curvedplanar reconstruction (CPR) must beperformed on a workstationusing 3D-image analysis techniques

44. Summarycon’t • Characters of endoprosthesis: -modular design -Fenestrations are « scallop, large and small » -Branches to visceralarteries= vertical, helicoidal - Stent to connect= covered self or balloonexpandable

45. Conclusion • Prospective registry • ? Randomizedstudy: • TEVAR vs surgery • High-risk patients • ? Medium-termoutcome of TEVAR