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환자안전관리의 필요성과 안전관리문화 형성

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minnie
33 diapositives · 5K Views · Aug 31, 2014

환자안전관리의 필요성과 안전관리문화 형성. 성균관대학교 의과대학 내과 이준행. 꽃을 보려고 짚신이 닳도록 산을 헤매다 집으로 돌아왔더니 꽃들은 결국 집 마당에 활짝 피어 있었네. Q and A. Defining the problem. “If I had only one hour to save the world, I would spend fifty-five minutes defining the problem , and only five minutes finding the solution.”.

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환자안전관리의 필요성과 안전관리문화 형성
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Transcription de la présentation

  1. 환자안전관리의 필요성과안전관리문화 형성 성균관대학교 의과대학 내과 이준행

  2. 꽃을 보려고 짚신이 닳도록 산을 헤매다 집으로 돌아왔더니 꽃들은 결국 집 마당에 활짝 피어 있었네.

  3. Q and A

  4. Defining the problem “If I had only one hour to save the world, I would spend fifty-five minutes defining the problem, and only five minutes finding the solution.”

  5. 환자안전. 무엇이 문제인가?

  6. 안전관리에 대한 관심 증가 • XX 과 안전관리담당자 XXX 입니다. • 저의 과에서 에러나 안전사고 등에 대하여 회의를 하였고, error management를 어떻게 할 것인가 정확하게 결정하지 못하였습니다. • 우리 병원의 안전사고나, 오류관리, 환자안전사고 자발보고 프로그램 (CQIS)을 이해하면 우리 과의 업무 방향 결정에 도움될 것 같습니다. • 이를 고려하여 강의해 주시면 감사하겠습니다.

  7. 안전사고는 왜 일어날까요? 삼성서울병원 퀄리티혁신실QPS팀 실차장 이준행

  8. 2013-8-31 대구역 열차 충돌사고

  9. 안전사고는 언제나 총체적 부실의 결과 Procedures Physical barriers Training The Gaps Culture Disease manage protocols missing or not actioned Poor compliance, poor supplies 사고 Inadequate knowledge, lack of training opportunities

  10. Interdependence is a higher value than Independence.

  11. 환자가 갑입니다

  12. 갑인 환자를 어떻게 모셔야 할까요? • 환자 안전 • 효과적 • 효율적 • 환자 중심 • 신속성 • 평등

  13. 환자안전사고 방지를 위한 방법 둘

  14. RCA vs FMEA

  15. 질향상을 위하여 삼성서울병원 퀄리티혁신실QPS팀 실차장 이준행

  16. 중요한 것은 균형입니다. 質 量

  17. 세 가지가 있으면 질 혁신이 가능할까?- What is necessary for quality innovation? Really? - 돈 공간 인력

  18. 이익 현 가격수준 이익 이익 (=투자여력) 원가 원가 원가

  19. Current Lead-time: 4 weeks Future Lead-time: 2 weeks Value Added Time = Non-Value Added Time = Kaizen Activities Focus on Reducing Non-Value Added Activities

  20. 인증원과JCI의 권고 삼성서울병원 퀄리티혁신실QPS팀 실차장 이준행

  21. 인증원 권고 ≒ JCI 권고

  22. Standard platform • 비록 진단이 다르더라도 환자들의 요구가 비슷하다면 (same type of need) 동일한 치료, 서비스가 제공되어야 한다. • 부서별로 나름대로 최선의 서비스를 제공하고 있지만, 다른 부서와 서비스의 내용이 다르다면 best practice가 구현되었다고 보기 어렵다. • Standard care를 정하고 이룰 규정에 반영하여 모든 분야에서 동일하게 적용되어야 한다.

  23. 가장 큰 장애물은 무엇인가? 주관부서에서는 관련된 타 부서의 의견을 조율하여 표준안을 만든다. 관련부서는 표준안 확립에 협조한 후 표준안을 바탕으로 업무를 손본다.

  24. Interdependence is a higher value than Independence.

  25. Standard QPS.11 (1/2) • An ongoing program of risk management is used to identify and to proactively reduce unanticipated adverse events and other safety risks to patients and staff.

  26. Standard QPS.11 (2/2) - Intent • Hospitals need to adopt a proactive approach to risk management. One such way is a formalized risk management program whose essential components include • Risk identification; 위험요소 파악 • Risk prioritization; 위험요소 우선순위화 • Risk reporting; 위험요소 보고 • Risk management; 위험요소 관리 • Investigation of adverse events; 위해사건 조사 • Management of related claims; 관련 민원 관리

  27. 환자안전. 무엇을 할 것인가?