Critique du concours Classes non-fumeurs

1. Critique du concours Classes non-fumeurs Jean-François ETTER Dr sci. polit., privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Berne, 13 janvier 2005

2. Plan • Interventions auprès des jeunes • Concours: Graves questions d’ordre éthique • Pas de démonstration convaincante de son efficacité • Que faire ?

3. Jeunes: ce qui ne marche pas • PAS d’effet sur le tabagisme des jeunes de: • Education dans les écoles • Community interventions • Mass media interventions • Interdictions de ventes aux mineurs • Voir 4 Revues Cochrane sur ces sujets • Ecoles: • http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001293.htm • etCommunity interventions: • http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001291.htm • etVentes tabac aux mineurs: • http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001497.htm • etMass media: • http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab001006.htm • + Peu ou pas d’effets des traitements de la dépendance (NRT)

4. Ce qui marche • Augmentation du prix • Certaines campagnes médiatiques (pas toutes) - sophistiquées - techniques de social marketing - basées sur la théorie - intensité et durée - messages par groupe cible, testés empiriquement • p.ex. Florida TRUTH campaign

5. Le concours • 26’000 classes en Europe • 600’000 élèves • 15 pays • Beaucoup d’argent • Beaucoup d’organismes de prévention impliqués • Un des plus gros programmes en Suisse • Gros intérêts en jeu, aussi en Suisse • Une seule évaluation par essai randomisé (négative) • => pas de base scientifique • Pas de base théorique

6. Ethique • Question: en Suisse, le concours a-t-il obtenu le feu vert d’une commission d’éthique ? • A Genève, une commission du SSJ a refusé ce concours • 3 problèmes importants:1) Principe de base du concours = pression des pairs 2) Dépistage non volontaire (jusqu’à l’an dernier)3) Pas de démonstration convaincante de l’efficacité

7. 1) Pression des pairs • Principe de base du concours: pression négative des pairs • Celui qui fait perdre la classe = risque d’être stigmatisé • Le concours génère des boucs émissaires • Risque de: accusations, honte, blâme, agressions envers fumeurs • Cet aspect est absent des 3 évaluations (interviews de fumeurs) • Si 1 élève fume, toute la classe est exclue • Ceci = punition collective, moralement inacceptable • Incite à tricher et à mentir • Donc nécessité de dépistage non-volontaire • Basé sur logique d’exclusion, de suspicion et de méfiance

8. Va contre les valeurs de la promotion santé • Valeurs = • Information claire, compréhensible, vérifiée • Confiance • Solidarité • Utiliser le soutien et l’entraide entre pairs • Susciter l’influence positive du groupe • Autonomie, empowerment

9. Enfants fumeurs • Données scientifiques montrent que chez les enfants, le tabagisme est associé à: - problèmes psychologiques ou psychiatriques - problèmes scolaires - problèmes familiaux • Or, dans son principe même, le concours fait le choix de mettre la pression sur cette catégorie particulièrement fragile • C’est le PROBLEME PRINCIPAL de ce concours • Pas de données d’évaluation publiées sur l’effet du concours sur ce groupe (bullying, rejet, blâme, etc)

10. Blâmer la victime • Fumer n’est pas juste un choix individuel ou une mauvaise habitude dont on se débarrasse avec de la bonne volonté • Le tabagisme (initiation et dépendance) a des causes: - structurelles, économiques et politiques - sociales, familiales, psychologiques - génétiques et biologiques (TCI, CYP2A6, DAT) • De nombreux enfants fumeurs sont déjà dépendants du tabac • Or justement, la caractéristique centrale de la dépendance, c’est l’incapacité à arrêter de fumer • Naïveté de l’approche • Absence de base théorique de ce concours

11. 2) Dépistage non-volontaire (=>2004) • Approche répressive, voire policière de la prévention • Pas acceptable sur le plan éthique • Aucun effet favorable démontré • Effets néfastes potentiels (blâmer la victime, étiquette de tricheur) • Refus du dépistage non-volontaire de substances confirmé par: - recherche scientifique - prises de positions de société médicales - arrêtés de justice envers entreprises • Bouvier P. Médecine et Hygiène 1998 ; 56 : 2282-2290. • Procédure abandonnée par les organisateurs du concours en 2004 sans explications ni mea culpa

12. 3) Efficacité • Seulement 3 études publiées dans journaux peer reviewed • Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9. • Vartiainen. Health Promotion International. 1996;11:189-92. • Crone. J Epidemiol Community Health 2003;57:675-80 • Un seul essai randomisé: pas d’effet à 1 an (Crone et al.) • Faiblesse des bases scientifiques

13. Etude allemande (1)Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9 • Conclut que le concours retarde l’initiation au tabacMAIS: • A) Pas un essai randomisé • Compare classes ayant choisi de participer ou non au concours • Or les 2 groupes ne sont pas comparables • Baseline: groupe témoin prévalence tabagisme 3.2% supérieure • Même si cette différence n'est pas statistiquement significative, cela suggère que groupe témoin = contexte favorable au tabac • Possible effet de confusion: contexte associé à tabagisme et à décision de ne pas participer

14. Etude allemande (2)Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9 • B) Faible taux de suivi : 49% (2142/4372). • Plus de la moitié des participants ont été perdus de vue • On aimerait voir une analyse "intention-to-treat", dans laquelle tous les sujets du départ forment le dénominateur (ITT = state of the art) • Follow-up: taux de fumeurs dans groupe qui a quitté le concours (groupe "IGd") est inférieur aux taux du groupe témoin (Fig. 1+3) • Cela plaide contre l'efficacité du concours et en faveur de l'hypothèse du contexte favorable au tabac dans gr. témoin

15. Etude allemande (3)Wiborg, Hanewinkel. Prev Medicine. 2002;35:241-9 • c) Statut de fumeur • L'étude se base sur le statut de fumeur déclaré par les participants. • Or chez les adolescents, cette variable n'est pas fiable, surtout quand il y a une pression sociale pour déclarer que l'on ne fume pas, comme dans le cadre de ce concours. • Velicer et al. Assessing outcome in smoking cessation studies. PsycholBull. 1992 Jan;111(1):23-41.

16. Etude finlandaiseVartiainen. Health Prom Internat 1996,11,189 • 8th grade: effet sur tabagisme • 9th grade: pas d’effet sur initiationMAIS: • a) Pas un essai randomisé- le groupe témoin n'est pas comparable- il comprenait 2x plus de fumeurs au départ (11.3% vs. 5.2%) • b) Statut de fumeur- évalué par questionnaire, sans vérification biochimique. • Mais il est vrai que la vérification biochimique peut difficilement détecter les fumeurs occasionnels (+ problèmes éthiques).

17. Etude hollandaise Crone et al. J Epidemiol Community Health 2003,57,675 • Essai randomisé (le seul) • Effet à court terme (10% contre 14% fumeurs)MAIS • Effet pas maintenu après un an • 3 leçons sur tabac en plus du concours • Donc l’effet en Suisse sera plus faible, car il n’y a pas toujours 3 leçons en plus du concours

18. Pas de base scientifique ni théorique • Un seul essai randomisé : pas d’effet à un an • Insuffisant pour diffuser un programme dans 15 pays, auprès de 600’000 participants • Recommandation OMS: 5-10% des ressources pour évaluation • On ne peut pas faire comme si l’étude Crone n’existait pas • Il faut en tirer les conséquences • Pas de justification au plan scientifique • Pas de base théorique • On néglige l’évaluation, inacceptable pour progr. de cette taille • Pas d’attention aux plus faibles (pas d’interviews de fumeurs)

19. Réponse France • « Occuper le terrain » • « Si les professionnels de la prévention n'occupent pas le terrain de l'éducation pour la santé, d'autres se chargeront de le faire » • Donc on admet implicitement que le concours est juste un alibi • Proposent néanmoins un essai randomisé • Investir dans l’évaluation

20. Conclusions • Utiliser la pression des pairs comme principe central de l’intervention = pas acceptable • Pas de preuve convaincante de l’efficacité • Utilise (gaspille?) des ressources plus utiles ailleurs • Continuer ce concours dans ces conditionsn’est pas défendable • Soit:1) on abandonne le concours2) on conduit une évaluation rigoureuse (RCT), dans un cadre expérimental, sur un petit nombre de classes • Si on continue néanmoins: soumettre à commission éthique

21. Remerciements • à Dr Paul Bouvier, médecin directeur du Service de santé de la jeunesse, Genève