妊娠合并内外科疾病

1. 妊娠合并内外科疾病 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院产科 刘俊涛

2. 心血管系统疾病 • 先天性心脏病 • 风湿性心脏病 • 单纯二尖瓣狭窄 • 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 • 主动脉病变 • 妊娠高血压性心脏病 • 围生期心肌病 • 心肌炎

3. 先天性心脏病 • 左向右分流型 • 房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠 • 室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流 • 动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流 • 右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠 • 法洛四联症，艾森曼格综合征 • 无分流型 • 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 • 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 • Marfan综合征：不宜妊娠

4. 围生期心肌病 • 无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM） • 病因不清 • 心衰及器官栓塞表现 • ECG左室肥大，ST段T波异常改变 • UCG心腔扩大，LVEF • 对症治疗，避免再次妊娠

5. 妊娠合并心脏病对母儿影响 • 母 • 妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰 • 儿 • 流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息 • 药物毒性作用 • 遗传性

6. 妊娠合并心脏病并发症 • 心力衰竭 • 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病 • 亚急性感染性心内膜炎 • 泌尿、生殖道感染致菌血症 • 缺氧和发绀 • 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降 • 静脉栓塞和肺栓塞 • 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积

7. 妊娠合并心脏病心衰早期诊断 • 轻微活动即出现胸闷、心悸、气短 • 休息时HR110次/分，R 20次/分 • 夜间因胸闷坐起呼吸 • 肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失

8. 心脏病患者耐受妊娠的诊断 • 可以妊娠 • 心脏病变轻，心功能III级，无心衰史，无其他并发症 • 不宜妊娠 • 心脏病变重，心功能IIIIV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁

9. 妊娠合并心脏病围生期监护1 • 孕前咨询 • 明确心脏情况，确定能否妊娠 • 妊娠期 • 终止妊娠 • 定期产前检查，早期发现心衰征象 • 心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛0.25mg，2/d • 心脏手术的指征 • 一般不主张 • 孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂

10. 妊娠合并心脏病围生期监护2 • 分娩期 • 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽CS指征，可同时绝育 • 麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位 • 第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 • 第二产程：会阴切开，器械助产 • 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角 • 产褥期 • 卧床休息，抗感染1周，心功能III级退奶、绝育

11. 消化系统疾病 • 影响因素 • 大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断 • 急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲 • 常见疾病种类 • 病毒性肝炎 • 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 消化性溃疡

12. 病毒性肝炎与妊娠的相互影响 • 妊娠影响肝炎 营养物质、蛋白质相对 诊治困难 妊娠加重 激素灭活脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎 肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒 肝昏迷 分娩消耗体力、缺氧、产后失血 • 肝炎影响母儿 • 流产、早产、死胎、死产胎儿畸形 、垂直传播 • 早孕反应加重、PIH 、产后出血、肝性脑病

13. 肝炎病毒的垂直传播 • 甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染 • 乙肝：孕晚期及HsBAg  HBV-DNA 者高 • 宫内感染：9.136.7％ • 产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 • 产后传播：母乳、唾液 • 丙肝：孕晚期及HCV-RNA者高 • 丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见 • 戊肝：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断 • 庚肝：母婴传播常见 • 输血传播病毒引起的肝炎：输血传播

14. 妊娠期病毒性肝炎的诊断 • 与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测 • 比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常 • 诊断要点 • 消化道症状严重 • 黄疸迅速加深 • 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置 • 凝血功能障碍，出血倾向 • 肝性脑病表现 • 肝肾综合征

15. 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断 • 妊娠期肝内胆汁淤积症 瘙痒、黄疸、病毒阴性 • 妊娠期急性脂肪肝 消化道症状，急性肝衰、肾衰 • HELLP综合征 PIH基础，肝酶、溶血、PLT • 药物性肝损害 服药史、无肝炎史，停药恢复

16. 妊娠期病毒性肝炎的治疗 • 轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药物 • 重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰 • 产科处理 • 妊娠早期：慢性活动性终止妊娠 • 妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护 • 分娩期：肌注VitK1，备血，器械助产，催产素 • 产褥期：休息、营养，回奶要早、不用E、用中药 • 产后哺乳：“大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳

17. 妊娠期病毒性肝炎的预防 • 加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能 • 甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球 • 乙型肝炎：HBIG、接种疫苗 • 新生儿主动免疫：24小时内、1月、6月疫苗 • 新生儿被动免疫：出生后、1月、3月HBIG • 新生儿联合免疫：疫苗＋24小时内HBIG • 丙型肝炎：减少医源性感染

18. 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 定义（ICP） • 妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿 • 母儿影响 • 孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱 • PROM，FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预知的死胎 • 新生儿颅内出血，神经系统后遗症

19. 妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现 • 症状 • 无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧 • 体征 • 四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛 • 实验室检查 • 血清胆酸：敏感、反应严重程度 • 肝功能：肝酶，BIL  • 胎盘病理：胆盐沉积

20. 妊娠期肝内胆汁淤积症治疗 • 一般处理 • 休息、左卧、吸氧、营养 • 药物治疗 • 考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸 • 产科处理 • 产前监护，孕34周后NST/周 • 适时终止妊娠指征：黄疸达36周、羊水减少、足月， • 终止妊娠方式：CS

21. 妊娠期消化性溃疡 • 妊娠对溃疡的影响 • 大多症状改善 • 穿孔及出血少见 • 诊断 • 慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛，可用食物、药物缓解 • 注意勿与早孕反应混淆 • 必要时胃镜检查

22. 妊娠期消化性溃疡的治疗 • 一般治疗：休息、精神情绪、饮食 • 药物治疗 • 抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全 • 组胺H2受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁 • 硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用 • 手术治疗：溃疡穿孔者 • 产后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳

23. 内分泌系统疾病 • 糖尿病 • 糖尿病合并妊娠 • 妊娠期糖尿病（GDM） • 糖耐量异常 • 甲状腺功能亢进

24. 妊娠对糖尿病的影响 • 可发生GDM，阴性DM呈显性，DM加重 • 葡萄糖需要量增加 • 胎儿获取葡萄糖 • 性激素增加葡萄糖的利用 • GFR，肾小管糖再吸收相对 • 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒 • 胰岛素抵抗和分泌相对不足 • 胰岛素敏感性下降 • 胰腺功能亢进

25. 糖尿病对妊娠的影响 • 孕妇 • 自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒 • 胎儿 • 巨大胎儿，FGR，早产，畸形 • 新生儿 • NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症

26. 妊娠期间糖尿病的诊断 • GDM的筛查与诊断 • 孕2428周50g糖筛查，140mg/dl •  140mg/dl 者行75g/100g OGTT，105、190、165、145；2项异常为GDM， 1项异常为IGT • 190mg/dl查血糖谱， 2项异常为GDM，如正常再行OGTT • DM合并妊娠的诊断 • 病史，症状 • 早期诊治目的 • 维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率

27. 妊娠期间糖尿病的妊娠期处理 • 饮食治疗 • 7580%GDM控制饮食量、种类即可 • 胰岛素治疗 • 监测血糖调整用量 • 早孕反应时减量 • 产程中停用 • 产褥期减少至产前的1/31/2 • 孕妇监护 • 血糖、眼底、肾功能、HbA1c • 胎儿监护 • 超声除外畸形，NST，胎动

28. 妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理 • 产时处理 • 分娩时机 • 孕38周后、40周前 • 提前终止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重 • 分娩方式 • 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行CS • 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖 • 新生儿处理 • 留脐血查血糖 • 按早产儿处理 • 防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸

29. 妊娠和甲亢的相互影响 • 妊娠对甲亢的影响 • 甲状腺相对活跃状态 • 甲亢控制不当者诱发甲亢危象 • 甲亢对妊娠的影响 • 轻症或能控制的，影响不大 • 重症或不能控制的，FGR、SGA，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢 • 药物致畸（他巴唑，131I）

30. 妊娠合并甲亢的临床表现 • 病史 • 现病史或既往史 • 轻症或首发的不易诊断 • 临床表现 • 心悸、休息HR100次/分、脉压差50mmHg，体重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻 • 甲状腺功能 • BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4 正常孕妇 • TSH 正常孕妇 • 甲亢危象 • 应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状

31. 妊娠合并甲亢的内分泌处理 • 禁用131I诊断治疗 • 抗甲亢药物 • 丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期药量一半 • 甲状腺手术 • 药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期

32. 妊娠合并甲亢的产科处理 • 妊娠期 • 加强监护，FGR，避免甲亢危象 • 分娩期 • 产科因素为CS指征 • 阴道分娩吸氧、补充能量、助产 • 新生儿 • 留脐血查甲功，新生儿查体 • 产后哺乳 • 服用PTU哺乳安全，监测新生儿甲功

33. 妊娠合并甲亢危象的抢救 • PTU：剂量加倍 • 碘溶液：PTU后1h，饱和碘化钾5滴/次，po，4次/日，碘化钠0.51.0mg，iv，37日 • 普萘洛尔：1020mg，po，3次/日 • 地塞米松：1030mg，iv • 对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养 • 病情稳定后2小时CS

34. 呼吸系统疾病 • 相互影响 • 子宫增大，需氧量增加影响呼吸功能 • 呼吸功能＋妊娠分娩影响母儿气体交换 • 常见种类 • 肺结核 • 支气管哮喘 • 胸廓畸形

35. 妊娠合并肺结核 • 相互影响 • 妊娠不影响肺结核 • 肺结核不影响受孕 • 活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGA、感染TB • 诊断 • 肺结核病史、治疗史、家族史、接触史 • 高危人群，有症状者，PPD • 胸片，遮挡腹部 • 痰涂片＋培养

36. 妊娠合并肺结核的治疗 • 宣教 • 预防性治疗 • 低危35岁，TB高发人群，PPD10mm，密切接触史，HIV感染＋PPD5mm，CXR陈旧病灶＋PPD5mm。 • 活动性肺结核：与非孕期相同 • 手术治疗：一般不做 • 产科处理：阴道分娩，手术助产 • 母乳喂养：除活动性TB外非禁忌

37. 妊娠合并支气管哮喘 • 相互影响 • 哮喘控制好，预后好 • 哮喘控制不良，早产、PROM、SGA、死胎、死产 • 诊断 • 哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽 • 两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现 • 血气分析，肺功能 • 除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰

38. 妊娠合并支气管哮喘的治疗 • 原则：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免药物对胎儿影响 • 轻度哮喘发作：口服或吸入平喘药 • 重度哮喘发作：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱 • 哮喘持续状态：气管插管机械换气 • 产科处理 • 2受体兴奋剂抑制宫缩，产后出血 • 慎用麻醉、镇痛和止痛剂 • 禁用PG制剂 • 无产科指征阴道分娩，放宽CS指征

39. 妊娠合并胸廓畸形 • 相互影响 • 通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰 • 胎儿缺氧、早产、FGR、死胎 • 伴骨盆畸形，难产、CS • 诊断 • 身材、体态、脊柱畸形 • 缺氧表现，肺功能，血气分析 • 肺源性心脏病表现 • 治疗 • 肺活量1000ml不宜妊娠 • 妊娠后期肺活量600ml终止妊娠 • CS，抗生素，吸氧，监护

40. 血液系统疾病 • 相互影响 • 孕妇异常出血 • 胎儿生长发育异常 • 常见种类 • 贫血 • 特发性血小板减少性紫癜

41. 妊娠合并贫血 • 诊断标准 WHO：Hgb110g/l, HCT0.33 中国：Hgb110g/l, RBC3.51012/l, HCT0.30 • 常见种类 • 缺铁性贫血 • 巨幼红细胞性贫血 • 再生障碍性贫血

42. 妊娠合并缺铁性贫血 • 发生机制 孕妇铁摄取不足、吸收不良 • 影响 • 对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH • 对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎 • 诊断 • 病史 • 临床表现 • 实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查

43. 妊娠合并缺铁性贫血的治疗 • 补充铁剂 Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐铁、山梨醇铁 • 输血 • Hgb60g/l者，接近预产期或需CS，少量多次输血 • 预防产时并发症 • 临产后配血，VitK1 • 监护产程，阴道助产 • 宫缩剂 • 无菌操作，抗生素

44. 妊娠合并巨幼红细胞性贫血 • 发生机制：叶酸或维生素B12缺乏 • 摄取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加 • 诊断 • 血液系统：贫血，部分伴感染、出血 • 消化系统：纳差、腹泻、舌炎、舌乳头萎缩 • 神经系统：末梢神经炎、精神症状 • 其他：低热、水肿、脾大、浆膜腔积液 • 实验室检查：血常规，叶酸和维生素B12 ，骨髓检查

45. 妊娠合并巨幼红细胞性贫血的治疗 • 补充叶酸 • 1020mg，po，3次/日 • 吸收不良者1030mg，im，1次/日 • 补充维生素B12 • 100g，im，1次/日，14天后2次/周 • 输血 • Hgb60g/l者 • 产科处理 • 避免产程延长，预防产后出血及感染

46. 妊娠合并再生障碍性贫血 • 发生机制： 原发性（病因不明）、继发性（病因明确） • 影响 • 妊娠加重再障，易心脏病、心衰、PIH、出血、感染、败血症 • 对胎儿Hgb60g/l时流产、FGR、窘迫、早产、死胎 • 诊断 • 临床表现 • 血象三系减少 • 骨髓增生低下

47. 妊娠合并再生障碍性贫血的治疗 • 妊娠期 • 治疗性人工流产 • 支持疗法：休息、营养、输血 • 肾上腺皮质激素：不宜久用 • 感染：早期及时应用 • 分娩期 • 阴道分娩，助产，有指征者CS • 产褥期 • 支持疗法，预防产后出血及感染

48. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜 • 发生机制：PAIg有关 急性性（儿童）、慢性性（成年女性） • 影响 • 妊娠不影响ITP • 孕妇出血，颅内出血、产道出血、血肿形成 • 胎儿、新生儿血小板减少，一过性可恢复 • 诊断 • 临床表现：皮肤粘膜出血和贫血 • 血常规，骨髓穿刺 • PAIgG阳性

49. 妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的治疗 • 妊娠期 • 不必终止妊娠 • 肾上腺皮质激素 • 大剂量丙种球蛋白 • 脾切除 • 输注血小板：PLT10109/l，有出血倾向，分娩时 • 分娩期 • 阴道分娩，CS指征适当放宽，分娩前大剂量氢考 • 备血、备单采血小板，留脐血查PLT • 产褥期 • 预防产后出血及感染，观察新生儿PLT

50. 泌尿系统疾病 • 相互影响 • 孕妇肾脏负担加重 • 泌尿系统疾病影响妊娠、胎儿和母亲 • 常见种类 • 泌尿系感染 • 慢性肾小球肾炎