OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX

1. OSCILLATION À HAUTE FRÉQUENCE: L’ÉTAT DES LIEUX François Lamontagne, MD, FRCPC, MSc Intensiviste Programme de soins critiques et de traumatologie Centre hospitalieruniversitaire de Sherbrooke Professeuradjoint et directeuradjointà la recherche Service facultaireinterdépartemental en soinsintensifs Faculté de médecine et des sciences de la santé Université de Sherbrooke Chercheur Centre de rechercheclinique Étienne-Le Bel

2. Divulgations Étude OSCILLATE • IRSC – Essaiclinique • CareFusion, USA (prêt d’équipement) • Cardinal Health, Canada (service) F. Lamontagne - bourses • FRQS – Clinicienchercheur • IRSC – “RCT Mentoring award” F. Lamontagne – subventions • IRSC – Programme OVATION • FRQS – Programme OVATION

3. Objectifs • Pathophysiologie sous-jacente aux études VOHF +/- fonctionnement VOHF? • Protocole OSCILLATE • Résultats OSCILLATE • Comparaison protocole OSCAR • Résultats OSCAR • Impacts sur la pratique

6. Slutsky & Tremblay AJRCCM 1998

7. ARDS Network • High Stretch • VT: 11.8 • PPLAT: 32-34 • RR: 18 • VMIN: 13 • PEEP: 8 • Mortality 40% • Low Stretch • VT: 6.2 ml/kg • PPLAT: 25 cm H2O • RR: 29 • VMIN: 13 L/min • PEEP: 9 cm H2O • Mortality 31%* *p=0.005 N Engl J Med 2000 342:1301-8

9. Ventilation “protectrice” Volume Point d’inflectionsupérieur Point d’inflectioninférieur Pression

10. Est-il possible de réduired’avantage le dommagetissulaireinduit par le respirateur?

11. Ventilation “protectrice” Volume HFO Point d’inflectionsupérieur Point d’inflectioninférieur Pression

12. Courbe pression-temps Presssion VOHF Conventionnelle Temps

14. Y avait-ilune chance queçamarche?

15. VOHF vs. VC “délétère” (étudesanimales)

16. VOHF vs. VC “protectrice” (étudesanimales)

17. Outcomes Mortalitéà 30 jours VOHF: 37% VC: 52% Réduction du risqueabsolu: 15% Réduction du risquerelatif: 29% p=0.102 Chez les adultes, la VOHF semblesécuritaire et pourraitêtrebénéfique – besoin de donnéesadditionnelles

19. VOHF

20. Étude

23. Question de recherche • Est-ceque le recoursà la VOHF précocémentchez des patients souffrant de SDRA réduit la mortalitéhospitalièrelorsquecomparéà la ventilation conventionnelleàpetit volume / pression de fin d’expirationélevée(VOHF permise en dernierrecours)?

24. Devis de l’étude • Essaicliniquerandomisécontrôlémulticentrique (5 pays) • Étudepilote • 2007-2008 • N = 94 • Acceptabilité, faisabilité • Étudeultérieure • 2009-2012

25. Population Échantillonciblé: 1200 patients, SDRA modéréàsévère • Insuffisancerespiratoireaiguë • PaO2/FiO2<200 • Opacitésalvéolairesbilatéralesà la radiographie • Surcharge pulmonaireécartéecomme cause principale • Paramètresventilatoiresstandardisés • Vc 6 mL/kg poidsprédit • PEEP > 10 cm H2O • FiO2> 0.60 Éligibles depuis moins de 72 heures

26. Recrutementéchelonné en plusieursétapes • Dépister tous les patients recevant ventilation mécanique • Évaluer présence des critères d’inclusion • Évaluer la présence des critères d’exclusion • Éligible enrôler • Évaluer les patients enrôlés par test d’hypoxémie standardisé • Si PaO2 / FiO2 demeure inférieure à 200 randomiser

27. Groupecontrôle“High PEEP, low VT Ventilation” • Basésurl’étudeLung Open Ventilation Study (JAMA ’08) • Manoeuvre de recrutement: 40 cm H2O x 40 secondes • Paramètresinitiaux • FiO2 1.0 • PEEP 20 cm H2O • Mode en pressioncontrôlée • Vc6 ml/kg poidsprédit • PPLAT≤ 35 cm H2O

28. Groupe VOHF

29. Courbe Volume-Pression Volume VOHF Point d’inflectionsupérieur Point d’inflectioninférieur Pression

30. Ventilation par oscillation à haute fréquence • Manoeuvre de recrutement: 40 cm H2O x 40 secondes • Paramètresinitiaux • FiO2 1.0 • mPAW30 cm H2O • Bias flow 40 L/min • P = 90 cm H2O • f en fonction du pH… pH 7.10 = 3.5 Hz pH 7.10-7.19 = 4 Hz pH 7.20-7.35 = 5 Hz pH >7.35 = 6 Hz

31. Protocolesd’oxygénothérapie Contrôle FiO2 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 PEEP 5-10 10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-24 VOHF FiO2 0.4 0.4 0.4 0.4 0.5 0.6 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 mPAW 20-24 26 28 30 30 30 32 34 34 34 34 34 36-38 88% < SpO2< 93% 55 mm Hg < PaO2< 80 mmHg

32. Sécurité des patients • Remplissagevasculaireévalué et corrigéau besoinavant le démarrage • Tx hypotension • Prescription de réduire PEEP/mPAW • Prescription d’évaluer / restaurerremplissagevasculaire • Prescription d’administrer inotropes/vasopresseurs • Tx hyper-inflation • Prescription de réduire PEEP/mPAW • Prescription d’omettre les manoeuvres de recrutement • Contre-indications aux manoeuvres de recrutement • Critères pour thérapie de sauvetage (“rescue”) • Soutientéléphonique 24 h / 24 h

33. Analyses intérimaires Analysesuivantl’étudepilote • N = 94 • Il n’était pas envisagéd’interromprel’étudeàcestade Analyseintérimaireconventionnelle • N = 800 • Méthode O’Brien-Fleming; “2-sided test”, p = 0.01 Analyse de la sécurité des patients • N = 300, 500, 700 • Ciblantchangementsphysiologiqueslors du démarrage • L’utilisation de vasopresseurs, curares, barotraumas • Critèrescontraignant pour obtenirdonnéessurmortalité • Méthode O’Brien-Fleming “1-sided tests”; p = 0.00001, 0.0001, 0.0064

34. Résultats

35. Patients • De juillet 2007 àaoût 2012 (avec interruption d’un an) • Étudemenéed’aborddans les 12 centrespilotespuisdans 39 centres au total • Canada; ÉtatsUnis; ArabieSaoudite; Chili; Inde • (Mexique; Angleterre; Australie; France) • Le comité de direction interromptl’étude suite àunerecommandation du comité de surveillance le 29 août 2012 • Faisant suite àl’analyse de sécurité des 500 premiers patients • 548 / 1200 patients avaientétérandomisés

38. Caractéristiques de base

39. Caractéristiques de base

40. Démarrage du protocole

41. Observance et ventilation par groupe • Groupe VOHF • 270/275 (98%) des patients ontreçu VOHF • Duréemédiane 3 (2-8) jours • 222 (81%) ontreçu VC par la suite • Duréemédiane 5 (2-7) jours de VC • Groupecontrôle • Tous les patients ontreçu VC àl’intérieur du protocole • 34 (12.5%) ontreçu VOHF après 2 (1-4) jours • Duréemédiane 7 (5-15) jours de VOHF

42. Issues cliniques

43. Survival Curve

44. Sous-groupes

45. Co-interventions

46. Doses de midazolam durant la semaine 1 VOHF 199 (100-382) vs. Contrôle 141 (68-240) mg/jour; P<0.001

47. Doses de narcotiquesdurant la semaine 1 VOHF 2980 (1258-4800) vs. Contrôle 2400 (1140-4430) μg/jour; P=0.06

48. Discussion • Le recoursprécoceà la VOHF estassociéàunehausse de la mortalitélorsquecomparée la unestratégie de VC “high PEEP, low VT” où la VOHF étaitpermise en présenced’hypoxieréfractaire • L’absence de bénéfice de la VOHF estpotentiellementattribuableàl’efficacité de la stratégie de ventilation dans le groupecontrôle • L’effetdélétère de la VOHF peutêtredû • Àla mPawélevée+ compromishémodynamique (cardiaque) secondaire (vasopresseurs) • À la mPawélevée + risqueaccru de barotrauma et de VILI • Aux effetsdélétères de la sédation / curares • Les analyses des sous-groupessuggèrentquecesrésultatss’appliquentnonobstant la sévérité de la maladie et l’expérience de l’équipetraitante avec le protocole de recherche • Les étudesinterrompuesprécocémentonttendanceàsurestimer les effets

49. Discussion • Notre stratégie de VOHF étaitbaséesur des donnéespréliminairesprécliniques et cliniques • D’autresstratégies de VOHF utilisant des mPawmoinsélevéespourraientavoir un effetdifférent • Implications dans la vie de tous les jours • Les résultatscontredisentl’utilisation de la VOHF précocément pour traiter les patients avec SDRA modéré-sévère • Même chez les patients avec hypoxémieréfractaire, les résultatssoulèvent de sérieuxdoutes quant au ratio risques:bénéfices de la VOHF

50. Conclusions • La VOHF tellequ’utiliséedansl’étude OSCILLATE n’améliore pas la survie et estprobablementdélétèrelorsquecomparéeàunestratégie de VC avec pression en fin d’expirationélevée et petits volumes courants permettant le recoursà la VOHF lorsd’hypoxémieréfractaire