בטיחות התנהגותית

1. בטיחות התנהגותית BBS - Behavior Based Safety ד"ר אבי גריפלטל': 0775340118 פקס: 0773220580 נייד: 052-2479712מייל: avi_gr@012.net.il אתר: www.avi-griffel.com

2. מהי בטיחות התנהגותית? • שימוש בגישות התנהגותיות לשם קידום הבטיחות בעבודה; • שיטה שעושה שימוש בחיזוקים חיוביים לצורך שינוי התנהגות לא בטיחותית; • בטיחות התנהגותית היא היישום השיטתי של המחקר הפסיכולוגי של ההתנהגות האנושית לפתרון בעיות בטיחות ובריאות בתעסוקה (96% מתאונות העבודה מתרחשות עקב התנהגות לא בטיחותית); • מערכת הבטיחות ההתנהגותית כוללת, בין השאר, מעורבות עובדים לשם שיפור מתמיד, ניתוח מטלות וגורמי סיכון לצורך זיהוי התנהגויות בסיכון הקשורות בבטיחות, ניתוח התנהגות באמצעות תצפית על מטלה, ושימוש במשובים על ביצועי בטיחות כבחיזוקים.

3. הגדרות • התנהגות בסיכון(at-risk behavior): פעולות המגדילות את הסיכוי לתאונה או מחלה; זהו מונח ניטרלי יותר מהמונח בעל המשמעות הדומה "התנהגות לא בטיחותית" (unsafe behavior); • חיזוק(reinforcement): דבר שמעלה את ההסתברות להתרחשותה של התנהגות מסוימת; • חיזוק שלילי(negative reinforcement): חיזוק הגורם להתגברותה של התנהגות מסוימת במטרה להימנע מתוצאות בלתי נעימות כלשהן (לא מדובר בעונש); • חיזוק חיובי(positive reinforcement): חיזוק הגורם להתגברותה של התנהגות מסוימת שבעקבותיה צפויות תוצאות משמעותיות ורצויות.

4. מדוע כדאי לאמץ את שיטת הבטיחות ההתנהגותית? 96% מכלל התאונות נגרמות על ידי "התנהגות לא בטיחותית" מצד עובדים!!! הפתרון: שיטה לשינוי ההתנהגות! • בטיחות מבוססת התנהגות עוזרת לטפל בבעיות כגון: • אי שימוש בציוד מגן • עבודה שלא לפי הנהלים • אי דיווח על תאונות עבודה • אי שימוש בגליון סיכונים

5. הגישה ההתנהגותית (ביהביוריזם) • גישה זו נמצאת בבסיסה של הבטיחות ההתנהגותית ומספקת לה מסגרת תיאורטית-מחקרית ועקרונות מעשיים לפעולה; • הגישה גורסת כי הנושא היחיד שמתאים למחקר פסיכולוגי- מדעי הוא התנהגות שניתנת לצפייה ולמדידה; • התנהגות נלמדת בסביבתו החברתית הטבעית של הפרט בדרך של הדגמה וחיקוי, ובאמצעות מתן חיזוקים חיוביים על התנהגויות רצויות, ומתן חיזוקים שליליים על התנהגויות בלתי רצויות.

6. הגישה ההתנהגותית (ביהביוריזם)-המשך- • הנחות היסוד של הגישה ההתנהגותית הן: • המחקר הפסיכולוגי צריך להצטמצם לחקר התופעות הניתנות לתצפית ולמדידה; • מושא המחקר של הפסיכולוגיה הוא ההתנהגות (ולא התודעה); • שיטת המחקר צריכה להיות אובייקטיבית ולא אינטרוספקטיבית; • חוקי ההתנהגות הם זהים עבור כל היצורים החיים, ולכן תהליך הלמידה של בני אדם דומה לזה של חיות; • מטרת מדע הפסיכולוגיה הוא ניבוי ושליטה על ההתנהגות ולא הבנת ההתנהגות; • אורגניזם מתאים את עצמו לסביבה על ידי למידה ורכישת התנהגות; • גירויים מסוימים מובילים את האורגניזם לתגובות מסוימות. מה שמוביל לרגשות כמו פחד, כעס ואהבה; • הכל נרכש באמצעות חיזוקים ובאמצעות הקשרים בין חיזוקים לתגובות; • התנהגות בהווה של פרט נקבעת בהתאם להיסטוריית החיזוקים שלו.

7. היסטוריה ועקרונות מדעיים • בשנת 1885 הבחין חוקר תהליכי הלמידה אבינגהאוס כי חל שיפור • בביצוע כאשר תהליך הלמידה כולל משוב (פידבק) על תשובות התלמיד; • ת'ורנדייק - חיזוק (reinforcement) ממלא תפקיד חשוב בלמידה • ובשינוי ההתנהגות לאורך זמן; • פבלוב (1927 Pavlov,) – התניה קלאסית; • סקינר (1930, 1938Skinner, ) – התניה אופרנטית (מפעילה). • בשנת 1950 דולארד ומילר (Dollard & Miller, 1950) הציעו שניתן • להפעיל חיזוקים באופן מבוקר ומתוכנן כדי להשיג שינוי התנהגותי • מוגדר ורצוי; • בשנות השישים הפך השימוש ב"עיצוב התנהגות" • (behaviormodification) לנחלת פסיכותרפיסטים בכל רחבי ארצות • הברית.

8. היסטוריה ועקרונות מדעיים -המשך- • בסוף שנות ה-60 ותחילת שנות ה-70, גישת הבטיחות ההתנהגותית התפתחה • מאוד בעקבות ניסיונותיהם של ארגונים ליישם מושגים התנהגותיים לצורך • שיפור ביצוע (מה שכונה בשלב מאוחר יותר "ניהול ביצוע"); • בשנת 1978 קומקי ברוויק וסקוט (Komaki, Barwick & Scott) הראו כי • גישת עיצוב ההתנהגות יכולה להשפיע על היבטי בטיחות בעבודה, וכי בעקבות • תצפיות ומשוב חיובי שניתן לעובדים חלה עלייה מ-80-75 אחוז ל-99-95 אחוז • בשיעור ההתנהגויות הבטיחותיות; • שולצר-אזארוף ומאייר (Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991) הראו בשנות • השמונים של המאה הקודמת כי כאשר גורמי סיכון בטיחותיים מזוהים ומשוב • חיובי ניתן בעקבות הזיהוי, מספר גורמי הסיכון פוחת, ומקום העבודה הופך • בטוח יותר.

9. השוואת יעילות שיטות • במחקר שערך גוואסטלו (Guastello, 1993) נערכה השוואה בין סוגים שונים של התערבות בתחום הבטיחות, בהתייחס להפחתת שיעור התאונות. • מהנתונים עלה כי: • פתרונות הנדסיים הורידו ב-29 אחוז את שיעור התאונות; • מבדקי הנהלה ב-19 אחוז; • מסעות פרסום ב-14 אחוז; • דיווחים על אירועי "כמעט תאונה" ב-0 אחוז; • פתרונות ארגונומיים מקיפים ב-51.6 אחוז; • שינוי התנהגותי (בטיחות התנהגותית) ב-59.6 אחוז.

10. עקרונות כלליים בבטיחות התנהגותית • התנהגות היא הגורם לתאונות; • התנהגות מוּנעת על ידי התוצאה הצפויה; • מה שנמדד – נעשה; • משוב הוא מרכיב חיוני בדרך לשיפור; • איכות היא מרכיב מובנה בתהליך; • שיחות משנות ארגונים.

11. דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות(Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991) • מעורבות משמעותית של כוח האדם: בטיחות שמגיעה מלמטה, מהעובדים עצמם. פירושו של דבר הוא שהעובדים בעלי ההסתברות הגבוהה ביותר להיפגע יהיו מעורבים באופן פעיל במניעה ובצמצום של ההתנהגויות הלא בטיחותיות. • הצבת התנהגויות לא בטיחותיות כיעד לשינוי: התמקדות במספר מצומצם של התנהגויות לא בטיחותיות שאחראיות לחלק הארי של התאונות והאירועים בארגון. • איסוף נתונים תצפיתיים: הרעיון המנחה הוא: "מה שנמדד – נעשה". מתצפתים שעברו הדרכה בוחנים באופן קבוע את ההתנהגות הבטיחותית של עמיתיהם לעבודה. ככל שמספר התצפיות גדול יותר, גדלה מהימנות הנתונים ועימה הסיכוי לשיפור ההתנהגות הבטיחותית. עצם התצפית כבר משנה התנהגות.

12. דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות- המשך - • תהליכי קבלת החלטות המבוססים על נתונים: קבלת החלטות המתבססת על נתונים. (כגון אחוז ההתנהגויות המבוצעות באופן בטיחותי).

13. התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור • יש להכין לוח זמנים מתוכנן של אירועים שנועדו ליצור התערבות כוללת לצורך שיפור הבטיחות. • התכנון מתחיל לרוב במתן תדריכים לעובדים בכל המחלקות המעורבות בתהליך. • העובדים מתבקשים להתנדב להיות מתצפתים או חלק מצוות הפרויקט או ועדת ההיגוי, ועוברים הכשרה לתפקידיהם. • צוות הפרויקט מזהה התנהגויות לא בטוחות שנרשמות ברשימות הבידוק. • צוות הפרויקט מבקש את אישורם של העובדים שביצעו את ההתנהגויות הללו לכך שאכן התנהגו באופן התואם את המופיע ברשימת הבידוק. • כאשר רשימות הבידוק נשלמות, העובדים שעברו הכשרה כמתצפתים עורכים תצפיות למשך פרק זמן מסוים (בדרך כלל ארבעה שבועות) כדי לקבוע מדד בסיסי baseline)) שישמש נקודת ייחוס והשוואה לביצועים שבהם צופים.

14. התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור-המשך- • קובעים את הניקוד הממוצע של המדד הבסיסי, קבוצות העבודה שהוקמו מגדירות לעצמן מטרות ויעדים לשיפור. • לאחר מכן המתצפתים ממשיכים לבצע בקרה קבועה של התנהגויות עמיתיהם הקשורות בבטיחות. • תוצאות התצפיות מנותחות באופן המאפשר לתת משוב מפורט לקבוצות העבודה ולאנשים המעורבים בפרויקט. • צוות הפרויקט עורך מעקב אחרי נתונים חדשים ושינויים במגמות לצורך הדגשת השיפורים או, לחילופין, נקיטת פעולות מתקנות. באופן זה מערכות בטיחות התנהגותית פועלות על פי עיקרון השיפור המתמיד.

15. משוב (פידבק) ממוקד וקבוע על תפקוד שוטף • משוב הוא מרכיב המפתח בכל ניסיון לשיפור הבטיחות. במערכות בטיחות התנהגותית ישנם שלושה סוגי משוב: 1) משוב מילולי הניתן בזמן התצפית; 2) משוב גרפי (שרטוט של עקומות) הממוקם בנקודות אסטרטגיות במקום העבודה; 3) תדרוכים (briefings) שבועיים או חודשיים הכוללים ניתוח של תוצאות התצפיות. • השילוב של כל צורות המשוב מאפשר להתגבר על תופעת האדישות במקום העבודה ולקדם שיפורים ממוקדים.

16. תמיכה מההנהלה ומהממונים בשטח • מחויבות גלויה ומופגנת של ההנהלה היא מרכיב חיוני בתהליך. • מנהלים מפגינים את מחויבותם על ידי כך שהם: 1. מאפשרים למתצפתים לערוך את תצפיותיהם על חשבון העבודה; 2. מעניקים הכרה ושבחים למי שעובד באופן בטיחותי; 3. מספקים את המשאבים ואת הסיוע הדרושים לביצוע פעולות מתקנות; 4. מסייעים לארגן ולערוך ישיבות קבועות לצורך העברת משובים; 5. מקדמים בכל הזדמנות אפשרית את הפרויקט. • כשלון התערבות כלשהי בבטיחות התנהגותית נגרם, כמעט תמיד, עקב היעדר מחויבות ותמיכה של ההנהלה בתהליך.

17. עקרונות הבטיחות ההתנהגותית במשרד האנרגיה האמריקאי בניהול הבטיחות המוכלל מוגדרים חמישה תהליכי הליבה (core functions) של ביצוע העבודה בבטיחות (US-DOE, 2002): • הגדר את העבודה; • בצע ניתוח של גורמי הסיכון; • יישם אמצעי בקרה לשליטה בגורמי הסיכון; • בצע את העבודה בכפוף לאמצעי הבקרה; • תן משוב לביצוע, וקיים תהליך של שיפור מתמיד.

18. שילוב התנהגות בטיחותית בתהליכי הליבה של תכנית ISM (DOE)

19. תוצאות ויתרונות מערכת בטיחות התנהגותית המתוכננת ומיושמת כראוי תביא לתוצאות הבאות: • הפחתת מספר התאונות, האירועים, מקרי ה"כמעט תאונה" והנזק לרכוש. • שיפור ברמות ההתנהגויות הבטיחותיות הניתנות לכימות: אם העובדים הכירו בנחיצות ובאפקטיביות של מערכת הבטיחות ההתנהגותית ומנסים באופן פעיל לשפר את ביצועי הבטיחות שלהם, רמות ההתנהגות הבטיחותית בארגון יעלו. • צמצום עלויות של תאונות עבודה: הפחתה במספר תאונות העבודה בארגון תביא לצמצום העלויות הכרוכות בתאונות אלה. • רמת תחזוקה: רמת התחזוקה של מערכת הבטיחות ההתנהגותית בארגון תלויה ברמת ההטמעה שלה לאורך תקופות ממושכות אל מול מכשולים או שינויים שונים המתרחשים בארגון. • קבלת המערכת על ידי כל הנוגעים בדבר: האופן שבו אנשים מגיבים למערכת הבטיחות ההתנהגותית תלוי באיכות המערכת, באיכות התצפיות, בתמיכה מתמשכת מצד ההנהלה ובמידה שבה פעולות מתקנות מקודמות ומוצאות לפועל. • הכללה: היבט זה מתייחס לרמת היעילות שבה מערכת הבטיחות ההתנהגותית מזהה ומטפלת באתגרי בטיחות ובריאות אחרים, כגון תנאים לא בטיחותיים, כשלי מערכת ניהול ופגמים טכנולוגיים.

20. תוצאות ויתרונות -המשך- • מעקב (Follow up) קבוע ומהיר-תגובה: מתייחס לאפקטיביות של נהלי המעקב אחרי ההצעות לשיפור ואחרי סיום הביצוע של פעולות מתקנות. • עלייה ברמת הדיווח על כשלים, אירועי "כמעט תאונה", תאונות וכדומה: העלייה במספר הדיווחים על מפגעים או על תנאים לא בטיחותיים היא תוצר של מערכת בטיחות התנהגותית טובה, הכוללת תצפיות ומשובים. בנוסף, ככל שהעובדים מפתחים יותר אמון כלפי המערכת, גדלה ההסתברות שייטו לדווח על תאונות ואירועים. • שיפור המיומנות של מתן חיזוקים חיוביים: מכיוון שלחיזוקים השליליים או החיוביים של התנהגות לא בטיחותית יש השפעה רבת עוצמה על התנהגותם של אנשים, חשוב מאוד לוודא שהם ניתנים כראוי. זה דורש מודעות לתיאוריה של ניהול התנהגות והפעלה של המיומנויות המעשיות הנחוצות לשליטה בחיזוקים אלה.

21. אופן ביצוע של תוכנית בבטיחות התנהגותית מרבית הארגונים מקימים צוות תכנון ומטילים עליו את האחריות לתכנון ויישום בטיחות התנהגותית. צוות התכנון מורכב מעובדים שכירים, יחד עם נציגי הנהלה ונציג ממחלקת הבטיחות. על צוות התכנון להשלים חמישה צעדים: תכנון תהליך ההדרכה והתצפית תכנון הדרך שבה ייעשה שימוש במידע תכנון אירועים המיועדים למתן הכרה ותמיכה בתהליך תכנון ההכשרה ונקודת הזינוק של התהליך תכנון תחזוקת התהליך

22. שלבים עיקריים בתהליך (US-DOE, 2002) • ניתוח גורמי סיכון התנהגותיים לצורך זיהוי התנהגויות בסיכון. הניתוח יכול להתבסס על דוחות תאונה/אירוע, ניתוחי בטיחות מטלה (JSA), תצפיות על מטלה, ראיונות עם עובדים וסעורי מוחות, או שילוב של כל הכלים האלה; • פיתוח רשימת בידוק (צ'ק-ליסט) שתסייע בתצפיות על התנהגויות בארגון. (כמו כן, רשימה של הגדרות התנהגות תואמות עשויה לסייע בשמירת עקביות בין המתצפתים למידע שנאסף); • תיעוד נתונים על התנהגויות בסיכון ועל התנהגויות בטיחותיות בגיליון נתונים (על ידי המתצפתים); • מתן משוב לעובדים על ביצועי הבטיחות שלהם (על ידי המתצפתים). משוב זה מהווה חיזוק לחיוניותן של התנהגויות בטיחותיות.

23. פעולות הצוות עלייה ברמת הבטיחות מידע מרוכז בידי צוות שיפור שיפור תהליך הבטיחות איסוף נתונים תצפית השלמת רשימת בידוק משוב מודל תהליך לשיפור הבטיחות (WSRC)

24. שלבים בתהליך תצפית ומשוב בבטיחות • על עורך התצפית להציג עצמו, לשאול לשמו של העובד, לגרום לו להרגיש בנוח ולהסביר לו את התהליך. כמו כן, עליו לבקש רשות לערוך תצפית. • יש לבקש מהעובד להסביר את טיב העבודה המבוצעת. • יש לבקש מהעובד להגדיר את גורמי הסיכון ואמצעי הבטיחות הקשורים במטלה שהוא מבצע. • יש לשאול שאלות פתוחות כדי ללמוד יותר על התנהגויות בסיכון (למשל: מהי התאונה החמורה ביותר שעלולה להתרחש? כיצד אתה עלול להיפגע במהלך ביצוע המטלה? מדוע אתה מבצע אותה בדרך זו? מה מפריע לך כאשר אתה מבצע את המטלה?). • יש לערוך תצפית על העבודה. • יש לתת משוב חיובי, בצורה של שבחים, להתנהגויות בטיחותיות. • יש להגדיר פעולה מתקנת שעשויה להידרש מהעובד. • יש לנסות ולקבל מהעובד התחייבות אישית שיישם פעולה זו ולהודות לו על השתתפותו בתהליך.

25. מדידה • אחוז בטיחות(Percent safe) - האחוז אשר מתנהגים בצורה בטיחותית. פרסום התוצאות מעלה את רמת המודעות לבטיחות ולהתנהגויות בסיכון. • מספר התצפיות - ארגונים שונים בוחרים לקבוע מספר מסוים של תצפיות כיעד למשל 25 בשבוע, או 100 בחודש (לפי משך הזמן הממוצע הנדרש לביצוע תצפית, מספר הפעמים שבהם מתבצעת ההתנהגות הקריטית, והמשאבים הזמינים לביצוע התצפיות). • אחוז ההשתתפות בתהליך הבטיחות- ניתן לקבוע את אחוז ההשתתפות לפי אחוז העובדים המבצעים תצפיות בפרק זמן מוגדר ובאזור עבודה רלוונטי. • קריטריונים אחרים למדידה - השתתפות באספות בטיחות, הגשת הצעות בטיחות שמיושמות, מספר אירועי "כמעט תאונה" המדווחים ומנותחים, מספר ניתוחי בטיחות במטלה (JSA) שמבוצעים, ומספר תיקוני הבטיחות שנעשו בעקבות הזמנות עבודה והליכים אחרים. כל הקריטריונים למדידה המצוינים לעיל כוללים מדידת הצלחות והישגים ולא רק מדידה של כישלונות, טעויות ופגיעות.

26. גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות (על-פי:US-DOE, 2002)

27. גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות (על-פי:US-DOE, 2002)

28. גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות (על-פי:US-DOE, 2002)

29. גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות (על-פי:US-DOE, 2002)

30. סוף המצגת ד"ר אבי גריפלטל': 0775340118 פקס: 0773220580 נייד: 052-2479712מייל: avi_gr@012.net.il אתר: www.avi-griffel.com