POLITRAUMATISMO

1. POLITRAUMATISMO CAUSA MAIS FREQUENTE DE MORTE EM CRIANÇAS MAIOR DE 1 ANOE ADULTOS ENTRE 16 E 45 ANOS

2. O politraumatismo é o comprometimento simultâneo grave de várias funções e sistemas do corpo humano em decorrência de alterações bruscas no correto funcionamento de suas atividades

3. Os casos mais comuns dão-se principalmente em decorrência de afogamentos, queimaduras e acidentes automobilísticos. Este último é a causa direta de aproximadamente 20 a 30% – número considerado alto para os atendimentos mensais registrados no setor de urgência

4. MORTALIDADE • A mortalidade é distribuída em três momentos após o trauma morte imediata – ocorre nos 30 minutos subsequentes à agressão. Causada por extensas lesões no cérebro, secção medular alta, lesões cardíacas ou de vaso calibroso.

5. morte precoce – correspondente à que ocorre nas pri meiras duas horas após o trauma em consequência de choque hemorrágico. morte tardia – refere-se à morte após a primeira semana. As causas nesse período são as infecções e a disfunção de múltiplos órgãos.

6. O atendimento deve ser feito através de programas em nível de prevenção, atendimento pré-hospitalar, atendimento hospitalar e reabilitação.

7. ,, 60 !!! A - B – C – D - E ATENDIMENTO HOSPITALAR NO POLITRAUMATISMO AVALIAÇÃO INICIAL

8. Aérea – obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical • Boca-boca – para lembrar de problemas de respiração • Circulatório – alteração e controle da hemorragia • Déficit nerológico • Exposição – completa do paciente

9. A - Obstrução das vias aéreas e controle da coluna cervical • O politruamatizado pode ter suas vias aéreas obstruídas devido à queda da língua quando insconciente, presença de corpo estranho, restos alimentares, sangue, hematomas e edema da laringe por traumatismo direto. • Suspeitar de obstrução das vias aéreas principalmente naqueles pacientes com traumatismo cranioencefálico, buco-maxilo-facial e com trauma na região cervical.

10. Diagnóstico • Primeiro contato através de perguntas: Qual o seu nome? Ou Como você está? A ausência de resposta implica a alteração do nível de consciência e uma resposta verbal apropriada indica que as vias aéreas estão permeáveis, a ventilação intacta e a perfusão cerebral adequada. Observar se está agitado ou sonolento Agitação sugere hipóxia e sonolência sugere hipercapnia. Observar respiração Respiração ruidosa (roncos, gargarejo) é percebida imediatamente e pode ser sinal de obstrução da faringe. O estridor e disfonia implica em obstrução da laringe.

11. Conduta • Os objetivos na obstrução de vias aéreas são a sua permeabilização, obtenção e manutenção. Queda de língua – tracioná-la através da elevação da mandíbula seguida de uma cânula de Guedel Sangue e secreções – removidos com aspiração Nos pacientes com suspeita de fratura de base de crânio, a aspiração é realizada apenas pela via oral Ventilação inadequada – ventilação com máscara e ambú, intubaçaõ oro ou nasotraqueal, cricotireoidotomia por punção ou cirúrgica

12. Intubação nasotraqueal – nos traumatizados com suspeita de fratura de coluna cervical e que não estejam em apnéia dá-se preferência à intubação nasotraqueal • Intubação orotraqueal – está indicada nos pacientes sem trauma buco-macilo-facial, sem suspeita de lesão de coluna cervical ou que estejam em apnéia • Cricotireoidotomia – circunstâncias como edema de glote, fratura de laringe ou intensos sangramentos orofaríngeos que não permitem a intubação da traquéia via oral ou nasal. A traqueostomia não é preconizada nas condições de emergência, devido ao tempo prolongado e difícil execução, além de ser seguida de sangramento.

13. Controle da coluna cervical – deve –se considerar que todo paciente politraumatizado, principalmente aquele com lesões acima da clavícula, é portador de fratura da coluna cervical até que prove o contrário. Evitar a hiperextensão e hiperflexão da cabeça – o contrário pode transformar uma fratura sem lesão medular em uma fratura-luxação com déficit neurológico Os pacientes politraumatizados devem receber cuidados coma coluna, já no local do acidente, com imobilização sobre uma prancha rígida, colar de cervical e blocos laterais. O exame neurológico normal não descarta a possibilidade de lesão da coluna cervical.

14. B - Respiração • Todo paciente politraumatizado que se apresenta agitado, confuso ou sonolento apresenta respiração inadequada até que prove o contrário. O tórax do paciente deve ser completamente exposto para avaliar a ventilação pulmonar. As condições traumáticas que mais comprometem a ventilação são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax, afundamento torácico com contusão pulmonar e hérnia diafragmática.

15. Diagnóstico • Deve ser feito através da inspeção da expansividade da caixa torácica. Observar expansão adequada, simetria e presença de movimento paradoxal. Na palpação, pesquisar crepitação de arcos costais e presença de enfisema subcutâneo. A cianose é sinal de respiração inadequada Frequência respiratória maior que 20/minuto

16. Conduta • Ventilação inicial com ambú e máscara ou tubo endotraqueal enriquecido com oxigênio • Drenagem da cavidade pleural – drenos tubulares são introduzidos ao nível do quinto espaço intercostal na linha axilar média. • Na espera dos drenos tubulares, pode ser feita introdução de um jelco nº14 na altura do 2º espaço intercostal na linha média clavicular afim de aliviar o colapso pulmonar

17. C – Circulação e controle de hemorragia • A causa principal de instabilidade hemodinâmica no politraumatizado é a perda sanguínea externa ou interna. O tamponamento cardíaco e o choque neurogênico são os responsáveis pela falência circulatória em poucos pacientes.

18. Diagnóstico • Avaliar o estado de perfusão tecidual através de pulso, coloração da pele e enchimento capilar A amplitude do pulso e sua frequência guarda relação com a pressão sistólica. Se o pulso radial é palpável, a pressão sistólica está acima de 80mmHg A perfusão periférica pode ser verificada através da compressão da região hipotenar e do leito ungueal. Nos pacientes normotensos, a coloração retorna em dois segundos. O nível de orientação e consciência reflete a condição de perfusão cerebral. O trauma cranioencefálico dificilmente é causa primária de alteração hemodinâmica.

19. Conduta • Tamponamento e compressão das lesões controlam sangramentos externos O torniquete está contra-indicado, uma vez que produz metabolismo anaeróbico e aumento sangramento venoso. • Hemorragias externasnão controladas ou internas devem ser tratadas com exploração cirúrgica sob anestesia geral. • Assegurar acesso venoso através de no mínimo duas veias periféricas com cateter calibroso. • Antes de iniciar infusão de líquidos deve-se colher amostras de sangue para tipagem sanguínea, provas cruzadas, exame hematológico e bioquímica. • Monitorização da pressão venosa central como guia para reposição volêmica (através de dissecção de veia basílica)

20. D – Déficit Neurológico • Durante avaliação inicial, o estado neurológico é avaliado rapidamente, verificando-se nível de consciência e o estado das pupilas. • O exame neurológico deve ser realizado através da escala de Glasgow Lembrar sempre que a deterioração do estado neurológico pode indicar a presença de lesão intracraniana ou a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central.

22. POLITRAUMATISMO CRANIANO EDEMA CEREBRAL Glasgow = ou < 8 • INTUBACION E.T. • HIPERVENTILACÃO • MONITORIZAÇÃO DA PIC

23. POLITRAUMATISMOLESÃO ESPINAL / CHOQUE MEDULAR TORACICA o CERVICAL • HIPOTENSÃO • BRADICARDIA • HIPOTERMIA AUSENCIA DE TONO SIMPATICO DISTAL

24. POLITRAUMATISMO CHOQUE MEDULAR - TRATAMIENTO • INFUSÃO IV MACIÇA • DOPAMINA/NORADRENALINA

25. POLITRAUMATISMO LESÃO ESPINAL DIURESE ? GLOBO VESICAL ? SONDA ILEO ? DIST. ABDOMINAL SNG

26. D - Exposição • Retirar todas as vestimentas, o que permitirá e facilitará a sua avaliação global, além de evitar que lesões passem despercebidas.

27. Ressuscitação • As fases de ressuscitação e avaliação inicial são realizadas simultaneamente. Causas: • Lesão do sistema nervosa central + colapso cardiovascular • Hipóxia secundária a parada respiratória • Lesão direta do coração e aorta • Doença prévia (ex. fibrilação ventricular) que levou ao trauma • Queda do débito cardíaco: pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco • Hipovolemia: hemorragia intensa • Trauma no frio

28. Avaliação Secundária • Inicia-se pela cabeça e todas as lesões devem ser identificadas • Inspecionar e palpar toda a superfície do couro cabeludo com o intuito de diagnosticar ferimentos e deformidades • Observar diâmetro das pupilas, reflexofotomotor, hemorragias conjuntivais, presença de ferimentos ou corpo estranho • Inspecionar presença de sangue ou líquor em ouvido médio • Examinar minuciosamente ossos que compõem face e cavidade oral

29. Ferimentos de cartilagem tireóide, traquéia devem ser inspecionados • Palpar clavículas, esterno à procura de crepitação e enfisema subcutâneo • Na presença de escoriações, hematomas ou equimoses no abdome deve-se afastar uma provável lesão intra-abdominal. A dor à palpação acentuada no momento de retirada da mão fortalece a suspeita de trauma abdominal • Examinar membros superiores, inferiores e ossos da bacia • Realizar toque retal na procura de lesão de próstata, na qual fica contra-indicado sondagem vesical

30. Suporte hemodinâmico • A monitorização hemodinâmica invasiva oferece a oportunidade de restaurar adequadamente o fluxo e assim otimizar as variáveis de transporte e consumo de oxigênio, minimizando a morbi-mortalidade tardia do plitraumatizado • A presença de edema não é evidência de hiper-hidratação, pelo contrário, frequentemente indica depressão cardíaca • A embolização pulmonar pode aumentar a resistência vascular pulomonar e a pressão de átrio direito, subestimando as necessidades volêmicas no politraumatizado grave

31. fim