La depressione

1. La depressione

2. Un caso tipicoesordio Il signor M ha 45 anni, è sposato ed è impiegato in una ditta di trasporti. Ha sempre lavorato con buoni risultati. Il carattere è vivace, ha amici ed hobby, ed è soddisfatto della propria esistenza. All’anamnesi riferisce che la madre aveva sofferto di grave depressione. Negli ultimi mesi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. C’è la prospettiva di una chiusura. Il sig. M patisce la situazione e presenta manifestazioni di disagio psicologico come: ansia, tensione, ipersensitività( iperarousal), insonnia, paura. Il signor M sviluppa intenso dolore toracico; in PS si riscontra occlusione coronarica e si provvede ad angioplastica. Al controllo a sei mesi i cardiologi gli danno buone notizie, ma paradossalmente l’umore di M peggiora ed egli si rivolge al medico di famiglia per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, ansia ed insonnia.

3. Un caso tipicosintomatologia Il signor M riferisce un intenso disagio. Lamenta affaticabilità, diminuita capacità di concentrazione, perdita della capacità di entusiasmarsi e provare piacere (apatia). Il paziente è inoltre triste, avvilito, indipendentemente dagli accadimenti. Il tono dell’umore è depresso. Pensa al futuro con atteggiamento negativo. Non sono presenti idee suicidarie. Egli si descrive come irritabile, ansioso ed insonne. Il rendimento sul lavoro è peggiorato: non si sente concentrato ed efficiente e teme di non riuscire ad affrontare i rapporti con gli altri. Tuttavia rimanere a casa lo fa sentire un fallito e lo tormenta.

4. Sintomi della malattia depressiva UMORE • Sensazione di tristezza, preoccupazione, depressione • Perdita di interesse e di piacere nelle cose • Perdita di energia, vitalità, speranza, progettualità COGNIZIONE • Pensieri negativi circa se stessi, il presente ed il futuro • Ruminazioni depressive: pensieri pessimistici ricorrenti • Scarsa concentrazione, perdita di memoria, difficoltà a prendere decisioni • Sensazione che possa accadere qualcosa di pericoloso e paure esagerate • Disperazione • Pensieri di morte e idee di suicidio • Pensieri irreali di colpa, malattia, povertà SINTOMI FISICI • Disturbi del sonno • Disturbi dell’appetito • Affaticabilità e diminuzione dell’energia • Perdita di interesse in numerose attività, compreso il sesso • Sintomi gastrointestinali, come bocca secca, nausea, costipazione • Dolori inspiegabili • Rallentamento o agitazione psicomotoria

5. Scala di Hamilton per ladepressione Umore depresso Sentimenti di colpa Suicidio Insonnia Lavoro ed interessi Rallentamento psicomotorio Agitazione Ansia psichica Ansia somatica Sintomi somatici gastrointestinali Sintomi somatici generali Sintomi genitali Ipocondria Perdita di peso Insight Variazioni diurne 0 assente 1 lieve 2 moderato 3 severo

6. La depressione non è una malattia mentale in grado di alterare la consapevolezza di se e della realtà non è una malattia fisica perché i sintomi fisici sono conseguenti ad alterazioni del SNC ma è una malattia dell’intera persona che perde energia fisica e psichica, vitalità e speranza e coraggio

7. Depressione e setting prevalenza depressione Popolazione generale 3 - 5% Ambulatorio Mmg 5 - 10% Reparti ospedalieri medici 10 - 14%

8. Comorbiditàdepressione - malattie mediche • Diabete • Una recente metanalisi (Anderson, 2001) ha esaminato 20 studi caso-controllo: il rischio di depressione era doppio (OR 2.0) nei pazienti con diabete che nel gruppo di controllo • Cardiopatie • Nei pazienti ricoverati per coronaropatiie acute ed in quelli con recente infarto del miocardio la prevalenza di depressione è tra il 15% ed il 23% • Infezione HIV • Una metanalisi (Ciesla and Robert, 2001) mostra che tra i pazienti con infezione HIV la prevalenza della depressione varia tra il 4% ed il 23% ed il rischio è doppio rispetto ai controlli. • Malattie neurologiche • Prevalenze elevate di depressione in pazienti con stroke, morbo di Parkinson e sclerosi multipla (Katon, 2003) • Le malattie neurologiche possono avere effetti diretti sui circuiti neurali coinvolti nella regolazione dell’umore (Whyte amd Mulsant, 2002) La comorbidità depressiva peggiora la prognosi, in termini di sopravvivenza, della malattie mediche associate

9. Comorbidità possibili spiegazioni • Le malattie mediche possono a loro volta causare la depressione come reazione psicologica alla malattia o alla disabilità oppure attraverso meccanismi biologici • La depressione può indurre o aggravare malattie mediche attraverso meccanismi biomedici e psicologici

10. Depressione e cura della propria salute • Comportamenti dannosi per la propria salute • Studi longitudinali mostrano che negli adolescenti con depressione vi è maggior rischio di sviluppare obesità (Goodman and Whitaker, 2002; Richardson et al, 2004) • Uno studio longitudinale mostra che gli adolescenti con depressione ed ansia sono a maggior rischio di iniziare a fumare (Patton et al, 1998) • Capacità di gestire la malattia • Una metanalisi (Di Matteo et al, 2000) mostra che i pazienti con malattia fisica e depressione hanno un rischio tre volte più elevato dei non depressi di seguire le prescrizioni mediche. • I pazienti con malattie mediche e depressione hanno scarsa capacità di seguire la dieta, fare esercizio fisico, seguire il programma di esami e valutazioni (glicemia, PA, ecc).

11. Mal. fisiche à DepressioneMeccanismi Biomedici • Malattie neurologiche che danneggiano specifiche aree cerebraliMal. di Parkinson, Sclerosi multipla, Corea di Huntington, Mal. di Alzheimer, Mal. cerebrovascolare • EndocrinopatieIpo- Ipertiroidismo, Morbo di Addison, Morbo di Cushing, Ipopituitarismo, Diabete senile • Patologie infettiveEpatite, Paralisi progressiva (lue terziaria), AIDS

12. Mal. fisiche à DepressioneMeccanismi Psicologici • Reazione psicologica a: • Ruolo di malato • Malattie disabilitanti (ictus, demenza, sclerosi multipla) • Malattie caratterizzate da dolore

13. Depressione e dolore • Un importante studio longitudinale condotto in Canada (Patten, 2001) ha mostrato che le tre malattie (sinusite cronica, emicrania, dolori lombari) che erano prospetticamente associate con la più alta incidenza di depressione maggiore erano tra le malattie più dolorose. • Uno studio in medicina generale (Unutzer et al, 2001) ha mostrato che più del 50% dei pazienti anziani depressi soffrivano di dolore cronico, che era causa di limitazioni funzionali ed era prevalentemente dovuto ad osteoartite.

14. Limitazionicausate dalla depressione • Attività fisicamente impegnative • Attività lavorativa • Compiti e doveri familiari • Rapporti con amici ed altre persone • Cura di se e della salute

15. Proiezione WHO sulle cause di disabilità nel 2020 assenza dal lavoro Cardiopatie ischemiche 82.3 Depressione unipolare 78.7 Incidenti della strada 71,2 Malattie cerebrovascolari 61.4 Pneumopatie ostruttive 57.6 Infezioni respiratorie 42.7 Tubercolosi 42.5 Danni fisici delle guerre 41.3 Malattie intestinali 37.1 HIV 36.3 (Murray e Lopez, Lancet, 1997)

16. Depressione e consultazioni mediche Berardi D et al. Depression in primary care, a nationwide epidemiological survey. Family Practice, 19: 397-400, 2002

17. Costi sanitari dei pazienti con depressione Costo annuo medio in dollari Settori sanitari depressi controlli Servizi psichiatrici ambulatoriali 356 29 Servizi psichiatrici ospedalieri 85 1 Medicina generale ambulatoriale 799 446 Specialistiche mediche ambulatoriali 497 375 Pronto soccorso 60 27 Farmacia 571 234 Laboratorio e radiologia ambulatoriali 309 216 Servizi medici ospedalieri 1066 741 Simon et al, Arch Gen Psychiatry, 1995

18. Neurobiologia della depressione NEOCORTEX Funzione simbolica CORTECCIA LIMBICA Umore, arousal, motivazioni Controllo autonomico, ormoni, sonno e veglia NUCLEI SOTTOCORTICALI

19. Biologia della depressione • Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e serotonina (5HT) • Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con disfunzioni neuroendocrine • Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente

20. Fattori genetici condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) Eziologia della depressione Fattori evolutivi condizioni relative alle fasi più importanti dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità, vissuti di perdita e abbandono) Tratti di carattere e stili di vita Life Events eventi di vita stressanti/supporto affettivo Malattie fisiche Episodio Depressivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali

21. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di depressione • se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di probabilità che anche l’altro gemello ne soffra • i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione hanno il 15% di probabilità di ammalarsi • i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa • il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati fin dalla prima infanzia presentano un rischio di depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della famiglia adottante

22. Perdite precoci • I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello sviluppo risultano maggiormente predisposti alla depressione da adulti • La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio • Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a maggior rischio di depressione

23. Eventi della vita • Alcuni eventi della vita comportano un significativo rischio di depressione • perdita di persone amate e significative • assistenza ai malati • perdita del lavoro, trasferimenti • cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o cambiamenti nel lavoro o in famiglia) • conflitti cronici • difficoltà economiche, superlavoro • mancanza di supporto

24. Depressione endogena e reattiva • Categorizzazione una volta assoluta e fondamentale oggi assai relativa, anche per le numerose forme di transizione • E’ comunque importante e prognosticamente positivo il riconoscimento di un fattore scatenante

25. I significati del termine ‘depressione’ • tristezza, malessere emotivo o lutto normali • malattia • segni e sintomi definiti • durata sufficiente • causa di limitazioni • elevata sofferenza soggettiva • richiede specifico trattamento

26. Continuum depressivo Non casi sottosoglia depressione

27. Episodio depressivo ICD-10:almeno quattro sintomi (due principali) • Umore depresso • Perdita di interesse e di piacere • Diminuita energia • Variazioni dell’appetito e del peso • Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia) • Rallentamento psicomotorio o agitazione • Bassa autostima • Senso di colpa • Difficoltà di concentrazione • Idee di morte

28. Identificazione dei casi da parte dei MMG D Berardi, G Berti Ceroni, G Leggieri, P Rucci, B Üstün, G Ferrari.Mental, Physical and Functional Status in Primary Care AttendersInternational Journal of Psychiatry in Medicine, 1999

29. Depressione Mascherata • Il paziente depresso può manifestare ed esternare la depressione in forma prevalentemente somatica, e considerare il proprio malessere come conseguenza di una malattia somatica • Enfasi sui Sintomi fisici della depressione piuttosto che su quelli psichici • Perché? • Prevalenza dei sintomi somatici della depressione • Essere maggiormente accettato e capito dal medico • Evitare lo stigma associato alle malattie mentali • Ottenere meglio il “ruolo di malato” • Non essere portati per la “psicologia”

30. RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PAZIENTI CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Distimia 12.8 Mania 16.9 OCD 6.4 Panico 12.7 Fobia 3.5 Alcol 1.9 Droghe 3.5

31. Depressione e Ansia Una paziente di 60 anni si è recata dal medico lamentando una terribile ansia; la paziente nel narrare si portava le mani allo stomaco, ad indicare che l’ansia era violenta e viscerale. Proseguendo l’intervista è emerso che l’ansia era più forte al mattino e che era legata al conflitto tra la volontà di governare la casa e la mancanza di energia e motivazione, sintomi tipici della malattia depressiva e spesso più intensi al mattino che alla sera.

32. Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica

33. DISTIMIADisturbo depressivo cronico con sintomatologia moderata Esordio tardivo Connessa a episodi depressivi Umore depresso, scarsa vitalità, perdita di interessi Consapevolezza di malattia Farmaci antidepressivi Esordio precoce Connessa a disturbi di personalità Disforia, irritabilità, disturbi della percezione di sé Scarsa consapevolezza Gestione a lungo termine

34. Complicazioni della depressione • Sintomi psicotici • Deliri congrui con l’umore: povertà, rovina, colpa, indegnità, espiazione • Deliri non congrui con l’umore; persecuzione, influenzamento, gelosia, ecc. • Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi • Idee di suicidio • Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta • Desiderio di morire • Idee, propositi e piani di suicidio • Gesto suicidiario