LEKSIONI III

1. LEKSIONI III MAMMELA

2. MAMMELA Gjiri është një organ çift, jo plotësishtsimetrik i vendosur në faqen anteriore të toraxit ndërmjet brinjës së tretë dhe të shtatë, që kufizohet medialisht nga baza e sternumit dhe lateralisht nga vija aksilare e përparme. Gjiri tek meshkujt është organ rudimental. Morfologjikisht gjiri përbëhet nga lëkura, indi subkutan, q mbështjellin, mbi një strukturë ind lidhor (stroma), një sasi të konsiderueshme indi dhjamor, mes të cilit vendoset pjesa gjëndërore e përbërë nga 15-20 gjëndra të qumështit të vendosura në mënyrë rrezore.

4. MAMMELA • Gjiri vendoset brenda një kapsule fibroze ndërmjet shtresës sipërfaqësore dhe të thellë të facies sipërfaqësore subkutane. Indi lidhor intralobar fiksohet në dermë nëpërmjet septumeve që formojnë një rrjetë të shkrifët që quhen lagamentet e kuperit. • Njësia anatomike e strukturale përbëhet nga sistemi gjëndror i tipit lobular, ku çdo lob ndahet në shumë acinuse, të pajisur me duktuse intralobulare, që bashkohen për të formuar duktuset galaktofore të cilat përfundojnë dhe hapen në kompleksin e areolës mammare dhe të thithit të gjirit.

5. MAMMELA • Furnizimi me gjak arterial i gjirit bëhet nga arteria mammare interna dhe nëpërmjet degëve interkostaledhe kolateraletë art. aksilare. • Qarkullimi limfatik i gjirit është nga tre nivele kryesore. 1. Regjioni areolar. 2.Duktuset galaktofore. 3. lobulet gjëndërore. • Enët limfatike drenojnë kryesisht në limfonodulat aksilare. Duhet patur parasysh se pjesa e më e thellë e gjirit drenon në limfonodulat aksilare të anës së kundërt. • Drenazhi limfatik i gjirit ka rëndësi të veçantë për njohjen e përhapjes limfonodulare të kancerit të gjirit.

6. MAMMELA • Për të lehtësuar ekzaminimin objektiv, gjiri ndahet në katër kuadrante te kufizuara ndërmjet dy vijave pingule me njëra- tjetrën që kalojnë në qëndrën e areolës, pra kuadranti i sipërm, i jashtëm, kuadranti i poshtëm i jashtëm, kuadranti i sipërm i brendshëm, kuadranti i poshtëm i brendshëm.

7. MAMMELA • Patologjitë e gjirit gjithmonë përshkruhen në lidhje me kuadrantet përkatëse, p.sh. kuadranti i sipërm i jashtëm, që përfshin dhe zgjatimin aksilar të gjendrës dhe përmban pjesën më të madhe të indit gjëndror, është pjesa që preket nga më shumë se 60% e patologjive inflamatore dhe neoplazike të organit. • Gjithësesi kuadrantet e gjirit nuk përbëjnë njësi të ndara anatomike, por kanë vetëm vlerë semiotike.

9. MAMMELA • Në lindje gjiri përbëhet vetëm nga zona areolare, ndërsa pjesët e tjera janë krejt të pazhvilluara. Gjatë pubertetit shtimi i prodhimit të hormoneve estero-progrestinikë, nxit proliferimin si të indit stromal dhe adipoz , ashtu edhe të strukturës gjëndrore. Zhvillimi i plotë i gjirit ndodh gati dy vjet mbas menarkes, por zhvillimi evolutiv vazhdon deri në moshën 30 vjeçare. Në moshën 35-40 vjeçare fillon involucioni i gjirit me ndryshime histologjike distrofike të epitelit acinar dhe duktal. Mbas moshës 50 vjeçare dominon përbërësi fibroadipoz mbi atë gjëndëror dhe indi lidhor shkrifëtohet duke humbur plotësisht elasticitetin. • Zhvillimet e mëpasshme moshore të gjirit shoqërohen me zhdukjen e plotë të përbërëses gjëndërore dhe zëvendësimit të saj me ind fibroadipoz.

10. MAMMELA • Gjiri ndyshon parametrat morfo-funksionalë edhe në lidhje me ciklin menstrual dhe gravidancën. • Gjatë ciklit menstrual gjiri rrit konsistencën dhe është i dhimbshëm, ndërsa gjatë gravidancës ndodh hipertrofia funksionale mammare. • Njohja e ndryshimeve fiziologjike të lidhura me moshën dhe aktivitetin hormonal është shumë e rëndësishme për ekzaminimin e plotë të gjirit dhe vlerësimin e saktë të ndryshimeve të gjetura.

11. Anamneza në sëmundjet e gjirit • Gjatë marrjes së anamnezës mjeku duhet të evidentojë për të gjitha shenjat dhe simptomat e pacientes, kohën e shfaqjes, zgjatjen, evoluimin dhe lidhjen me gjëndje të caktuara fiziologjike (cikli menstrual, gravidanca, ushqyerja me gji, menopauza). • Simptoma më e shpeshtë është dhimbja.

12. Ekzaminimi objektiv i gjirit • Është mirë të bëhet mbas përfundimit të ciklit menstrual. • Ekzaminimi të kryhet në ambjent të ngrohtë, të ndriçuar mirë dhe duke respektuar etikën e komunikimit mjekësor.

13. Inspeksioni i gjirit • Për këtë duhet që pacientja të jetë e zhveshur nga mesi e lartë, në këmbë ose ulur. Ka shumë rëndësi sepse përbën fazën e parë të ekzaminimit. Gjatë kontrollit do të shikohet: a. Forma gjinjve (zakonisht janë simetrikë) b. Lëkura e gjinjve (është ngjyrë rozë dhe qarkullimi venoz sipërfaqësor duhet të duket paksa). Retraksioni lëkurës është shënjë e infiltrimit të një procesi tumoral. Shenjë tjetër e lëkurës është eritema, që flet për procese inflamatore të gjirit (mastit akut, flegmona)

15. Inspeksioni i gjirit c. Sekrecione spontane mono ose bilaterale. • Është e rëndësishme të saktësohet kohëzgjatja e kësaj shenje. • Kur sekrecionet vazhdojnë prej vitesh mundësia është për shkaqe beninje. • Kur sekrecionet janë hemoragjike flasin për prezencën e tumoreve.

16. Palpacioni i gjirit • Palpacioni i gjirit – përbën fazën e dytë të ekzaminimit objektiv dhe ka si qëllim të verifikojë dhe saktësojë të dhënat e mbledhura nga inspeksioni. • Fillimisht vlerësohen kuadrantet e sipërme. Palpacioni bëhet me pëllëmbën e dorës dhe veçanërisht me mollëzat e gishtave për të vlerësuar ndryshimet e mundshme të indeve mamare. • Faza e rëndësishme e palpacionit është kërkimi i lezioneve të mundshme nodulare. • Sigurisht kur preket një nodus shikohen dhe kufijtë e tij. Noduset beninj kanë kufij të rregullt, ndërsa e kundërta ndodh me noduset malinj.

17. Palpacioni i gjirit • Në kuadrin e parandalimit të kancerit të gjirit ka rëndësi të veçantë vetëekzaminimi i gjirit dhe kjo duhet të bëhet rregullisht mbas përfundimit të ciklit menstrual. • Ekzaminimi fizik i gjirit duhet plotësuar nga ekzaminimi imazheriko-instrumental. • Ekzaminimi imazherik ndahet në ekzaminime jo invazive dhe invazive.

19. Ekzaminimi jo invaziv – ekografia. • Ekografia sot ka rolin kryesor ne diagnozën e sëmundjeve kirurgjikale të gjirit. • Ekografia realizon imazhe morfologjike të sakta të gjirit dhe dallon praninë e tumoreve. • Ekzaminimet invazive – janë mamografia, biopsia. Mamografia është ekzaminim radiologjik i gjirit nëpërmjet rrezeve X.

22. Sëmundjet e gjirit • Mastiti akut – është infeksion i gjendrës së qumështit. Sëmundja prek gratë në periudhën e laktacionit, kryesisht në ditët dhe javët e para pas lindjes. • Etiopatogjeneza – shkaktari më i shpeshtë i mastitit është stafilokoku, por edhe streptokoku, pneumokoku etj. mund të shkaktojnë mastit akut. Për zhvillimin e mastitit akut krahas shkaktarit mikrobik, nevojiten edhe disa faktorë të tjerë ndihmues, ndër të cilët më i rëndësishmi është staza e qumështit në gjëndrën mammare. Kjo është arësyeja kryesore që mastiti vërehet në periudhën e lehonisë, kur sasia e qumështit të prodhuar nga gjëndrat është e madhe, ndërsa forca thithëse e fëmijës është ende e vogël.

23. Etiopatogjeneza • Po ashtu anomalitë e papilës, të cilat pengojnë zbrazjene e gjendrës mammare ndihmojnë në shfaqjen e mastitit. • Port hyrje e infeksionit zakonisht janë fisurat e thithit të gjirit. • Rrugët e përhapjes së infeksionit në brendësi të gjirit janë të ndryshme. • Rruga kryesore janë kanalet e qumështit, e cila shpjegon lokalizimin lobular të procesit inflamator. • Rruga tjetër e futjes së infeksionit është forma e thithit, prej nga mikroorganizmat me rrugë limfogjene realizojnë përhapjen e infeksionit në indin mammar.

24. Anatomia patologjike • Anatomia patologjike – procesi inflamator prek parenkimën e gjendrës mamare, që intereson një ose disa lobule, zakonisht fqinje, por nuk përjashtohet mundësia e prekjes së lobuleve të veçanta, të cilat janë të vendosur në largësi. • Kur procesi inflamator përparon, ai kalon kufijtë e parenkimës, depërton në indin subkutan, pastaj në lëkurë duke u fistulizuar. • Ndryshimet morfologjike në gjendër kalojnë në fazat e ndryshme të inflamacionit, por shpesh herë kjo varet nga ndërhyrjet terapeutike. • Kur nuk mjekohen që në fazat e hershme, infiltratet inflamatore absedohen.

25. Klinika • Klinika e mastitit akut varet nga faza e sëmundjes. • Në fazat e hershme kur në aspektin morfologjik kemi të bëjmë me inflamacion seroz, klinikisht vërehet një zmadhim i moderuar i gjendrës, e cila bëhet e dhimbshme. • Si dhimbja ashtu dhe zmadhimi i gjirit mund të jenë të lokalizuara ose të përhapura sipas vendosjes së inflamacionit.

26. Klinika • Kur inflamacioni përparon, vërehet zmadhim i mëtejshëm i gjendrës, ndonjëherë jo i njëtrajtshëm, lëkura në sipërfaqe skuqet, ndërsa në palpim preket një infiltrat i dhimbshëm me madhësi të ndryshme. • Venat në sipërfaqe të gjendrës mund të zgjerohen. • Shenjat lokale të mastitit shoqërohen edhe më dukuritë e interesimit të përgjithshëm, që shfaqet me temperaturë të lartë 39-40oC. infiltrati inflamator abscedohet duke formuar një apo disa abscese.

27. Klinika • Kur ato janë të vendosura në sipërfaqe të gjendrës ose kur kanë përmasa të mëdha, mund të shfaqin simptomën e fluktuacionit. • Në absceset intra mamare jo gjithmonë arrihet të përcaktohet flukturimi i abscesit, sepse dhimbja dhe tendosja e gjendrës mamare e pengojnë këtë

28. Klinika • Në rast se e sëmura nuk mjekohet, procesi inflamator përparon, në të përfshihet jo vetëm indi parenkimatoz por edhe indi lidhor e subkutan. • Zhvillohet flegmona e gjendrës mamare, që karakterizohet me përfshirjen në inflamacion të të gjithë gjëndrës mamare (panmastitis). • Në këtë rast shenjat e intoksikimit të përgjithshëm janë shumë të shprehura.

29. Diagnoza • Kjo nuk paraqet vështirësi. • Shenjat lokale të inflamacionit e lehtësojnë vënien e diagnozës. • Problem që kërkon vëmendje është dallimi i një retensioni të thjeshtë të qumështit nga mastiti i vërtetë në fazat fillestare të tij. • Për këtë ndihmon zhdukja e dhimbjes dhe e tendosjes së gjirit pas zbrazjes së tij. • Megjithatë duhet patur parasysh se retencioni i qumështit është pararendës i mastitit.

30. Trajtimi • Kjo varet nga fazat e sëmundjes. • Në format fillestare seroze dhe infiltrative bëhet mjekimi me antibiotikë. • Po kështu bëhet zbrazja e gjirit duke përdorur pompat dhe shpesh herë precesi inflamator ndërpritet. • Kur inflamacioni ka hyrë në fazën e abscedimit me fluktuacion lokal dhe interesim të gjendjes së përgjithshme, rruga kryesore e mjekimit është drenimi i abscesit mbasi është konfirmuar prezenca e tij me anë të punksionit. • Disa parime që janë të rëndësishme në trajtimin e masitit janë:

31. Trajtimi • Në radhë të parë drenimi i abscesit duhet të bëhet me anestezi lokale ose të përgjithshme në varësi të gjendjes. • Incizioni në gjendër bëhet në drejtim radial që të mos dëmtohen kanalëzat e qumështit. • Incizioni bëhet larg papilës • Incizioni duhet të ketë përmasa të mjaftueshme për ta kontrolluar mirë kavitetin. • Krahas drenimit vazhdohet edhe trajtimi me antibiotik, perfuzione dhe antipiretik. • Profilaksia – parandalimi i stazës së qumështit dhe mjekimi i fisurave dhe ragadeve.

32. Kanceri i gjirit • Epidemiologjia – Kanceri i gjirit paraqet një nga format më të shpeshta të tumoreve malinj që përbën shkakun kryesor të vdekjeve për femrat e moshës 30 vjeç. • Kanceri i gjirit është shumë i rrallë nën moshën 20 vjeç, shpeshtësia e tij rritet mbi moshën 40 vjeç dhe arrin kulmin në grup moshën 50-55 vjeç. • Kanceri i gjirit prek më shumë femrat e shtresave të larta social-ekonomike të shoqërisë dhe haset shpesh në popullatën qytetare sesa në atë fsjhatare. • Kanceri i gjirit prek shumë rrallë dhe meshkujt në masën 1-6%.

33. Faktorët e riskut • Faktorët e riskut – Këta faktorë lidhen me ekspozimin e indit epitelial të gjirit ndaj hormoneve estrogjene dhe prolaktinës duke u kategoriazuar si më poshtë: • Veçoritë e jetës menstruale dhe riprodhuese. – Studimet kanë treguar se femrat me fillim të hershëm të menstruacioneve dhe me menopauzë të vonshme, pa fëmijë dhe me lindjen e parë mbi moshën 35 vjeç, kanë rrezik më të lartë se femrat e tjera për të zhvilluar kancer të gjirit. Rol mbrojtës ndaj kancerit të gjirit luajnë lindja e parë nën moshën 20 vjeç dhe lindjet e shumta.

34. Faktorët e riskut • Sëmundjet e gjirit. – Displazia mamare, kanceri i gjirit dhe kanceret në orgabnet e tjera (kolon, uterus) shoqërohen me rritjen e mundësisë të zhvillimit të kancerit të gjirit. • Trashëgimia. – Prekja nga kanceri i gjirit është më e mundshme kur nga kanceri i gjirit kanë vuajtur nëna ose motra. • Dieta e pasur me yndyrna – rrit nivelin e hormoneve estrogjenikë në gjak. • Rrezatimi i përsëritur i gjirit – për qëllime mjekimi ose qëllime diagnostike.

35. Anatomia patologjike • Kanceri i gjirit e merr origjinën nga epiteli i cili vesh duktuset dhe lobulet galaktoforë. • Makroskopikisht kanceri i gjirit përhapet me anë të rrugës percontumitatem në strukturat fqinje, në lëkurë, fascie, muskujt pektoralë dhe në paretin torakal. • Përhapja e mëtejshme bëhet me rrugë limfogjene në limfonodulat aksilare, të cilat përbëjnë rrugën kryesore të drenazhit limfatik të gjirit, si dhe në limfonodulat mamare interne. • Metastazat e largëta prekin më shpesh pulmonet, pleurën, sistemin kockor dhe heparin.

36. Klinika • Kanceri i gjirit zhvillohet në tre forma kryesore klinike të cilat kanë veçoritë e tyre klinike dhe prognostike. • Këto forma janë: • Kanceri i tipit nodular, • kanceri i tipit inflamator dhe • ai i tipit Paget.

37. Kanceri i tipit nodular • Ky takohet në 95% të rasteve. • Tumori e merr zanafillën nga kuadrati i sipërm i jashtëm. • Tumori është i fortë me sipërfaqe të çrregullt, me kufij jo te qartë dhe me lëvizshmëri të kufizuar ndaj indeve të thella dhe pa dhimbje në prekje. • Prania e tumorit shoqërohet me ndryshim të morfologjisë së gjirit i cili qëndron më lart sesa gjiri i shëndoshë.

39. Kanceri i tipit nodular • Shpesh tumori shoqërohet me retraksion të lëkurës mbi tumor, fiksim të saj dhe më vonë me ulçerime dhe hemoragji të herë pashershme. • Jo rrallë hasen edhe noduse satelitë të cilët infiltrojnë jo vetëm lëkurën mbi tumor por edhe në largësi. • Rrafshimi dhe zhvendosja e thithit të gjirit nga pozicioni normal janë dukuri të hershme dhe shumë specifike për kancerin e gjirit.

41. Kanceri i tipit inflamator • Është formë relativisht e rrallë e cila haset në 1-4% të rasteve dhe karakterizohet nga zhvillimi i shpejtë dhe malinjiteti i shprehur. • Shenjat dalluese të tij janë: zmadhimi dhe forcimi difuz i gjirit, edema (simptoma e lëkurës së portokallit), limfadenopati aksilare. • Prekja e njëkohëshme e të dy gjijve dhe metastazimi në distancë ndodhin në këtë lloj kanceri më shpesh sesa tipat e tjerë.

42. Kanceri i tipit Paget • Edhe ky lloj kanceri haset në 1-3% të rasteve. • Shenjat e para të tij shfaqen në lëkurën e thithit e cila trashet, luspëzohet dhe skuqet ose bëhet si plagë, ngjason me ekzemën. • Ecuria e kësaj forme është e ngadalshme dhe metastazimi në distancë është i rrallë, në fazën kur tumori është në fazën kutaneale. • Në momentin që shfaqet tumori, kanceri Paget fiton po atë agresivitet si kanceri nodular.

44. Diagnoza • Vendoset me anë të; • ekzaminimit klinik, • ekografisë, • mamografisë, • skanerit, dhe • diagnozën përfundimtare e përcakton biopsia.

45. Tumoret beninj • Tumoret beninj – fibroadenoma, cistet, papilomat intraduktale. • Fibroadenoma përbën 80% të moshës 25 vjeç. • Në prekje është nodus i fortë, i kufizuar mirë, i lëvizshëm, i padhimbshëm. • Nën ndikimin e hormoneve gjatë barrës mund tëzmadhohet.

47. Trajtimi • Trajtimi – për trajtimin e kancerit të gjirit përdoret kirurgjia, rrezatimi, kimioterapia dhe hormonterapia. • Kirurgjia dhe rrezatimi përdoren për trajtimin e tumorit parësor dhe të adenopative regionale, ndërsa kimioterapia dhe hormonterapia përdoren për trajtimin e metastazave.

48. Kirurgjia • Kirurgjia synon të heq tumorin primar në kufij të shëndoshë bashkë me nyjet limfatike regionale. • Për këtë qëllim përdoren teknika të ndryshme kirurgjikale të cilat bëjnë heqjen në bllok të gjirit, të muskujve pektoralë, si edhe limfonodulat dhe indin dhjamor të aksilës. • Mund të përdoren intervente më ekonomike, p.sh. në tumoret e vegjël bëhet vetëm tumorektomia e shoqëruar me rrezatimin e gjirit.

49. Rrezatimi ka për qëllim shkatërrimin e tumorit primar dhe të limfonodulave regionale ose përdoret për sterilizimin e fushës operatore pas kirurgjisë. • Hormonterapia – eliminon stimulimin estrogjenik të tumorit duke përdorur preparate antiestrogjenikë dhe e bën më të ndjeshëm tumorin ndaj kimio dhe radioterapisë. • Kimioterapia – përdoret për shkatërimin e metastazave të largëta dhe zakonisht përdoret e kombinuar. Sot përdoret gjithmonë e më shumë mjekimi i kombinuar i kirurgjisë me kimioterapi dhe rrezatim.

50. Kujdesi infermieror • Infermieri nxjerr se çfarë di pacienti dhe se çfarë ai do të njohë rreth trajtimit të rekomanduar (si kimioterapi, rrezatim, ndërhyrje kirurgjikale). Informacioni paraqitet sipas nivelit të tij të të kuptuarit dhe kur ai është i relaksuar, s’ka dhimbje dhe nuk është i shqetësuar nga vizitorët. • Një person është i gatshëm për të mësuar kur është në gjendje të mirë si nga ana fizike dhe ajo emocionale.qëllimi madhor për pacienten përfshin lehtësimin e dhimbjes dhe diskonfortit, zvogëlimin e ankthit dhe mungesën e përsëritjes si dhe proçeset e vetkujdesit pas daljes nga spitali, shmangien e infeksionit për shërim të mirë të plagës.