VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO

1. VALUTAZIONE CLINICA E FUNZIONALE DEL PAVIMENTO PELVICO

2. VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (1) 1) ISPEZIONE DEI GENITALIESTERNI: valuta l’aspetto e il trofismo della vulva, la beanza vulvare, la distanza ano-vulvare (solitamente misura 3-4 cm), la consistenza del nucleo centrale fibroso del perineo e la presenza di eventuali cicatrici perineali, di lesioni organiche vulvari e di lesioni distrofiche secondarie a deprivazione estrogenica.

3. VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (2) 2) ISPEZIONE DELLE PARETIVAGINALI: rende possibile l’identificazione di eventuali lesioni organiche del meato uretrale esterno e del basso tratto genitale e valuta e quantifica il grado di prolasso genitale, utilizzando uno speculum monovalva.

4. VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (3) 3) TEST DI ELEVAZIONE DEL TRIGONO: consiste nel sollevamento del fornice vaginale anteriore ed è basato sul principio che l’operatore può con questa manovra temporaneamente correggere una I.U.S. causata da un abbassamento della giunzione vescico- uretrale.

5. VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (4) 4) Una attenta valutazione perineale è determinante al fine di impostare un razionale programma terapeutico: fondamentale è la valutazione della tonicità e della forza contrattile del muscolo elevatore dell’ano: TEST DEI PUBO-COCCIGEI o PC TEST.

6. ESAME CLINICO • PC test ( fasico 0-5 ) • Tenuta ( 10 sec. ) • Affaticabilità • Sinergie muscolari • Esame neurofisiologico • Consistenza nucleo fibroso centrale perineo • Distanza ano-vulvare ( 3-4 cm. )

7. P.C. test (esecuzione) • manuale, manometrico, BFB • posizione ginecologica • 2 dita in vagina • lato dx. e sin. • domande facili

8. VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (5) PC TEST La paziente viene valutata in posizione ginecologica introducendo le ultime falangi del dito indice e medio divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano (fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo minzionale imperioso.

9. P.C. test digitale fasico 0 = assenza di contrazione muscolare 1= accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita) 2= contrazione indubbia, ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica) 3 = contrazione valida, contrastata da una moderata resistenza 4= contrazione forte contrastata da una forte resistenza 5= contrazione assai potente, resistente ad una opposizione massimale e tale da influenzare sensibilmente la statica pelvica Minaire 1986

10. P.C. test 0 = contrazione nulla 1 = contrazione appena accennata 2 = contrazione debole 3 = contrazione moderata 4 = contrazione buona 5 = contrazione forte Laycock 1994

11. Correlazione tra P.C. test manuale e manometrico 1 - 2 0 - 30 3 - 4 30 - 40 5 50 - 60 5 + > 60 Bourcier 1989

12. ENDURANCE Si valuta la tenuta di una contrazione massimale del P.C. per 10 sec.

13. AFFATICABILITA’ • esecuzione manuale o con BFB • 10-12 contrazioni del P.C. (lavoro 5 sec. <> riposo 10 sec.) • si ripete il P.C. confrontandolo con quello iniziale

14. Schema P.E.R.F.E.C.T.(Laycock 1992) P = power (forza contrattile 0-5) E = endurance R = repetitions (10 CMV di 5 sec. con riposo di 4 sec. Appena la forza diminuisce si registra il n° di CMV effettuate) F = fast-twitch fibres (dopo riposo di 2 min. 10 CMV di 1 sec. Appena la forza diminuisce si registra il n° di CMV effettuate) E (every) C (contraction) T (is timed)

15. Valutazione Spiegazione P/E/R/F P = 3 contrazione moderata 3/5/5/7 E = 5 mantenuta 5 sec. R = 5 ripetuta 5 volte F = 7 contrazioni fasiche (rapide)

16. VALUTAZIONE CLINICA DEL PAVIMENTO PELVICO (5) PC TEST La paziente viene valutata in posizione ginecologica introducendo le ultime falangi del dito indice e medio divaricati e appoggiati a piatto sulla faccia posteriore della vagina, a livello dei muscoli elevatori dell’ano (fasci pubo-coccigei) destro e sinistro, chiedendole di contrarre come se cercasse di trattenere uno stimolo minzionale imperioso.

17. TECNICHE DI RIEDUCAZIONE E DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO

18. FINALITA’ • Presadi coscienza della muscolatura perineale • >tono-trofismo perineale • Miglioramento instabilità detrusoriale • > riflesso di chiusura perineale • Analgesia loco-regionale

19. INDICAZIONI • Ipovalidità perineale ( PC test < 3 ) • Insufficienza sfinterica • Urge incontinence motoria e sensitiva • Post partum

20. INDICAZIONI • Prolasso genitale lieve • Pelvic chronic pain • Rischio operatorio elevato • Rifiuto dell’intervento

21. Arnold Kegel 50 anni fa suggeriva esercizi perineali per la prevenzione e la cura del prolasso e dell’incontinenza urinaria femminile sotto la guida manuale del terapista.

22. Alla fine degli anni ’70 queste tecniche sono state riprese dalla scuola francese e Perrigot (1984) sottolineava la necessità di una sequenzialità nel trattamento riabilitativo.

23. OBIETTIVI DELLA CHINESITERAPIA PELVICA • Ginecologico:prevenzione e terapia delle turbe della statica pelvica • Uroginecologico e Colonproctologico:prevenzione e cura dell’incontinenza uro-fecale • Sessuologico:positiva ripercussione sulla qualità della vita sessuale

24. Ilmuscolo elevatore dell’ano funge da supporto dei visceri pelvici perché le numerose fibre toniche, di tipo I, che lo costituiscono, garantiscono un adeguato tono posturale nella stazione eretta.

25. Ilmuscolo elevatore dell’ano garantisce una corretta trasmissione delle pressioni endo-addominali alla giunzione vescico-uretrale in condizione di integrità anatomica.

26. Le fibre fasiche, di tipo II, garantiscono una contrazione riflessa immediata allo sforzo tale da garantire la continenza (riflesso addomino-perineale).

27. La contrazione volontaria del pubo-coccigeo garantisce una azione supplementare nella funzione sfintero-uretrale in caso di urgenza detrusoriale.

28. La contrazione volontaria del pubo-rettale, aumentando l’angolo ano-rettale, assume un’azione supplementare nella continenza fecale.

29. FASE PRELIMINARE: -informazione del programma terapeutico -anatomia pelvica -antero-retroversione del bacino in ortostasi

30. SEDUTE PROPEDEUTICHE DI CHINESITERAPIA: -posizione semisupina con un rotolo sotto la regione poplitea e spalliera sollevata -corretta respirazione -contrazione-rilassamento -sinergismo-antagonismo

31. FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

32. PRESA DI COSCIENZA: un corretto approccio propiocettivo serve a far riconoscere alla paziente una muscolatura in disuso funzionale (reclutamento di motoneuroni) a causa di fattori razziali, educazionali, religiosi o iatrogeni.

33. PRESA DI COSCIENZA: -posizione ginecologica o di Sims -tecniche di facilitazione (approccio tattile o visivo) -stretch reflex perianale e perivaginale -tecniche endovaginali o endoanali -ausilio di BFB e SEF

34. Il BFB permette al paziente di prendere coscienza del movimento eseguito anche quando l’attività muscolare è impercettibile; perciò viene utilizzato elettivamente nelle fasi iniziali della riabilitazione, specie se presenti l’inversione di comando o le sinergie.

35. La SEF perineale, oltre all’azione passiva di aumento del tono-trofismo e all’interferenza positiva su circuiti regolanti la funzione vescico-sfinterica, permette di far riconoscere alla paziente un muscolo in disuso.

36. FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

37. ELIMINAZIONE DI SINERGIE: -agoniste: mm. glutei mm. adduttori -antagoniste: diaframma mm. addominali

38. FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

39. TRAINING MUSCOLARE: -incremento della forza (tono di base) -resistenza allo sforzo (endurance) -rapidità di movimento (estensibilità ed elasticità muscolare)

40. Lo sviluppo della forza contrattile di un muscolo striato richiede pochi esercizi massimali per seduta; per migliorare la resistenza muscolare, sono necessarie numerosissime ripetizioni con carichi medi o anche minimi per migliorare la coordinazione e ripristinare la semivolontarietà e l’automaticità. (Boccardi 1972)

41. TRAINING INDIVIDUALE: - esercizi isotonici (forza muscolare) facilitati dallo stretch reflex e dalla massima resistenza opposta dal terapista - esercizi isometrici (resistenza allo sforzo) contrazioni sottomassimali 50-75 % della forza - riposo doppio rispetto al tempo di lavoro

42. FASI SEQUENZIALI: -presa di coscienza -eliminazione delle sinergie muscolari -training muscolare perineale -automatizzazione dell’attività perineale durante gli stress

43. TRAINING DI GRUPPO </> AUTOMATIZZAZIONE -P.C. = o > di 3 -buona endurance muscolare

44. MANTENIMENTO DEI RISULTATI -esercizio quotidiano: 3-5 serie di 20 contrazioni (5 sec. lavoro <> 10 sec. riposo) -coni vaginali -apparecchi domiciliari

45. Anche l’elettroterapia era conosciuta ed usata dai greci e dai romani, che utilizzavano la torpedine bruna per la cura della gotta e dell’emicrania.

46. Ma è dagli anni ’80 che la scuola francese utilizza la SEF nelle disfunzioni perineali.

47. INTEGRITA’ ARCHI RIFLESSI PUDENDO-PUDENDO: azione trofica della S.E.F. PUDENDO-PELVICO: finalità inibitoria sul detrusore

48. * GENERATORE DI CORRENTE* COMPUTER* MATERIALE DI CONSUMO* ELETTROSTIMOLATORE PORTATILE

49. CORRENTI BIDIREZIONALIprive di effetti termici

50. PARAMETRIDI STIMOLAZIONE • Intensità o ampiezza dell’impulso • Larghezza o Durata dell’impulso • Frequenza dell’impulso • Tempo di stimolazione • Durata della seduta