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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO. Alexandre Coutinho Teixeira de Freitas Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo UFPR. Professor Departamento Cirurgia UFPR. Capítulo Paraná Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). DEFINIÇÃO.

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

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  1. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO AlexandreCoutinho Teixeira de Freitas Disciplina de Cirurgia do AparelhoDigestivo UFPR Professor Departamento Cirurgia UFPR Capítulo Paraná Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)

  2. DEFINIÇÃO • Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago ou órgãos adjacentes • Variável espectro de sintomas e sinais • Esofagianos • Extra-esofagianos • Associados ou não a lesões teciduais

  3. DRGE • EstadosUnidos • 40% população – sintomasesporádicos de RGE • 20% pirosesemanal • Nova Zelândia – 30% • Brasil – 12% Erroneamenteconsideradaumadoença trivial Habitualmentetratadaempiricamente, semdocumentação Desconsidera-se potencialcomplicações MoraesFilho JPP et al. Gastroenterology 2003

  4. Clearance esofágico • -Motilidadeesofágica: esfíncteresofágico • superior (cricofaringeo) - relaxamento - • contraçãopós-relaxamentoque se continua • comoondaperistálticaprimária • -Gravidade • -Salivação • -Membranafrenoesofágica (suportepara • progressãodaondaperistáltica) • Esfíncter esofágico inferior • -Fibras musculares transição esôfago- • gástrica • -Ângulo de his • -Esôfago intra-abdominal • Pregasgástricas (roseta) • Reservatóriogástrico

  5. Persistênciaacidez gástrica Encurtamento EEI Refluxo conteúdo gastro-duodenal Incompetência transitória EEI Inflamação mucosa Ácido Não ácido Inflamação persistente Hérnia hiato – defeito propulsão: perda ancoragem esôfago abdômen Incompetência permanente EEI Deterioração contratilidade esôfago FISIOPATOLOGIA DRGE Distensão gástrica

  6. Hérnia hiato – defeito propulsão: perda ancoragem esôfago abdômen HÉRNIA HIATO Deslizamento Tipo 1 Paraesofagena Tipo 2 Mista Tipo 3

  7. QUADRO CLÍNICO • Possíveis portadores DRGE • Sintomas pelo menos duas vezes por semana • Duração mínima de quatro a oito semanas

  8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Carcinoma esôfago • Acalásia • Espasmo difuso • Estenose pilórica • Colelitíase • Gastrite • Úlcera péptica • Doença coronariana

  9. COMPLICAÇÕES DRGE Spechler. Clin Cornerstone 2003. Reidet al. Am J Gastroenterol 2000. Madan et al. SurgEndosc 2004.

  10. 2cm MUCOSA NORMAL Divisão células superfície Divisão células superfície Células caliciformes glândulas Epitélio escamoso Estratificado Não queratinizado

  11. ESÔFAGO DE BARRETT Divisão células superfície Divisão células superfície Células caliciformes glândulas • Metaplasia intestinal • Epitélio colunar • Não estratificado • Células caliciformes • Riscoadenocarcinoma • Aumento 30-125 vezes • 0,2%-2,1% aoano

  12. ESÔFAGO DE BARRETT ESÔFAGO DE BARRETT Divisão células superfície Divisão células superfície Células caliciformes glândulas Barrett curto: <3cm Barrett longo: >3cm

  13. DISPLASIA DE BAIXO GRAU Divisão células superfície Divisão células superfície Células caliciformes Células caliciformes glândulas • Displasia • Proliferaçãoneoplásicainequívoca • Benigna • Semcapacidademetástases

  14. DISPLASIA DE BAIXO GRAU Divisão células superfície Divisão células superfície Células caliciformes Células caliciformes glândulas • Arquitetura glandular preservada • Aumentonúmerotamanhonúcleos • Ocupamaté 2/3 célula • Nãoalcançam 1/3 polo luminal • Posição perpendicular MB • Mitosetípicas

  15. DISPLASIA DE ALTO GRAU Divisão células superfície Divisão células superfície Células caliciformes Células caliciformes glândulas • Distorçãoarquitetura • Pontes epiteliais entre glândulas • Núcleosalcançam polo luminal • Mitoses atípicas • Nãocompromete MB

  16. ADENOCARCINOMA Divisão células superfície Células caliciformes Células caliciformes glândulas • Perdacompletada • arquitetura glandular • Compromete MB

  17. ESÔFAGO CURTO • Ausência definição e classificação concreta e consistente • Definição • Incapacidade de obtenção de um segmento intrabdominal de esôfago durante um procedimento cirúrgico • Necessidade de um procedimento de alongamento esofágico durante a cirurgia Horvath et al. Ann Surg 2000, 232:630.

  18. ESÔFAGO CURTO • Suspeita • SEED hérnia hiato não reduz posição ortostática • EDA hérnia hiato > 5cm

  19. DISTÚRBIO MOTILIDADE • Amplitude contração esôfago distal • < 30mmHg em 30% ou mais do total de deglutições líquidas Dantas et al. Arq Gastroenterol 2006.

  20. ESTENOSE • Inflamatória • Cicatricial

  21. DIAGNÓSTICO • Endoscopia digestiva alta • Idade >40 anos • Sintomas >2x/semana, 4-8 semanas • Manifestações de alarme • Disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento • Manifestações atípicas • Teste terapêutico: IBP dose plena/4 semanas • Idade <40 anos, sintomas típicos ocasionais • Se recidiva: endoscopia

  22. CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

  23. CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

  24. CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

  25. CLASSIFICAÇÃO LOS ANGELES

  26. CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY-MILLER

  27. DIAGNÓSTICO • Exame radiológico contrastado • Disfagia • Manometria esofágica • Avaliar motilidade esofágica • Phmetria de 24 horas • Sintomas atípicos e\ou • EDA sem evidência de DRGE • Impedanciometria • Cintilografia • Suspeita aspiração pulmonar conteúdo gástrico • Pacientes que não toleram Phmetria 24 horas • Avaliação tempo de esvaziamento gástrico

  28. TRATAMENTO CLÍNICODRGE não complicada • Medidas comportamentais • Elevação da cabeceira da cama (15 cm) • Moderar alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate • Cuidados medicamentos potencialmente “de risco”: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas ß adrenérgicos, alendronato • Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às refeições • Evitar refeições copiosas - fracionamento • Redução drástica ou cessação do fumo • Reduzir o peso corporal

  29. TRATAMENTO CLÍNICODRGE não complicada • Inibidor bomba prótons • Dose plena • 6-12 semanas • Dose dupla, 12 semanas • Sintomas atípicos • Esofagite graus III e IV Savary-Miller ou C e D Los Angeles

  30. TRATAMENTO CLÍNICODRGE não complicada • Resolução • 50-90% casos • Manutenção medidas comportamentais • Controle e recidiva • Controle parcial

  31. TRATAMENTO CLÍNICODRGE não complicada Controle e recidiva Controle parcial Novo curso de tratamento IBP dose dupla 12 semanas Controle parcial Recidiva Insucesso terapêutico Tratamento contínuo IBP Cirurgia

  32. TRATAMENTO CIRÚRGICO Redução hérnia hiato Hiatoplastia Fundoplicatura

  33. TRATAMENTO ESÔFAGO BARRETT • Tratamento clínico • Barret curto – IBP dose plena uso contínuo • Barret longo – IBP dose dupla uso contínuo • Tratamento cirúrgico • Gastrofundoplicatura Bani-Hani. J Gastroenterol Hepatol, 2008. Chinzon et al. Projeto diretrizes – AMB e Federação Brasileira de Gastroenterologia

  34. SEGUIMENTO ESÔFAGO BARRETT • Endoscopia e biópsia a cada 2 anos Hirota et al. GastrointestEndosc 2006. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2006

  35. DISPLASIA BAIXO GRAU • Endoscopia + biópsiaconfirmatória • Após 3 meses IBP dose dupla • Reduçãocomponenteinflamatório • Tratamento • Cirurgiaantirefluxo • IBP dose duplausocontínuo • Seguimento • Endoscopiacada 6 meses • Considerarressecçãoendoscópica mucosa

  36. DISPLASIA DE ALTO GRAU • Revisão lâmina outro patologista • Tratamento • Esofagectomia – indicação clássica • IBP dose dupla uso contínuo • Seguimento endoscópico cada 3 meses • Esofagectomia se carcinoma (incurável 10%) • Tratamento endoscópico – ressecção mucosa • Seguimento endoscópico cada 3 meses American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline, 2006 Chinzonet al. Projeto diretrizes – AMB e Federação Brasileira de Gastroenterologia

  37. INDEFINIDO DISPLASIA • IBP dose dupla • Repetir biópsia em 3 meses • Se permanecer indefinido • Considerar como displasia de baixo grau

  38. TRATAMENTO ESÔFAGO CURTO • IBP usocontínuo • Cirurgia • Mobilizaçãoesofágica e posicionamentolivre de tensãonacavidade abdominal + válvula anti-refluxo • Resoluçãomaioriacasos • Válvula anti-refluxointratorácica • Disfagia • Falhadaválvula • Gastroplastia a Collis • 10% complicações (fístula)

  39. GASTROPLASTIA COLLIS

  40. TRATAMENTO DRGE DISMOTILIDADE Motilidade eficaz Motilidade ineficaz Gastrofundoplicatura parcial IBP dose plena/dupla uso contínuo Transição esofago- gástrica Gastrofundoplicatura 270° (Toupet) Gastrofundoplicatura 360° (Nissen)

  41. Posteriores Anteriores TRATAMENTO DRGE DISMOTILIDADE Motilidade eficaz Motilidade ineficaz Gastrofundoplicatura parcial IBP dose plena/dupla uso contínuo Transição esofago- gástrica Gastrofundoplicatura 270° (Toupet) Gastrofundoplicatura 270° (Toupet) Gastrofundoplicatura 360° (Nissen)

  42. Dilatação com balão Dilatação com balão + IBP TRATAMENTO ESTENOSE Dilatação balão + IBP dose dupla 6-12 semanas seguido por IBP uso contínuo ou cirurgia anti-refluxo • Recorrência 30-40% 1 ano • Novas sessõesdilatação

  43. TRATAMENTO ESTENOSE • Casos refratários • Dilatações muito frequentes • Pouca resposta sintomática • 1° Dilatação endoscópica + injeção corticóide

  44. TRATAMENTO ESTENOSE • Casos refratários • Dilatações muito freqüentes • Pouca resposta sintomática 1° Dilatação endoscópica + injeção corticóide 2° Prótese (não metálica, expansível)

  45. TRATAMENTO ESTENOSE • Casos refratários • Dilatações muito freqüentes • Pouca resposta sintomática • 1° Dilatação endoscópica + injeção corticóide • 2° Prótese (não metálica, expansível) • 3° Cirurgia • Esofagectomia

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