Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี PowerPoint Presentation
Download Presentation
เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี

เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี

558 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. เอกจิตรา สุขกุล รพ.มะการักษ์ กาญจนบุรี เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจของการรักษาวัณโรคและเอชไอวี

  2. HAART 3 drug combination in Naïve Patients 2 NRTIs + NNRTIor BoostedPIs NtRTIor NRTI Non-hymidine Analog NNRTI (EFV, NVP) or Boosted PIs or PI EFV or NVP or Lopinavir/r Atazanavir Saquinavir/r Indinavir/r NFV TDF AZT ddI d4T 3TC FTC + +

  3. ยาที่เรามีในประเทศไทยยาที่เรามีในประเทศไทย NRTI AZT* ddI* ddC d4T* 3TC* ABC TDF PI SQV IDV NFV* RTV LPV ATV DRV NNRTI NVP* EFV ETV Combined AZT+3Tc* d4T+3Tc+NVP* AZT+3Tc+ABC AZT+3TC+NVP* Thai FDA Approved Aug.2006 Launched plan Mid Nov. * GPO(Government Pharmaceutical Organization)

  4. วิธีเริ่มยาต้านไวรัสGPO ที่ควรรู้และจดจำ

  5. ยาต้านไวรัสจีพีโอ2 อาทิตย์แรก : lead in 1 เม็ด 8.00 น. (d4T+3Tc+NVP*) 2 เม็ด 2 ทุ่ม d4T+3Tc

  6. หลังจากนั้น ตลอดไป 1 เม็ด ทุก 12 ชม. 8.00 น. เช้า 2 ทุ่ม ไม่ขึ้นกับมื้ออาหาร

  7. ทำไมต้องกินยาให้ตรงเวลาทุก 12 ชม. ยามีประสิทธิภาพภายใน 12 ชม. Model คลื่นใต้น้ำแบบที่ 1 8.00น 20.00น 8.00น 20.00น Virus โดนกดไว้ไม่ให้แบ่งตัวสูงกว่าระดับที่ควรเป็น คัดลอกมาจากสไลด์คุณเยาวรัตน์ อินทอง กลุ่มการพยาบาลสถาบันบำราศนราดูร

  8. แต่ถ้ากินยาไม่ตรงเวลาแต่ถ้ากินยาไม่ตรงเวลา ได้ผล80 - 85% Model คลื่นใต้น้ำแบบที่ 2 20.00น ไวรัสกลุ่มนี้จะมีการกลายพันธุ์ 8.00น 8.00น 20.00น 20.30น 21.00น ไวรัสก็จะแบ่งตัวขึ้นมา 21.30น คัดลอกมาจากสไลด์คุณเยาวรัตน์ อินทอง กลุ่มการพยาบาล สถาบันบำราศนราดูร

  9. Nevirapine story

  10. อาจอันตรายถึงชีวิต !! แต่ป้องกันได้ จัดการได้ ผลข้างเคียงร้ายแรง..ต้องเปลี่ยนยาแน่นอนSteven-Johnson’s Syndrome (SJS)

  11. Female 24 yrs HIV +ve5yr Oral thrush + มาขอรับยาต้าน พยาบาลจ่ายยาป้องกันโรค OI ให้ bactrim 2*1+ fluconazole 1 cap twice a wk 2 สัปดาห์ต่อมา ฟังผล baseline CD4 = 68 Baseline: CBC, LFT, CXR -normal Start GPOvir 2 wk เมื่อเจอแบบนี้คุณทำอย่างไร F/U SGOT,SGPT normal เย็น

  12. คุณจะทำอย่างไร ต่อไป • หยุดยาทั้งหมด • หยุดยาแต่ให้ d4T/ 3TC ต่ออีก 7 วัน • เปลี่ยนสูตรเป็น d4T/3TC/LPV/r ทันที ไม่หยุดยา • เปลี่ยนสูตรเป็น d4T/3TC/EFV ทันทีไม่หยุดยา

  13. NVP induced rash  EFV • การศึกษาที่รพ.บำราศ แสดงว่าคนที่แพ้ NVP ไม่มีความสัมพันธ์กับการแพ้ EFV ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยใดก็ตามรวมไปถึงความรุนแรงของผื่น แม้ว่าผู้ป่วยที่มีผื่นมากมีแนวโน้มที่จะเกิดผื่นจาก EFV มากกว่า (OR ratio=2.08; 95% CI 0.39-10.97; P=0.322) • ผู้ป่วยที่เป็นผื่นจาก NVP 122 รายเกิดผื่นจาก EFV 10 ราย(8.2%) • รามาธิบดี 89/129 คน (82%) คนไข้ที่เกิด NVP rash แต่ไม่เกิดผื่นหลังได้ EFV • Severity of NVP rash was not a predictor for EFV rash • Risk factor • Hx of other drug allergy (OR 11.42, p<0.001) • CD4 < 100 cells/mm3 (OR 6.14, p=0.005) ไม่ควรให้ NVP ในเวลาใกล้เคียงกับ bactrim หรือยาวัณโรคเนื่องจากถ้าแพ้แล้วจะไม่ทราบว่าแพ้ตัวไหน HIV Med. 2006 Sep;7(6):378-82

  14. MONOTHERAPY Zone of potential replication Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives Day 1 Day 2-weeks Last Dose 60% failure after SD NVP AZT NVP 3TC Drug Concentration IC90 IC50 12 0 24 36 48 Time (Hours) S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131

  15. MONOTHERAPY Zone of potential replication Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives • AZT/3TC or • AZT/ddI or • bPI added • for ~1 week 4 วัน failure 12% 7 วัน failure 10% Day 1 Day 2-weeks Last Dose AZT NVP 3TC Drug Concentration IC90 IC50 12 0 24 36 48 Time (Hours) S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131

  16. ผลข้างเคียงร้ายแรง..ต้องเปลี่ยนยาแน่นอนNVP-associated hepatic necrosis • มี CD4 cell ที่สูงขณะเริ่มยา (>250 cells/ mm3 ในหญิง และ >400 cells/mm3 ในชาย) • เพศหญิง (รวมถึงหญิงตั้งครรภ์) • มีค่า SGOT หรือ SGPT สูงตั้งแต่เริ่มต้น • มีการติดเชื้อ HBV และ/หรือ HCV ร่วมด้วย • โรคตับจากพิษสุราเรื้อรัง • ผู้ไม่ติดเชื้อ HIV แต่ใช้ NVP เพื่อ post-exposure prophylaxis ปัจจัยเสี่ยง

  17. Nevirapine and Rifampicin

  18. NVP and drug interaction • Male 25 yr อาชีพ คนขับรถบรรทุก CD4 100 cell/mm3 (10%) on GPOs 1 month • เกิดตุ่ม erythema nodosum ขึ้นที่แขนขวา สะกิดย้อมพบ AFB + • ให้การรักษาด้วย IRZE ถามว่า ท่านจะพิจารณายาต้านอย่างไรต่อไป

  19. ระดับยาต้านเมื่อได้คู่กับ rifampicin

  20. EFV 600 mg or 800 mg? • Median plasma efavirenz levels did not different between treatment groups • Time to virologic success not significantly different between treatment groups (P = .848) Manosuthi W.AIDS 2005; 19:1481-6 Manosuthi W.AIDS 2006; 20:131-2

  21. Case on EFV change to NVP • ต้อง lead in หรือไม่ • Case on Rifampicin 6 เดือน จะเริ่มยาต้าน ต้อง lead in หรือไม่ • Case กินยา TB อยู่ แพ้กิน EFV ไม่ไหว เมาหัวทิ่มตลอด ใช้ GPO ได้หรือไม่

  22. "เมื่อต้องเปลี่ยนจาก efavirenz ไปเป็น nevirapine การเริ่มให้ nevirapine ต้องใช้ยาขนาดต่ำก่อนหรือไม่" • Efavirenz เป็นยา NNRTIs ที่ Metabolism กำจัดผ่าน เอนไซม์ CYP2B6 เป็นส่วนใหญ่และ CYP 3A4 บางส่วนที่ตับ • Induce เอนไซม์ชนิด CYP3A4 ทำให้เวลาที่หยุด Efavirenz แล้วให้ Nevirapine จะมีเอนไซม์ชนิด CYP3A4 ที่ถูกกระตุ้นจาก Efavirenz มาทำลายยา Nevirapine มากขึ้น • การศึกษาของ Winston et al. 2004 ที่เปรียบเทียบผู้ป่วยที่เพิ่งหยุดยา Efavirenz แล้วต่อด้วย Nevirapine ว่า ต้อง LEAD-in หรือไม่ • ระดับ Nevirapine ในพลาสมา (นาโนกรัม/มิลลิลิตร) หลังหยุดยา Efavirenz โดยมี Therapeutic windows of Nevirapine: 3000-8000 นาโนกรัม/มิลลิลิตร • ถ้า Lead-in กว่าที่ระดับยาจะถึง Therapeutic windows ใช้เวลามากกว่า 2 สัปดาห์ • NNTRIs มี Resistant barrier ที่ต่ำ จากผลการศึกษานี้จึงควรให้ Nevirapine 200 BID ตั้งแต่แรก • การศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วยที่น้อย และยังไม่มีการศึกษาในคนไทยที่น้ำหนักตัวน้อย จึงต้องรอผลการศึกษาต่อไป

  23. Case on EFV change to NVP • ต้อง lead in หรือไม่ • Case on Rifampicin 6 เดือน จะเริ่มยาต้าน ต้อง lead in หรือไม่ • Case กินยา TB อยู่ แพ้กิน EFV ไม่ไหว เมาหัวทิ่มตลอด ใช้ GPO ได้หรือไม่

  24. Nevirapine serum level with/without RifampicinGPOvir, GPOvir+Rifampicin,collected 2004-2005 • Sub-optimal NVP level • 5 of 74 NVP/RF • 2 of 74 NVP 94% samples on NVP+RIF had NVP level > 3.1 mg/L Austar et al. 2005 (HIVNAT study)

  25. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy NVP and RFP Standard doses: EFV (600 mg daily) NVP (200 mg daily for 2 weeks followed by 200 mg twice daily) ข้อดีของการศึกษาที่สองนี้เป็นการติดตามเป็นระยะเวลา 2 ปีและจำนวนผู้ป่วยมากกว่า Boulle Andrew, et al..JAMA2008;300(5):530-9.

  26. ปัญหาอื่นของวัณโรคในผู้ป่วยเอดส์ปัญหาอื่นของวัณโรคในผู้ป่วยเอดส์

  27. Case ที่รักษาไม่ง่าย • พระภิกษุอายุ 75 ปี บวชมา 10 ปี ระยะหลังไข้ทุกเย็น อ่อนเพลียง่าย นน. ลด จึงไปตรวจที่ รพ.ใกล้วัด พบว่า CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให้การรักษาวัณโรค • จะต้องตรวจ anti HIV ไหม • ท่านปฏิเสธการตรวจ anti HIV .. • “อายุมากแล้วไม่ติดโรคหรอก” • “อาตมาเป็นพระ ถ้าติดโรคจริง อาตมาจะทำอย่างไรต่อไป” • ถามว่าท่านจะทำอย่างไรต่อไป

  28. สิ่งแรกที่ต้องทำถ้าคนไข้ปฏิเสธการตรวจเอชไอวีสิ่งแรกที่ต้องทำถ้าคนไข้ปฏิเสธการตรวจเอชไอวี • ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะปฏิเสธ แต่ผู้ทำหน้าที่ให้คำปรึกษามีหน้าที่ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจการรู้ผลการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อ... • สอบถามเหตุผลที่เขาไม่ต้องการตรวจ.. “เล่าให้ฟังได้ไหมว่าทำไมถึงตัดสินใจไม่ตรวจ...วันนี้” • ถามผู้ป่วยว่าจะให้ช่วยอะไร เพื่อให้ผู้ป่วยพร้อมที่จะตรวจ • เน้นประโยชน์ของการตรวจมากกว่าการพูดคุยเหตุที่ปฏิเสธ ถ้าผู้ป่วยยืนยันที่จะปฏิเสธ เราจะคุยกันเรื่องนี้อีกครั้งเมื่อรับยาครั้งต่อไป ถ้าหากไม่ต้องการตรวจการติดเชื้อเอชไอวีที่นี่ เราจะส่งไปตรวจที่หน่วยอื่น และมันเป็นสิ่งที่สำคัญมากที่จะแจ้งผลให้คลินิกรู้เพื่อให้การรักษาที่ดีขึ้น ส่งผู้ป่วยไปหน่วยให้คำปรึกษาที่เชี่ยวชาญกว่า

  29. Case ที่รักษาไม่ง่าย • พระภิกษุอายุ 75 ปี บวชมา 10 ปี ระยะหลังไข้ทุกเย็น อ่อนเพลียง่าย นน. ลด จึงไปตรวจที่ รพ.ใกล้วัด พบว่า CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให้การรักษาวัณโรค • หลังการนัดรับยาที่คลินิกวัณโรคอีก 2 ครั้ง แพทย์พยาบาลพยายามแนะนำ อธิบายซ้ำ ท่านยอมตรวจเลือด • Anti HIV + แนะนำเจาะ CD4 ผล 155 cell/mm3(10%) • ทาง รพ.ให้ยาต้านไวรัสท่านเลือกยาสูตรไหน? • หลังทานได้ 2-3 วัน ทนไม่ไหว เวียนศีรษะเดินไม่ได้ ทำกิจนิมนต์ไม่ได้มารพ. • แพทย์บอกว่าเป็นผลข้างเคียงยาให้อดทนต่อไป EFV d4T+3TC

  30. CNS effects • สาเหตุ: EFV • ความถี่: > ร้อยละ 50 • ระยะเวลาที่เกิดอาการ: หลังการใช้ยาขนานแรกๆ • ปัจจัยเสี่ยง: • มีประวัติ unstable psychiatric illness • ใช้ยาที่มี CNS effects ร่วมด้วย • อาการแสดง (เกิดอย่างน้อย 1 อาการ): • Drowsiness, somnolence, insomnia, abnormal dream, dizziness, impaired concentration & attention span, depression, hallucination, exacerbation of psychiatric disorders, suicidal idea • อาการมักหายไปภายใน 2 – 4 สัปดาห์

  31. การป้องกัน side effect EFV: • รับประทานยาก่อนนอนหรือ 2 – 3 ชั่วโมงก่อนนอน • รับประทานยาตอนท้องว่าง • บอกให้ผู้ป่วยทราบก่อนเริ่มใช้ยา • บอกให้ผู้ป่วยระวังการทำงานกับเครื่องจักรภายใน 2 – 4 สัปดาห์แรก การรักษา: • อาการมักลดลงหรือหายไปหลังใช้ยาไป 2 – 4 สัปดาห์ • ในกรณีที่อาการไม่หายไป ต้องหยุดยา

  32. Case ที่รักษาไม่ง่าย • ท่านกลับมารับยาวัณโรคตลอดทุกเดือน อาการค่อยๆดีขึ้นเท่าไร • สอบถามเรื่อง อาการคลื่นไส้ เวียนศีรษะ ท่านว่าไม่เป็นแล้ว • สอบถามเรื่องการกินยาตรงเวลา ท่านบอกว่าตรงทุกมื้อ • 2 เดือนต่อมาท่านปวดศีรษะอาเจียนพุ่งมารพ. • Stiff neck+ , LP: indian ink +ve • ท่านคิดว่าเกิดอะไรขึ้น

  33. Case ที่รักษาไม่ง่าย • ท่านกลับมารับยาวัณโรคตลอดทุกเดือน อาการค่อยๆดีขึ้นเท่าไร • สอบถามเรื่อง อาการคลื่นไส้ เวียนศีรษะ ท่านว่าไม่เป็นแล้ว • 2 เดือนต่อมาท่านปวดศีรษะอาเจียนพุ่งมารพ. • Stiff neck+ , LP: indian ink +ve • ท่านบอกว่าไม่ได้กินยาตัวเม็ดเหลือง (EFV) ก่อนนอน เพราะว่าทนไม่ไหว เลยหยุดยาตัวไป แต่ว่ายาวัณโรค กับยาต้านตัวอื่นท่านกินครบ ตรงเวลาทุกวัน ไม่ขาดยา • ไม่มีคนพามา ถ้าเป็นอะไรหนัก • อยู่กุฏิท่านเดียว ไม่ค่อยมีคนดูแล

  34. Gynecomastia: EFV, d4T

  35. CHEMOPROPHYLAXISin HIV • ขึ้นอยู่กับแต่ละความคิดเห็น • อุปสรรคสำคัญคือ Poor compliance • ประโยชน์ของ chemoprophylaxis จะได้แต่จะไม่นานในดินแดนที่มี high transmission rate เช่นประเทศไทย • ต้องไม่ใช่ผู้ที่ป่วยเป็นวัณโรคอยู่แล้ว ดังนั้นต้องตรวจค้นหาวัณโรคก่อนพิจารณาให้ • ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนเริ่มรับประทานยา

  36. Thailand recommendation Prophylaxis TB ? • Not routine OPD setting • Need special clinic • PPD  (+) in pts with CD4+ > 400 • 5 mm duration = cut off for prophylaxis • higher incidence of false (-) as CD4+ declines • INH for 9 months ; RFP/ PZA for 2 months • BCG  in high prevalence of HIV infection but • not to symptomatic HIV children • Cross reaction to BCG and NTM

  37. การทำ Tuberculin Skin Test อ่าน “รอยนูน” ไม่ใช่ “รอยแดง” ควรอ่าน 2 ครั้ง ที่ 48 และ 72 ชั่วโมง มี reading error ได้ถึง 6 มิลลิเมตร (inter & intra reader error) ควรทำ 2-step test (คนไทยมี booster effect สูง ~ 35 %) เมื่อให้ผลบวกแล้ว ไม่ต้องทำอีกตลอดชีวิต PPD เป็นตัวช่วย (suggestive)ในการวินิจฉัย ไม่ใช่เป็นตัววินิจฉัย (diagnosis)

  38. Type of Reactions Induration Vesiculation Local necrosis

  39. Timing 48 VS 72 hour Reading TST 48 hr ≥ 10 48 hr < 10 72 hr ≥ 10 367 55 422 45 237 282 72 hr < 10 412 292 704 48+72 hr467 cases Angkool et al. Abstract 9-1 1st ACPID2002

  40. Booster Effect Tuberculin Test TST2≥ 10 mm TST2 -TST1≥ 6 mm mm TST1 TST2 Time TB infected Old TB infected

  41. Case ตัวอย่างการเปลี่ยนยาต้านไวรัสขณะกินยาวัณโรค • M 27 yr TB Lung CD4 10 (1%) on d4T/3TC/EFV • ปัจจุบันรักษาวัณโรคครบแล้ว อยากเปลี่ยนไปกินยากระป๋องบ้าง กินสะดวกดี • ทำอย่างไร • ต้อง lead inNVP 2 wk ไหม • คำตอบ: ไม่ต้อง เปลี่ยนได้เลย

  42. AFB + แต่ไม่ใช่ Tuberculosis

  43. Case 1. • ชาย 35 ปี HIV positive มาด้วยไข้ และต่อมน้ำเหลืองที่คอโต นน. ลด 5 กก. ในเวลา 1 เดือน • PE: oral hairy leukoplakia +ve • PPE +ve • Bilateral cervical lymphadenopathy 3-5 cm • Hepatomegaly 2 cm below RCM • ALT 63, AST 122, ALP 1210 • CXR: Miliary pattern • Pus aspiration from LN: AFB +ve

  44. What is the most likely diagnosis? TB หรือ MAC What treatment should be given? 1. TB 2. MAC 3. Both

  45. Disseminated TB: lymph nodes, lung and liver ให้การรักษาด้วย 2HRZE/7HR รอผล culture LN culture: M. tuberculosis (sensitive strain) หลังกินยาวัณโรคครบ... Lost to follow up .......

  46. CASE 1. กลับมารอบ ที่ 2 • มานอนรพ.ด้วยอาการไข้ และไอแห้งเหนื่อย 1 สัปดาห์, ไม่มีอาการปวดหัว • CXR: bilateral interstitial infiltration • Positive serumcryptococcal Ag > 1:100 • BAL: • Wright stain and cytology +ve P. jirovecii • AFB stain –ve • Culture bacteria: H. influenzae, K. pneumoniae, A.baumanii

  47. Dx : PCP with cryptococcus antigemia ... เมื่อไรจะได้ยาต้านซะทีนะ ได้รับการรักษาด้วย Corimoxazole SS 3 x 3 Prednisolone with taper dose Fluconazole 200mg 1 x 1 Clinical improved off O2 กลับบ้านได้ คนไข้ loss to follow up อีกแล้ว.... 3 เดือนต่อมา กลับมาด้วย ไข้ ไอ เจ็บอก เหนื่อย กลืนเจ็บรอบที่ 3 แล้วค่ะ T39.3 C, P 124 /min RR 26 /min BP 138/69 Mild pale, no jaundice, no thrush, nolymphadenopathy, generalized PPE Fine crepitation both lower lungs Hepatomegaly: 3 finger breadth below RCM

  48. Problem lists คราวนี้จะให้การรักษาอะไรต่อไปดีล่ะคนไข้เป็นอะไรดี •Pneumonia • Odynophagia • Leukopenia • Hepatomegaly CD4 0.29 cells/mm3 (0.05% ) SGOT/PT 34/39 Alk 856 CBC: Hct 25%, WC 1,900 Plt 135,000

  49. ยังไม่รู้ว่าเชื้ออะไรก็ต้องตรวจแหลกค่ะยังไม่รู้ว่าเชื้ออะไรก็ต้องตรวจแหลกค่ะ Endoscopy: • Multiple shallow ulcers at distal end ofesophagus, normal stomach and duodenum • Wright staining; multinucleated giant cellspositive • Pathology: herpes simplex esophagitis • Treated with Acyclovir 400mg oral q 4 hr Bronchoscopy: – Wright stain +ve for few P. jirovecii – AFB stain –ve – mAFB stain -ve – Gram stain –ve – Culture bacteria: no growth for bacteria กลืนเจ็บ ทำไงดี

  50. Liver biopsy • Wright stain –ve • Gram stain –ve • AFB stain –ve • modified AFB stain –ve • Pathology: moderate intralobular degeneration,special stains -ve