宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的诊治规范

1. 宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的诊治规范 湖南省肿瘤医院 陈亦乐 www.themegallery.com

2. 国际医学权威证实 • 宫颈癌是感染性疾病，可预防的疾病，也是世界目前唯一可以早期发现并治愈的癌症！ • 早期发现治愈率极高。 • 早期筛查才能早期治疗。 • 规范的筛查方案很重要。 www.themegallery.com

3. 宫颈癌的发病趋势 • 发病率逐年上升 世界范围内50万/年新发病例 • 发展中国家占80% 中国13.15万/年新发病例 占世界宫颈癌发病率1/3 • 年轻化 从平均60岁发展为平均50岁 最年轻的14--17岁 www.themegallery.com

4. 宫颈癌发病的高危因素 • 性行为过早 • 早婚，早产，多产 • 多性伴侣，性混乱 • HPV感染（16,18型） • 丈夫精液（精胺、亚精胺） • 阴道厌氧菌代谢产物（正丁酸） www.themegallery.com

5. 宫颈癌病理发展趋势 以前 目前 鳞癌90% 鳞癌74% 腺癌10% 腺癌25% 鳞 : 腺之比10:1 4:1 www.themegallery.com

6. 临床症状 • 子宫颈癌早期可能无任何不适 常常在体检、普查时发现 • 凡是有性生活的妇女，每年都应该进行一次妇科检查或采用宫颈刮片，HPV的检查进行普查，对早期发现子宫颈癌都非常有好处。对于可疑的病人，还可以通过阴道镜、活体组织病理检查等方法进行检查，以做到早期发现子宫颈癌。 www.themegallery.com

7. 临床症状 (1)阴道流血：约有81．4％的患者 有不规则阴道流血症状 • 接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血） • 绝经后阴道出血 开始常为性交、排便、 活动或妇科检查后出血，初期多为少量， 并经常自行停止；到了晚期病灶较大则 表现为多量出血，甚至 危及生命 • 年轻的患者可以表现为经期延长、月经 周期缩短、经量增多等， • 老年患者则常表现为绝经后阴道流血， 量或少或多，时有时无 　　 www.themegallery.com

8. 临床症状 (2)白带增多：约有82．3％的患者有各种 不同情况和程度的白带增多 稀薄似水样或米泔水样，白色稀薄，水样、米泔样、血性或脓血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭、腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。 www.themegallery.com

9. 临床症状 (3)压迫症状 宫颈癌至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状， 疼痛是常见的压迫症状之一，多见于晚期患者ⅲ • 病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输 尿管、直肠和坐骨神经时，压迫症状常见 下腹痛、腰痛，尿频、尿急、肛门坠胀感、 里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等； • 癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输 尿管梗阻，肾盂积水，肾功能损害等， 最后导致尿毒症则死亡。 www.themegallery.com

10. 临床症状 (4)全身症状病 晚期可继发尿毒症， 消瘦、贫血、发热、全身 衰竭、恶病质等临床表现 (5)转移症状 除淋巴转移外，较多见于 肺转移，肝转移及骨转移 而出现相应的症状。 www.themegallery.com

11. 妇科检查 早期宫颈癌与宫颈炎肉眼无法区别 晚期根据不同类型，局部体征不同 • 外生型 宫颈上有息肉状、乳突状、菜花 状赘生物，质脆，触之易出血 • 内生型，宫颈肥大，质硬，宫颈膨大如桶状， 宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 • 溃疡型，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡， 外观宫颈呈空洞状，覆有灰白色 坏死组织，有恶臭。 妇科检查 可扪及宫旁增厚、结节状、肿块 浸润达盆壁可形成冰冻骨盆 www.themegallery.com

12. 病理类型 • 宫颈鳞状细胞浸润癌 占80～85% • 宫颈腺癌 占15～20%，常见桶状 • 宫颈恶性腺瘤：又称微偏腺癌 （MDC），为高分化宫颈内膜腺癌。 • 宫颈腺鳞癌 占3～5%。癌组织中 有腺癌和鳞癌两种成分。 • 其他 www.themegallery.com

13. 宫颈癌示意图 www.themegallery.com

14. www.themegallery.com

15. 诊断与鉴别诊断 早期宫颈癌与慢性宫颈炎有 相似的症状和体征 晚期宫颈癌可能与宫颈结核、宫颈 乳头状瘤、宫颈的子宫内膜 异位症表现有相同 最可靠的诊断方法是做宫颈和宫颈管 的活组织检查，经病理确诊。 www.themegallery.com

16. 宫颈癌的诊断步骤 • 临床症状 • 妇科检查 • 阴道细胞学 宫颈涂片 • 阴道镜检 • 组织病理学检查 • 建议采用子宫颈/阴道细胞病理学诊断的TBS报告系统（细胞学诊断总体分类．异常细胞学的病例处理．组织病理学诊断） www.themegallery.com

17. www.themegallery.com

18. 辅助检查 • 宫颈刮片细胞学检查 • 碘试验 • 阴道镜检查 • 宫颈荧光检查 • 宫颈和宫颈管活组织检查 • 宫颈锥切术 www.themegallery.com

19. 宫颈组织学的特殊性 • 移行带(transformation zone)及其形成：宫颈 鳞状上皮与柱状上皮交接部称为鳞—柱状交接 部或鳞—柱交接。根据其形态发生学变化， 鳞—柱状交接部又分为原始鳞—柱状部和生理 鳞—柱状交接部。 • 胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长 至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻， 形成原始鳞—柱状交接部。 www.themegallery.com

20. 宫颈组织学的特殊性 • 青春期后，在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道 部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞—柱状交接部，称为生理鳞—柱状交接部。 • 原始鳞—柱状交接部和生理性鳞—柱状交接部之间的区域称移行带区。 • 绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始 鳞—柱状交接部退回至宫颈管内。 www.themegallery.com

21. www.themegallery.com

22. www.themegallery.com

23. www.themegallery.com

24. www.themegallery.com

25. www.themegallery.com

26. 瘤变机制 移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞 状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等)的刺 激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤变。 www.themegallery.com

27. 宫颈上皮内瘤样病变的概念 • 宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia CIN)是指子宫颈癌的癌前病变,它包括宫颈非典型增生(cervical dysplasia)及子宫颈原位癌(carcinoma in situ CIS),两者的上皮变化性质相同,程度不同。 • 根据细胞异常的程度将CIN分为三级, CINⅠ级:子宫颈轻度非典型增生; CINⅡ级:子宫颈中度非典型增生; CINⅢ级:子宫颈重度非典型增生 和(或)子宫颈原位癌。 www.themegallery.com

28. 宫颈上皮内瘤样病变的概念 • CIN发展为癌的危险性分别为: CINⅠ: 15% CINⅡ: 30% CINⅢ: 45% CINⅠ和CINⅡ可以直接发展为浸润癌,而不经过CINⅢ(或原位癌)阶段。 • 从宫颈癌前病变到癌的演变一般8-10年左右。这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病,其关键也在于此期的及时诊断和正确处理 www.themegallery.com

29. CIN临床表现 症状无特殊症状，偶有阴道排液增多 伴或不伴臭味。也可有接触性出血 发生在性生活或妇科检查 （双合诊或三合诊)后出血。体征 无明显病灶，宫颈光滑或仅见 局部红斑、白色上皮，宫颈糜烂 www.themegallery.com

30. 诊断措施 原则：三阶梯诊断技术 宫颈筛查（宫颈/阴道细胞病理学） 有三年以上性行为，或21岁以上 有性行为的妇女均为筛查对象 首选细胞学检查 对30岁以上妇女推荐联合应用细 胞学和HPV-DNA 检测作为初筛 www.themegallery.com

31. 诊断措施 • 筛查结果有异常者行阴道镜检查 • 必要时阴道镜下宫颈活检 • 颈管搔刮 • 宫颈环形电切术（LEEP） • 宫颈锥切送病理检查 • 组织病理学是CIN 诊断的金标准。 www.themegallery.com

32. 诊断措施 宫颈脱落细胞检查 • 制片方法有两种: 传统的涂片方法 液基薄层细胞制片法,其又分为Thinprep cytologic test(TCT)法和Autocyte prep法。 • 阅片方法有两种 传统肉眼阅片 计算机辅助细胞学检查(computer-assisted cytologic test,CCT) www.themegallery.com

33. 诊断措施 阴道镜检查的目的 • 从视觉和组织学上确定宫颈和 下生殖道的状况 • 全面观察鳞柱细胞交界处和移行带 • 评估病变,确定活检部位,提高组织 病理学对 CIN诊断的阳性。 www.themegallery.com

34. 诊断措施 子宫颈活组织检查 子宫颈活组织检查应在阴道镜下进行 如果无阴道镜检查条件 起码应行碘试验,选择取材部位 应多点包括移行带及宫颈管组织。 经验取材 www.themegallery.com

35. 诊断措施 子宫颈管搔刮术(Endocerival Curettage ECC) • 宫颈脱落细胞检查二次持续为未明确诊断 意义的不典型腺上皮细胞(AGUS) • 宫颈脱落细胞检查阳性, 但阴道镜结果不满意 • 阴道镜下活检病理阴性者 可采用子宫颈管搔刮术。 www.themegallery.com

36. 诊断措施 宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切 适应证： 宫颈细胞学多次阳性存在下例情况之一 • 阴道镜检查阴性或不满意 • 镜下活检阴性，宫颈管刮除术阴性 • 宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检严重 提示可疑浸润癌。 www.themegallery.com

37. 子宫颈细胞学检查 涂片 不满意 不典型鳞状细胞 (ASC) 不典型腺细胞 (AGC) 重新取材 高危型HPV （－） 高危型HPV （+） 低度上皮 内病变 高度上皮 内病变 6个月复查 阴道镜检查及子宫颈活组织检查或 子宫颈管内膜刮除术 异常细胞学的处理流程 www.themegallery.com

38. 宫颈病变的发展规律 宫颈移行带（柱鳞交界） 病毒、细菌、物理、化学刺激 上皮内瘤样变 2/３ CIN I级 正常 1/３ CIN II级 CIN III级 早期癌：临床前癌、微癌 原位癌 浸润癌：临床癌 www.themegallery.com

39. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 高危型HPV感染不伴宫颈病变的处理： 6个月后复查细胞学，1年以后复查细胞和HPV。 CINI的处理 1）观察：阴道镜检查满意。 2）治疗：有糜烂病灶的冷冻、电灼、 激光等物理治疗，治疗之前需做ECC 3）随访：6个月后复查细胞学，如无异常1年以 后复查细胞学和HPV。如果细胞学结果>ASCUS 或高危型HPV阳性，都需要阴道镜检查。 www.themegallery.com

40. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 CINII、III的处理 1）观察：只限于妊娠期的CINII、III的观察 应该每2个月进行一次阴道镜，产后6～8 周再次进行评估处理 2）治疗:阴道镜检查满意的CINII可选择LEEP 或物理治疗，但之前必须行ECC。CINIII应 行宫颈锥切，根据其病理结果选择进一步 治疗方法，子宫切除术可不作为首选治疗 3)随访：每3～6个月的细胞学或细胞学+阴 道镜，连续3次正常后，可选择每年 1次的细胞学或细胞学+阴道镜随访。 www.themegallery.com

41. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 治疗方法 1.药物治疗 宫颈涂片细胞学诊断为ASC-US,CINⅠ和HPV 感染;宫颈活检后病理诊断为CINⅠ或急 慢性炎症,在追随观察期,可配合药物治疗 2.物理治疗 包括冷冻、激光、微波等方法。 用于宫颈涂片细胞学诊断为ASC-US或CINⅠ-Ⅱ,或宫 颈炎症(宫颈糜烂),组织病理明确诊断无癌细胞存在者 宫颈管病变范围如果扩展到外口的边缘或宫颈病变 宽度>25mm者,不宜使用。 www.themegallery.com

42. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 治疗方法 3.高频电波刀电圈切除术 (loop electrosurgical excision procedure,LEEP) LEEP术是1981年法国Cartier首次报道的, 20世纪90年代开始广泛应用。它通过圆 形电极切除宫颈组织,方形和三角形电极 切除宫颈管组织,效果满意。 www.themegallery.com

43. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 LEEP术应用指征 ①怀疑CINⅡ-Ⅲ; ②怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌; ③持续CINⅠ、ASC或CINⅠ 随访不便的 患者; ④有症状的宫颈外翻LEEP术治疗存在的问题是切除过多组 织易出血, 为慎重起见,对≥CINⅡ者行锥切术 对ASC和CINⅠ者行活检术 www.themegallery.com

44. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 LEEP手术范围　 对于CINⅡ-Ⅲ或原位癌,病变 直径≥2.5cm应采用冷刀(手术刀) 锥切;病变直径<2.5cm采用LEEP锥切, 锥切的范围应超过正常组织5mm。 www.themegallery.com

45. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 LEEP手术效果　 效果和手术范围、病变的分级有关。 边缘阴性说明手术成功,但不意味着 病变不复发。而边缘阳性说明手术 不满意,但也不意味着病变持续存在。 因此,术后随诊,并定期进行细胞学 检查是很重要的。 www.themegallery.com

46. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 4.冷刀宫颈锥切术 传统锥切即冷刀锥切也就是手术刀切除, 是最经典的治疗手段。 适应证为: ①CINⅢ原位癌:对年轻要求生育的原位癌, 不要用LEEP术,而要选择冷刀锥切 完成生育后仍要严密随诊 www.themegallery.com

47. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 ②可疑浸润癌:有报道认为可疑浸润癌为 冷刀锥切的禁忌证,但在初诊为CINⅢ 并可疑浸润癌的情况下,冷刀锥切可起 诊断作用。 手术范围: 以碘不着色区为参考,一般锥形底宽2～3cm, 锥高2.5cm左右,注意不要超过子宫颈内口。 www.themegallery.com

48. 宫颈上皮内瘤样病变的处理 5.全子宫切除术适应证为: ①宫颈原位癌; ②无生育要求的或中老年CINⅢ患者 手术注意事项:锥切后全子宫切除时间的选择: ①锥切术后3天内进行; ②锥切术后4～8周进行; ③也有人认为时间间隔不重要,除非 经阴道行全子宫切除术。 优点是术后复发及病变残存率低。 缺点是手术相对较大。 www.themegallery.com

49. 宫颈上皮内瘤样变的处理 CIN I 65% 自行消退 20% 持续 15% 进展 物理治疗 CIN II Ｌeep治疗 CIN III 锥切（年轻）术中冰冻 根据病检结果处理 全宫切（年老） Ｌeep治疗复发率29% 3—6月复 查细胞学 www.themegallery.com

50. 宫颈病变 组织病理学诊断结果 （金标准） 宫颈上皮内瘤变 I 级 宫颈上皮内瘤变 II 级 宫颈上皮内瘤变 III 级 炎症 重度非典型增生 原位癌 物理治疗 （冷冻、电凝、激光） 定 期 复 查 宫颈环形电切术 宫颈锥切后根据病理结果处理 宫颈病变的处理流程 www.themegallery.com