REKÜRREN LARENGEAL PAPİLLOMATOZİS

1. REKÜRREN LARENGEALPAPİLLOMATOZİS Dr.Hasan Mercan

2. Tanım • Larengeal papillomatozis çocuk larenks selim tümörlerinin en sık görülenidir. • Larenks mukozasında çoğunlukla makroskopik olarak multipl yerleşimli,ekzofitik,vejetan,pembe-beyazımsı renkte,yumuşak kıvamda ve frajil bir tümör olarak görülmektedir. • İlk defa 17.yy’da Marcellus Donalus tarafından “Boğazda siğil” olarak tarif edilmiştir.Papillomatozis deyimi ilk defa 1871’de Sir Morell Mackenzie tarafından kullanılmıştır. • Kız-erkek arasında belirgin bir fark görülmemektedir.

3. Tanım • Larengeal papillomatozis,havayolu mukozalarının kronik bir viral enfeksiyonu olup,son yıllarda sıklığı artmıştır. • En çok larenkste,özellikle de çocuklarda görülmektedir. • Alındıktan sonra tekrar ortaya çıkma eğiliminden dolayı hastalığa rekürren respiratuar papillomatozis(RRP) adı da verilmektedir. • Etken Human papilloma virüstür.Bu virüs,larenksin epiglot ucundan subglottik bölgeye kadar herhangi bir yerde lokalize olabilen siğilimsi,ekzofitik kitleler şeklinde bir doku cevabına yol açar.

4. Genel Özellikler • Lezyondaki her çıkıntıda bir merkezi kapiller ve bunu saran,normal epitelle örtülü bir bağ dokusu vardır. • Gerek hasta ve gerekse normal mukoza içerisinde,saçılmış viral partiküller saptanmıştır. • Vokal kordların fonatuar kenarlarına yerleşmiş papillomlar,ses kısıklığına neden olur.

5. Genel Özellikler • Papillomlar ayrıca trakeabronkial ağaçta,farenkste ve burunda da ortaya çıkabilir. • Larenksi tutan papillomlar en sık pediatrik yaş grubunda ortaya çıkar;ancak ilk olarak erişkin yaşta görülmesi de mümkündür. • Larengeal papillomatozisin doğal seyri,tekrarlayan kitle oluşumu şeklindedir.Tekrarlama hızı her kişide değişkenlik gösterir

6. Genel Özellikler • Birçok prepubertal çocukta,tekrarlama hızı giderek yavaşlar ve nihayet sıfıra iner;ama bazı hastalarda papillomlar gerilemez veya ileride tekrarlar. • Rekürren larengeal papillomatoziste en sık tesbit edilen HPV alt tipleri HPV 6 ve 11’dir. • HPV’nin yol açtığı diğer hastalıklar:siğiller,epidermodysplasia verruciformis,condyloma accuminata,serviks karsinomu,Heck’in fokal epitelyal hiperplazisi,konjonktival papillom ve karsinomlardır.

7. Genel Özellikler • Pulmoner tutulum,kendisini hemoptizi,bronşiektazi,postobstrüktif pnömoni ve atelektazi ile gösterebilir. • Bunun yanında hiler ve mediastinal lenfadenopati varlığı,parankimal lezyonlarda büyüme,intratorasik yapılara invazyon,perikardial efüzyon,ayrı pleural nodüller ve diğer uzak bölgelerin tutulumu malign dejenerasyon düşündürmelidir.

8. Bulaşma Yolları • Küçük çocuklarda görülen rekürren respiratuar papillomatozisin infekte doğum kanalından bulaştığı düşünülmektedir. Bu hipotez, hem respiratuar papillomatozisde hem de anogenital siğillerde benzer HPV tiplerinin görülmesi ve bu çocukların annelerinin büyük kısmında genital HPV hastalığı öyküsü bulunmasına dayandırılmaktadır. • Rekürren papillomatozisi olan çocukların büyük kısmı, vajinal doğum yapan genç annelerin ilk çocuklarıdır.Ortalama başlangıç yaşı 3 yaştır.Erişkin çağda başlayan şeklinde ise rekürren respiratuar papillomatozis, çok sayıda cinsel partnerin olması ve oral-genital temasla ilişkilendirilmiştir.

9. Bulaşma Yolları • Elektrokoter ve lazer cerrahisinde ortaya çıkan dumanda HPV DNA’sı tespit edilmiş! • Elektrokoter ve lazer tedavisinde işlemi yapan için risk vardır çünkü işlem sırasında ortaya çıkan dumanda HPV DNA’sı tespit edilmiştir. Cerrahın mukozal membranları ve ameliyathane kontamine olabilir . Lazer cerrahisi yapanların ellerinde ve nazofarenkslerinde daha yüksek bir prevalans söz konusudur. Bu gözlemler sonucu işlem sırasında dumanı uzaklaştırıcı sistemler, eldiven, önlük ve gözlük kullanıma girmiştir.

10. Risk Faktörleri • Vajinal doğum sonrası anogenital siğilleri olan bir anneden çocuğa rekürren respiratuar papillomatozis geçme olasılığının 1:80 ile 1:500 arasında değiştiği kabul edilmektedir. • İlk doğan bebekler daha sonra doğanlara oranla daha fazla risk taşımaktadırlar. Bunun sebebi muhtemelen ilk doğumun daha uzun sürmesidir. • İlk çocuk,vajinal doğum ve sosyoekonomik düzeyi düşük küçük yaşta anne triadı juvenil RRP’de ortak bulgulardır.

11. HPV ve KanserBağlantısı • HPV’nin başta serviks karsinomu olmak üzere birçok kanserin etypatogenezinde rol aldığı ortaya koyulmuştur. • HPV DNA’sı tonsil, larenks, hipofarenks, oral kavite, dil ve nazofarenksin primer tümörlerinde ve epidermoid karsinoma dönüşen inverted papillomlarda gösterilmiştir.

12. HPV ve KanserBağlantısı • HPV’nin baş boyun kanserlerinde bir rolü olabileceği ilk olarak rekürren juvenil papillomatozis hastalığının invazif epidermoid karsinoma dönüşebilmesiyle ortaya koyulmuştur. • HPV’nin primer larenks kanserlerinden özellikle verrüköz karsinomlarda ve epidermoid karsinomların en azından bir bölümünde rolü olduğu düşünülmektedir.

13. Tanı • İlk klinik belirti disfonidir.Bu durum süt çocuğunda ağlarken farkedilir.Daha büyük çocukta ise ses kısık ve sönüktür. • Ses kısıklığı kalıcı olup gün içinde değişim göstermemektedir. • Tanı gecikirse gittikçe ilerleyen bir larengeal dispne ortaya çıkacaktır.

14. Tanı • HPV infeksiyonunun sitohistopatolojik tanısı için çeşitli teknikler kullanılabilir. • Bu teknikler, biyopsi örneğinde papillomavirüs antijenleri ya da nükleik asit araştırılmasına dayanır. Papillomavirüs ortak antijeni genellikle peroksidaz-antiperoksidaz immunhistokimyasal boyamayla ortaya koyulur. • İn situ hibridizasyon, PCR, Hybrid Capture diğer tanısal tetkiklerdir.

15. Tedavi ve Korunma • Tedavinin amacıhastalığın agresif bir şekilde eradikasyonu olmayıp yeterli düzeyde hava yolu sağlanmasıdır. • Tedavide CO2 Lazer,elektrokoter,kriyoterapi,soğuk bıçakla eksizyon,küretaj gibi fiziksel yöntemler kullanılabilmektedir. • Kimyasal yöntemler arasında salisilik asit, laktik asit, biklorasetik asit, triklorasetik asit gibi asitler yer alır. Podofilin,podofiloks gibi antimetabolit ve antimitotikler ile retinoidler de kullanılan ajanlardandır.

16. Tedavi ve Korunma • Güncel tedavi yaklaşımları kimyasal ya da fiziksel yollarla lezyonları destrükte ederek ya da inflamatuvar veya immün cavabı uyararak infeksiyondan çok hastalığı eradike etmeye yöneliktir. • Öncelikle anterior ya da posterior komissürde bilateral doku kaybına yol açan agresif uygulamadan kaçınılmalıdır; aksi halde web ya da subglottik stenoz oluşabilmektedir.

17. Tedavi ve Korunma • İnterferonlar condyloma accuminatum ve diğer HPV infeksiyonları için kullanılmıştır.İntralezyonal kullanımı, sistemik ya da topikal kullanımına göre daha etkindir. Sistemik injeksiyondan 2 ile 8 saat sonra başlayan, 42 ile 48 saat süren titreme, ateş, baş ağrısı, miyalji, ve yorgunluk gibi grip benzeri semptomlar ortaya çıkabilir. Kemik iliği baskılanması ve karaciğer enzimlerinde yükselme kullanılan dozlarda genellikle anlamlı değildir. Buna karşın interferonlar pahalıdır ve hamilelerde kontrendikedirler. • Ribavirin ve Cidofovir olmak üzere iki nükleik asit analoğunun HPV infeksiyonlarında etkinlikleri olduğu gösterilmiştir.

18. Tedavi ve Korunma • HPV ile infekte kişilerin izole edilmesi gerekli değildir. Rekürren respiratuvar papillomatozisi olan çocukların okuldaki faaliyetlerinde kısıtlama getirilmesini gerektiren bir kanıt yoktur. • Daha önceki çocuklarında rekürren respiratuvar papillomatozis meydana gelen anneler için sectio’nun yeri konusunda da bir görüşbirliği yoktur. • Etkin proflaktik HPV aşıları geliştirilmesi için çalışmalar tüm hızıyla sürdürülmektedir.

19. Lezyona komşu tamamen normal görünümdeki mukozanın dahi HPV ile enfekte olduğu kanıtlanmıştır.Bu nedenle tekrarlayan hastalık yeni gelişen enfeksiyondan çok normal görünümlü alanlardaki latent enfeksiyonun aktivasyonu şeklinde gelişmektedir. Tedavi ve Korunma

20. Öyküve fizik muayene • Genel Semptomlar • İlerleyici ses kısıklığı • Stridor • Hava yolu obstrüksiyonu • Wheezing • Diğer Semptomlar • Kronik öksürük • Gelişme geriliği • Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu • Başlangıç yaşı • Anneye Ait Nedenler • Vajinal kondilom • İlk çocuk • Genç anne • Düşük Sosyoekonomik Düzey • Erişkinde Başlangıç • Uzun süreli seksüel beraberlik • Sık oral seks REKÜRREN RESPİRATUVAR PAPİLLOMATOZİS ŞÜPHESİ

21. REKÜRREN RESPİRATUVAR PAPİLLOMATOZİS ŞÜPHESİ ENDOSKOPİ BİOPSİ RRP TANISI PALYATİF LAZER ABLASYONU FOTODÖKÜMANTASYON (HPV DNA) STANDART HİSTOLOJİ VİRAL TİPLEME (PCR veya in situ hibridizasyon ile) PUBERTEDE SPONTAN REZOLÜSYON BEKLENİR HASTA/AİLE BİLGİLENDİRİLMESİ VE DESTEKLEME 2-4 HAFTA TAKİP SEMPTOMLARA GÖRE TEKRAR AMELİYATHANE MUAYENESİ

22. RRP TANISI ENDOSKOPİ TEKRARI CİDDİ RESPİRATUVAR DİSTRES YILDA 4-6’DAN FAZLA AMELİYATHANEYE ALINIYOR BOYUN VE TORAKS BT BİOPSİ TEKRARI TRAKEOSTOMİ MALİGN TRANSFORMASYON ADJUVAN TEDAVİ (IFN,İSOTRETİONİN, DİSTEROİDLER, RİBAVİRİN,CİDOFOVİR, ASİKLOVİR,AŞILAR, İNDOL-3-KARBİNOL, MTX,5FU,HORMONLAR, PODOFİLİN) AKCİĞER PARANKİM TUTULUMU BT EŞLİĞİNDE BİOPSİ MTX VEYA 5FU İLE ANTİNEOPLASTİK TEDAVİ LOBEKTOMİ İZOLE TUTULUM

23. Kaynaklar • Alper,Myers,Eibling.Kulak,Burun Boğazda Semptomdan Tanıya Tanıdan Tedaviye Algoritmik Yaklaşım(Editör:Prof.Dr.Can Özşahinoğlu).Nobel Matbaacılık bölüm:96,sy:248,2004. • Ballenger Otorinolarengoloji Baş ve Boyun Cerrahisi(Editör:Doç.Dr.Doğan Şenocak).Nobel Tıp Kitabevi 15.baskı,bölüm:6,sy:1206,2000. • KBB Postası cilt:9,sayı:1,sy:45,Mart 1999.

24. TEŞEKKÜRLER