พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

1. โรคไม่ติดต่อ จาก UN คลินิก NCD คุณภาพ พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

2. Chronic diseases share common risk factors and conditions Non- modifiable Risk factors Intermediate conditions: -High BP -Elevated blood lipids -Overweight/obesity -Pre-diabetes Disease endpoints: -Cardiovascular diseases -Diabetes -Chronic respiratory diseases -Several cancers Behavioral risk factors Cultural and environmental conditions

3. ประชากรมีความตระหนัก จัดการลดเสี่ยง ลดโรค ลดเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครอง ได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ เพิ่มคุณภาพชีวิต เพิ่มคุณภาพชีวิต การป้องกัน 3 ระดับ ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ ประชากรทั้งหมด ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ มีสภาวะแทรกซ้อน พิการ เป็นโรค มีอาการ ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง การจัดการรายกลุ่ม การจัดการรายบุคคล ลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน • การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง • คลินิก NCD คุณภาพ • ผู้จัดการประสานระบบป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(system manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ

4. Characters of Chronic conditions in chronic Disease People with chronic conditions (risks , illnesses and disabilities) Mix of acute and long-term care needs Require multiple providers , organizations ,and systems of care

5. “Usual Care” Model: Community: Health System: No links w/community agencies or resources Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient- initiated follow up Patient information limited to what is in chart; no population-based data available No care protocols; specialist input via traditional referrals only Rushed, unpre- pared, reactive Practice Team Frustrating, problem-centered interactions Uninformed, passive patients Sub-optimal functional and clinical outcomes

6. ปรับกรอบแนวคิด สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3 ,1999 p. 509

7. ปรับกรอบแนวคิด สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3 ,1999 p. 509

8. การจัดการโรคเรื้อรัง(Chronic Condition) • เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ใน สถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอกสถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref :Pubmed : 1997

9. การจัดการโรคเรื้อรัง(Chronic Condition) • ต้องการแผนการรักษาระยะยาว (Planned care)  และมีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพระหว่างหน่วยบริการสุขภาพต่างพื้นที่   • เป้าหมายการรักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality rate ให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัว • บทบาทของผู้ป่วย มิใช่เพียงผู้รับการรักษา แต่เป็นส่วนหนึ่งของทีมรักษา จึงต้องการทักษะการดูแลตนเองที่บ้าน ( Self care skills ) และการสนับสนุนจากครอบครัวและชุมชน

10. How would I recognize a productive interaction? Prepared Practice Team Informed, Activated Patient Productive Interactions Improved Functional and Clinical Outcomes

11. Key areas for change • Delivery system design • Decision support • Clinical information system • Self-management support

12. System Changes • Proactive systematic care • Appropriately trained health professionals • Readily accessible accurate information and support • Person-centred health care • Increased community awareness

13. Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM

16. The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)

17. 2002

18. กรอบแนวคิดในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : WHO,2002 • เพิ่มความเข้มแข็งภาคีเครือข่าย • สนับสนุนการปฏิบัติตามกฎหมาย • บูรณาการนโยบาย • ประสาน สื่อสาร ทั้งภายในและระหว่างองค์กร • สนับสนุนงบประมาณ • พัฒนาและจัดสรรทรัพยากรบุคคล

19. คลินิก NCD คุณภาพ เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ศูนย์ในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและดำเนินการทางคลินิกให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุมและดูแลจัดการโรคเรื้อรัง

21. ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยงร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants ) • กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตามค่าเป้าหมาย (controllable) • ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) • ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) • ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรังที่มารับบริการ ในช่วงอายุ 30 - 70 ปี (premature death rate) คลินิก NCD • Confirmed Dx • Pre DM, Pre HT • ผู้ป่วยรายใหม่ • ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน • ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค -เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ

22. แนวทางการพัฒนา • การปรับวิสัยทัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดำเนินการให้เกิดการบูรณาการการบริการ เพื่อให้เอื้อต่อการป้องกันและจัดการโรคได้ดีขึ้น • พัฒนาคลินิก NCD ให้มีคุณภาพโดยประยุกต์การจัดการโรคเรื้อรัง (Integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (patient centered) • 4c : - comprehensive care โดยบูรณาการการป้องกันในการจัดการโรคเรื้อรัง - coordination of care - continuity of care - community/family participation 4) เพิ่มคุณภาพในกระบวนการจัดการ (management quality) และคุณภาพการดูแลรักษา (clinical quality)

24. Patient Centered Communication Functions

25. คลินิกNCD คุณภาพ Chronic Care Model 1) มีทิศทางและนโยบาย 2) มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3) จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4) มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5) มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6) มีระบบสารสนเทศ The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)

26. องค์ประกอบหลัก

27. 1.มีทิศทางและนโยบาย

28. Kaiser’s Triangle

30. ค่าใช้จ่าย บริการโดยบุคลากรสาธารณสุข ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์

31. บริการโดยบุคลากรสาธารณสุขบริการโดยบุคลากรสาธารณสุข ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ บุคลากร สธ. หุ้นส่วน อำนวย สนับสนุน การดูแลตนเอง ครอบครัว เพื่อน เครือข่ายดูแลตนเอง การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์

32. 2. การปรับระบบและกระบวนการบริการ

33. 21% UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c Deaths related to diabetes * Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * 37% HbA1c 1% 14% Heart attack * Amputation or fatal peripheral blood vessel disease * 43% * p<0.0001 ** p=0.035 Stroke ** 12% Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412

34. (Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)

38. 3. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน

39. ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

40. 4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

41. 5. มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ

42. 6.มีระบบสารสนเทศ

43. เกณฑ์ผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วยเกณฑ์ผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วย ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแลทั้งโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ในการลดเสี่ยง ลดโอกาสเสี่ยง ลดโรคและภาวะแทรกซ้อน เช่น • ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด • การลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย • การคัดกรองการสูบบุหรี่ • การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา • ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดีตามเป้าหมาย • การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน • คุณภาพการดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน และ/หรือมีปัญหาการควบคุมไม่ได้ดี ตามเป้าหมายอย่างต่อเนื่องติดกัน สุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ไตเสื่อม เป็นต้น • ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) • ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง • ผู้ป่วย DM,HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อ • ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง

44. สวัสดี