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Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto

Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto. ALGORITMO TRATTAMENTO. ALGORITMO TRATTAMENTO. ENTITA’ DEL PROBLEMA. TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune. DISFUNZIONE D’ORGANO. SISTEMA NERVOSO CENTRALE Disturbi dello stato di coscienza

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Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto

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Presentation Transcript

  1. Linee Guida Surviving Sepsis Campaign: protocolli per la terapia di supporto

  2. ALGORITMO TRATTAMENTO

  3. ALGORITMO TRATTAMENTO

  4. ENTITA’ DEL PROBLEMA

  5. TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

  6. DISFUNZIONE D’ORGANO SISTEMA NERVOSO CENTRALE Disturbi dello stato di coscienza SISTEMA RESPIRATORIO PaO2 /FiO2  250 mmHg (200 mmHg se solo polmone) SISTEMA CARDIOVASCOLARE Pressione arteriosa sistolica  90 mmHg o una pressione arteriosa media  70 mmHg per almeno 1 ora o un decremento della PAS < 40 mmHg negli adulti o < 2DS per valori normali età (nonostante un adeguato trattamento di idratazione o uno stato volemico adeguato) EMATOLOGICO Conta piastrinica < 80.000/mm3 ; INR > 1,5 o aPTT > 60 s FUNZIONE EPATICA-INTESTINALE Bilirubina >4.0 mg/dl; ileo SISTEMA RENALE Diuresi oraria  0.5 ml/kg/h per due ore; aumento della creatinina plasmatica > 0,5 mg/dl METABOLISMO Acidosi metabolica non altrimenti spiegata BE < -5: lattacidemia >1.5 mM (12 mg/dl)

  7. CASO CLINICO # 1 STORIA • Paziente maschio, anni 54 • Ipertensione arteriosa in trattamento discontinuo (PA solita 160/90), sindrome influenzale in risoluzione. • Circa 20 giorni prima, incidente stradale con lieve trauma cranio-facciale con profonda ferita da taglio al volto/collo che viene ispezionata in SO, frattura composta clavicola destra. Viene ricoverato e dimesso dopo 48 h con trattamento antibiotico (Amoxicillina/Clavulanato) • Si reca in PS per malessere da 12 ore e breve episodio lipotimico. TRIAGE PS • Paziente vigile, GCS 15/15, FC 105 bpm, PA 100/55, FR 26, SpO2 92% AA, Febbre 38,1°C • Lamenta dolore al dorso in regione sottoscapolare sinistra che si esacerba con gli atti respiratori (ora va meglio perché ha assunto un FANS)e tosse stizzosa. • Viene eseguito un ECG (negativo) e gli viene assegnato un codice giallo in barella.

  8. CASO CLINICO # 1 AMBULATORIO PS • EOP: MV assente alla base di sinistra. Viene posizionata VM O2 4 lt/min • dopo 1 L NaCl 0,9% (1 H) PA 110/60. • Esegue: • Nuovo ECG : alterazione aspecifiche della fase terminale. • Esami bioumorali urgenti + EGA (con O2) • Rx Torace in AP. GB : 15.200 Hb : 10.9 PLT: 120.000 PT : 78% aPTT: 1.05 D-Dimero: 1200 Urea: 57 Crea: 2,0 GOT : 44 GPT : 38 Na : 144 K : 4.0 pH : 7.33 PaO2: 79.1 PaCO2: 31.7 HCO3: 20.4 SaO2: 95%

  9. CASO CLINICO # 1 Il paziente (dopo 3h) viene ricoverato presso un reparto di Medicina interna per indisponibilità posti letto in Pneumologia con diagnosi di POLMONITE SINISTRA CON VERSAMENTO PLEURICO CONSENSUALE.

  10. CASO CLINICO # 1 Dopo 5 ore dal ricovero chiamato rianimatore urgenza per crisi lipotimica: Sopore, Dispnea/Tachipnea e SpO2 85% O2 4L/min, FC 141, PA 80/40 (refrattaria a fluidi), Anuria, Hb 8,9, PaO2 52, PCO2 46, pH 7,21, BE -9 Ricovero in ICU: shock settico su polmonite ANEURISMA DISSECATO AORTA TORACICA CON SUCCESSIVA ROTTURA

  11. SEPSI: Dammi un Biomarker…………….. • citokine antiinfiammatorie • IL-10 • proteine di fase acuta • C-RP • PCT • neopterina citochine proinfiammatorie TNF IL-1 IL1-rA IL-6 IL-8 (chemokina)

  12. SEPSI: C-RP e PCT

  13. PCT may be useful for diagnosis of bacterial infection Healthy individuals (usually < 0.05 ng/ml with senstive test ) Acute systemic infection/inflammation Muller Crit Care Med (2000)

  14. Sepsi post operatorie dopo chirurgia colon-retto CRP PCT p < 0,05: post OP 7 – 10 giorni p < 0,001: post OP 1-10 giorni Reith HB et al.: Dig Surg 1998; 15: 260-265

  15. Diagnosi differenziale SEPSI: algoritmo decisionale Annane, Lancet 2005

  16. TRATTIAMO COSA ? alla ricerca di un linguaggio comune

  17. QUALI STRUMENTI ? STRUTTURA METODI: sistema GRADE • I. Management of Severe Sepsis • Resuscitazione iniziale • Diagnosi • Terapia antibiotica • Controllo sorgente infezione • Terapia fluidica • Vasopressori • Terapia Inotropica • Steroidi • Proteina C attivata (Xigris) • Emoderivati • II. Supportive Therapy of Sepsis • Ventilazione meccanica • Sedazione, analgesia, blocco neuromuscolare • Controllo glicemia • Sostiutiva renale • Terapia bicarbonato • Profilassi trombosi venosa • Profilassi ulcera da stress • SDD • Limitazioni cure • III. Pediatric Consideration in severe sepsis QUALITA’ EVIDENZA 50 Raccomandazioni (1 A-C) 19 Suggerimenti (2 B-D) RACCOMANDAZIONE forte : 1 debole/suggerimento: 2

  18. QUALI STRUMENTI QUALI STRUMENTI ?

  19. Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

  20. ABC di Fisiopatologia della sepsi: SOMMARIO RISPOSTA OSPITE Mediatore infiammazione Alterazione bilancia emostatica SEGNALE TRIGGER (micro-organismi, tossine) ALTERAZIONI MICRO_CIRCOLATORIE Attivazione coagulazione: microtrombosi Disfunzione endoteliale Disfunzione mitocondriale ALTERAZIONI MACRO-CIRCOLATORIE Vasodilatazione Ipotensione IPOSSIA CELLULARE Disossia, citopatica Ipoperfusione tissutale e disossia DISFUNZIONE ORGANO DISFUNZIONE ORGANO MULTIPLO MORTE MANAGEMENT BUNDLE RESUSCITATION BUNDLE

  21. www.en.dgai-abx.de

  22. RESUSCITAZIONE INIZIALE 2008 TEMPO INTERVENTO

  23. RESUSCITAZIONE INIZIALE PRECOCE OBIETTIVI STANDARD ALGORITMO TRATTAMENTO 1 1 1. OSSIGENAZIONE 2. VOLEMIA 3. PERFUSIONE 4. METABOLISMO 500 ml/30 min 2 2 3 NORADRENALINE ADRENALINE DOPAMINE NTG 3 4 DOBUTAMINE

  24. RESUSCITAZIONE INIZIALE Uguale quantità FLUIDI totali, diversa distribuzione temporale Maggiore numero di pazienti che ricevono RBC, particolarmente 0-6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VASOPRESSORI Maggior numero di pazienti che ricevono INOTROPI nelle prime 6 ore Minor numero di pazienti che ricevono VENTILAZIONE MECCANICA

  25. RESUSCITAZIONE INIZIALE TUTTI I PAZIENTI 80 Precoce Standard 70 60 50 40 30 20 10 0 28-g mortalità 60-g mortalità intraospedaliera mortalità

  26. RESUSCITAZIONE INIZIALE 2008 Riduzione Livello Evidenza: B -> C Suggerito e non raccomandato

  27. RESUSCITAZIONE PRECOCE:COMPLIANCE……?

  28. RESUSCITAZIONE PRECOCE:ABBI DUBBI……… ? 1) i Pazienti studiati da RIVERS NON sono rappresentativi di tutti i pazienti settici 2) Gli obiettivi emodinamici indicati da RIVERS NON sono applicabili in tutti i pazienti settici - dubbi su uso di PVC e del suo valore soglia come indicatori di precarico - dubbi su uso di SvcO2 e del suo valore soglia come indicatore di efficienza metabolica

  29. SOMMARIO • TEMPO: il tempo è una variabile fondamentale per lo sviluppo della cascata di processi che legano la RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA alla DISFUNZIONE D’ORGANO • ‘GOLDEN HOURS’: • la terapia di supporto d’organo, gli esami colturali e la terapia antibiotica devono essere eseguiti IMMEDIATAMENTE in un paziente con sepsi, sepsi grave e shock settico. • per l’INIZIO di tale terapia NON si deve attendere il ricovero in TERAPIA INTENSIVA • ‘PRECOCE PER OBIETTIVI’: • la terapia di supporto d’organo deve essere ADEGUATA in termini di OBIETTIVI e in termini di METODI. • Alcuni dei monitoraggi necessari per la verifica degli obiettivi e alcuni dei presidi terapeutici DEVONO essere utilizzati in REPARTI ORDINARI(MONITORAGGIO E TERAPIA DI 1° LIVELLO) • MONITORAGGIO:parametri vitali (RR, HR, MAP, diuresi) + emogasanalisi arteriosa + Hb/Hct + pressione venosa centrale (opzionale) • TERAPIA:O2 terapia + fluidi + emoderivati + vasopressori (dopamina) • -Alcuni monitoraggi e presidi terapeutici RICHIEDONO il ricovero in TERAPIA INTENSIVA(MONITORAGGIO E TERAPIA DI 2° LIVELLO)

  30. E il controllo della sorgente dell’infezione ?

  31. controllo sorgente infezione Q1. QUANT’ E’ IMPORTANTE ? in epoca pre-antibiotica (circa 65 anni fa….) era quasi l’unica terapia praticata per il trattamento delle infezioni……………… EBM: - ASSENZA di studi clinici di livello I o livello II sull’effetto del controllo della sorgente. - A disposizione solo studi, retrospettivi con controlli storici, case series e comunque a bassa numerosità di pazienti - Non tutti gli studi concordano sull’EFFICACIA di un controllo OPERATIVO (i.e. pancreatite infetta) - Gran parte degli studi che comparano differenti metodiche di IDENTIFICAZIONE e TRATTAMENTO della sorgente infettiva NON hanno dimostrato DIFFERENZE cliniche significative

  32. Q1. QUANT’E IMPORTANTE ? 1a: La diagnosi anatomica di un’ infezione che può essere controllata (e.g. fascite necrotizzante, peritonite, colangite, infarto intestinale) DEVE essere fatta al più presto (1C) e comunque entro 6 ore (1D) 1b: Tutti i pazienti con sepsi severa DEVONO essere valutati per la presenza di una fonte che può essere controllata (e.g. ascesso, debridement, rimozione presidi) (1C) 2: Nel caso di infezione del tessuto necrotico peripancreatico è CONSIGLIATO ritardare l’intervento chirurgico (2 B) 3: Se è richiesto un controllo della sorgente, l’intervento più efficace con il minor insulto fisiologico DEVE essere preferito (percutaneo vs chirurgia) (1D) 4: Un catetere intravascolare possibile fonte di infezione DEVE essere prontamente rimosso (1 C)

  33. Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? • When sepsis is recognized clinically, but no source is identified, the 5 most frequent infection sources: • Lung • Abdomen • Urine • Wounds • Catheters Campionare (e drenare…) tutti i FLUIDI sospetti e campionabili

  34. Q2. PROBLEMI di DIAGNOSI ? INFEZIONI ADDOMINALI 1 Eco vs TC 2 Laparatomia esplorativa 3 Infarto Intesti.

  35. Q3. COSA SI PUO’/DEVE FARE SUBITO (6 ORE) ? INFARTO INTESTINALE CATETERI INTRAVASCOLARI INFEZIONE TESSUTI MOLLI

  36. RESUSCITATION BUNDLE MANAGEMENT BUNDLE Sepsis MNG Bundle Annane. Lancet 2005

  37. Punti chiave fase 3 (implementazione ed educazione): 1. Creazione ed utilizzo BUNDLES

  38. 2004 H. STEROIDI Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock.Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871 DESIGN AND SETTING: Placebo-controlled, randomized, double-blind, parallel-group trial performed in 19 intensive care units INTERVENTION: Patients were randomly assigned to receive either hydrocortisone (50-mg intravenous bolus every 6 hours) and fludrocortisone (50- micro g tablet once daily) (n = 151) or matching placebos (n = 149) for 7 days. RESULTS: There were 229 nonresponders to the corticotropin test (placebo, 115; corticosteroids, 114) and 70 responders to the corticotropin test (placebo, 34; corticosteroids, 36). In nonresponders, there were 73 deaths (63%) in the placebo group and 60 deaths (53%) in the corticosteroid group. There was no significant difference between groups in responders. CONCLUSION: In our trial, a 7-day treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone significantly reduced the risk of death in patients with septic shock and relative adrenal insufficiency without increasing adverse events.

  39. 2004 H. STEROIDI

  40. STUDIO CORTCUS • 500 pazienti con shock settico entro 72 ore • Idrocortisone 50 mg x 4 per 5 giorni; poi tapering entro giorno 11

  41. SHOCK REVERSAL P=0,06 P<0,01

  42. 2008 MODIFICA DELL’INDICAZIONE

  43. 2004 M. CONTROLLO GLICEMIA

  44. Sepsi grave: protocolli di trattamento M. CONTROLLO GLICEMIA

  45. C. CONTROLLO GLICEMIA 2008

  46. Applica la resuscitazione precoce per obiettivi. Non ritardare in attesa del ricovero in terapia intensiva! Ottieni delle emocolture e altri campioni microbiologici prima della terapia antibiotica. Non ritardare la terapia antibiotica per eseguire i colturali. Somministra la terapia antibiotica il prima possibile e comunque entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi severa. Ricerca/escludi eventuali focolai infettivi suscettibili di un controllo della sorgente il prima possibile ed entro 6 ore dal riconoscimento. Utilizza l’intervento meno invasivo e rimuovi subito i cateteri infetti. Raggiungi inizialmente una PVC di almeno 8 mmHg (12 nel paziente ventilato). Utilizza cristalloidi o colloidi. Utilizza il test da carico fluidico. Inizia con almeno 1000 ml di cristalloidi o 300-500 ml di colloidi in 30 minuti. Mantieni una pressione media ≥ 65 mmHg. Utilizza inizialmente noradrenalina o dopamina. RACCOMANDAZIONI FORTI (6H)

  47. Non utilizzare gli steroidi ad alte dosi per il trattamento della sepsi o in assenza di shock. Non utilizzare la proteina C attivata in pazienti a basso rischio di morte (un solo danno d’organo). Trasfondi EC quando Hb < 7 g/dL, e per mantenere Hb tra 7 e 9 g/dL. Non utilizzare l’eritropoietina. Non utilizzare l’antitrombina per il trattamento della sepsi severa Utilizza un vol. corrente di 6 ml/Kg e mantieni una PIP<30. Utilizza una strategia fluidica conservativa se possibile. Utilizza una scala di sedazione. Rivaluta quotidianamente lo stato neurologico. Non utilizzare miorilassanti. Non utilizzare il bicarbonato per trattare l’acidosi lattica da ipoperfusione. Non usare la dopamina a basse dosi per la protezione renale Somministra la profilassi per la TVP e l’ulcera da stress. RACCOMANDAZIONI FORTI(24 H)

  48. Ottieni una ScvO2 > 70% con fluidi, trasfusione di EC o dobutamina nelle prime 6 ore. Somministra una terapia antibiotica combinata se Pseudomonas o paziente neutropenico; descalation dopo 3-5 giorni. Utilizza l’adrenalina come prima alternativa nello shock refrattario. Considera l’idrocortisone a basse dosi quando l’ipotensione rimane scarsamente responsiva a fluidi e vasopressori. Non utilizzare il test con ACTH. Considera la proteina C attivata nei pazienti con sepsi grave ad alto rischio di morte in assenza di controindicazioni. Non trasfondere PFC per correggere gli esami di laboratorio. Cerca di mantenere la glicemia < 150 mg/dL utilizzando un protocollo per l’aggiustamento della terapia insulinica. SUGGERIMENTI

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